Эволюция здоровья или реформа в сфере здравоохранения: зарубежный опыт

Реформы в сфере здравоохранения — одно из наиболее важных и социально значимых направлений государственной политики, требующее взвешенного подхода со стороны правительства, поскольку любые изменения в этой области не только отразятся на благосостоянии населения, но и будут оказывать непосредственное влияние на их жизнь и здоровье. Пройдя долгий путь с момента получения независимости, Украина достигла того уровня зрелости, когда проблемы национальной системы здравоохранения необходимо решать на системном уровне, а это вряд ли возможно без создания продуманной стратегии дальнейшего развития. В данной публикации на примере стран постсоциалистического лагеря (Польша, Болгария, Румыния и Латвия), которым в наследство досталось схожее устройство системы здравоохранения, будут рассмотрены возможные стратегии реформирования этой сфере, а также варианты их воплощения в жизнь. В следующих публикациях мы более подробно остановимся на изменениях в сфере здравоохранения, предпринятых некоторыми нашими ближайшими соседями (Россия и Молдова).

Вечный вопрос: где взять деньги?

Выделяют 2 основные модели организации финансирования системы здравоохранения и обеспечения обязательного медицинского страхования: модель Бисмарка и модель Бевериджа. Они различаются источниками финансирования. Так, использование Бисмарковской модели предполагает, что финансирование системы здравоохранения осуществляется фондом, который наполняется за счет взносов граждан, отчисляемых как процент от заработной платы. В случае модели Бевериджа здравоохранение финансируется из государственного бюджета за счет выплачиваемых населением налогов. Оба подхода, как и их смешанные формы, широко применяются в Европе. К примеру, Бисмарковская модель практикуется в Германии, Франции и Нидерландах, а модель Бевериджа — в Великобритании, Дании и Норвегии.

Большинству восточноевропейских стран в наследство досталась модель финансирования здравоохранения по Бевериджу. Восточноевропейские страны бывшего социалистического лагеря в начале 1990-х приступили к интеграции и модернизации своих экономик. Однако несмотря на безусловную важность системы здравоохранения, руки до нее у большинства правительств постсоциалистических стран дошли только спустя почти 10 лет. Таким образом, финансирование здравоохранения ложилось тяжким гнетом на бюджет этих государств.

Польша: делай как я, делай лучше меня

В начале 1990-х годов правительство Польши уделяло больше внимания внедрению экономических преобразований и в значительно меньшей степени — здравоохранению, в отличие от некоторых других стран постсоциалистического лагеря. Так, Чехия и Венгрия еще в 1992 и 1993 г. соответственно создали национальные системы медицинского страхования.

Польша достаточно долго довольствовалась тем устройством системы здравоохранения, которое существовало в стране в 1989 г. Характерной особенностью системы здравоохранения этой страны того времени было финансирование за счет государственного бюджета при наличии отчислений граждан на здравоохранение, однако средства, выделяемые государством, и налоги, собранные у населения, не были каким-либо образом связаны.

В 1994 г. объем государственных расходов на здравоохранение составлял 6,7% ВВП (Chawla et al., 1998). Наблюдался дефицит финансирования отрасли, вследствие чего значительно возросли расходы домохозяйств на здравоохранение (в том числе и неформальные), которые в 1993 г. достигли 38% общих расходов на здравоохранение Польши (Chawla et al., 1997). Особенностью польской системы здравоохранения в начале 1990 г. была большая доля специализированных врачей (76,5% в 1992 г.). Для сравнения этот показатель для стран — членов Организации экономического сотрудничества и развития (Organisation for Economic Co-operation and Development — OECD) в 1996 г. составлял менее 50%. Кроме того, 30% врачей хотя бы частично занимались частной практикой.

Здравоохранение: перезагрузка 1

Необходимость реформирования системы здравоохранения стала неотложной в 1997 г., тогда после 5 лет политических дебатов и был принят «General health insurance act», который с 1 января 1999 г. изменил модель финансирования здравоохранения путем создания специальных фондов, в которые должны поступать взносы от граждан Польши. Предполагалось, что отчисление взносов теперь не будет проводиться автоматически, а их размер составит 7,5% заработной платы и будет выплачиваться через работодателей.

На первом этапе после реформирования была создана система из медицинских страховых организаций (Health Insurance Organisation System — HIO), которых насчитывалось 17. HIO представляли собой автономные некоммерческие организации, имеющие статус юридического лица, созданные для обеспечения застрахованных граждан с целью получения последними услуг по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья. Каждая HIO финансировалась за счет взносов лиц, прикрепленных к ней. HIO управляла вверенными ей средствами, заключая договора с провайдерами медицинских услуг. При этом медицинские услуги могли предоставляться как медицинскими учреждениями государственной собственности, так и частными. Организации работали под контролем Управления медицинского страхования Польши, а ее глава представлял права всех застрахованных лиц. Следует отметить, что такое устройство системы здравоохранения во многом было создано по примеру Германии, а в ходе разработки самой стратегии широко привлекались немецкие специалисты.

Что же касается обеспечения доступа населения Польши к лекарственным средствам, то в 1997 г. правительством и в этой сфере были инициированы некоторые изменения. Ранее с 27 сентября 1991 г. в Польше с целью обеспечения равного доступа пациентов к лекарственным средствам был введен механизм возмещения средств, который получил название «зеленый рецепт». Согласно данному механизму незащищенные категории пациентов, которым были необходимы лекарственные средства для спасения жизни или сохранения здоровья, могли получить от врача «зеленый рецепт», позволяющий приобрести необходимые препараты по цене 1,5 злотых вне зависимости от их рыночной стоимости. Ценовую разницу выплачивало государство. При этом выдача «зеленого рецепта» осуществлялась на усмотрение врача, что часто приводило к злоупотреблениям. В связи с этим, а также в рамках внедрения обязательного медицинского страхования в 1997 г. были введены некоторые ограничения, в частности, был создан список препаратов, которые можно выписывать посредством «зеленых рецептов». Эти препараты были распределены в 2 списка: основной и дополнительный. В основном списке находись препараты, за которые пациент платит фиксированную ставку в размере 1,5 злотых. В 1997 г. в этом списке насчитывалось 666 препаратов. Лекарственные средства из дополнительного списка оплачивались в размере 30% (284 препарата) и 50% их стоимости (589 препаратов).

В дальнейшем «зеленые рецепты» были отменены, список лекарственных средств, применяющихся при хронических заболеваниях и подлежащих возмещению, был расширен. Затем регулярно предпринимались меры, направленные на сокращение расходов на реимбурсацию, в частности, пересматривались списки реимбурсируемых препаратов. Например, из списков исключались те лекарственные средства, о более низкой цене на которые не удавалось достичь договоренности с производителями.

Однако и система, созданная на основе HIO, также оказалась неидеальной. Отмечался неодинаковый доступ жителей различных регионов Польши к медицинским услугам. Так, в отдельных регионах была зафиксирована значительная разница в стоимости одних и тех же услуг, а страховыми договорами, заключенными с разными HIO, покрывался неодинаковый перечень медицинских услуг. Эти и другие недостатки системы обусловили принятие решения о пересмотре формы организации обеспечения медицинским страхованием граждан Польши.

Здравоохранение: перезагрузка 2

1 апреля 2003 г. вступил в силу закон об Общем медицинском страховании посредством Национального фонда здравоохранения (National Health Fund — NHF). Согласно данному закону HIO прекратили свое существование и были заменены единым NHF, состоявшим из главного офиса и филиалов, которые заменили HIO в соответствующих административных округах. Таким образом, функции HIO по заключению договоров и оплате медицинских услуг в рамках страхового покрытия граждан Польши перешли к NHF.

На следующем этапе NHF с целью сделать процессы обеспечения населения услугами системы здравоохранения более прозрачными разработал основные принципы, регулирующие заключение договора о предоставлении медицинских услуг и цены на них, которые должны быть едиными для всех поставщиков. Данная мера была предпринята для того, чтобы унифицировать медицинское обслуживание и его стоимость для населения в разных регионах страны и тем самым обеспечить равный доступ к нему.

Однако и создание централизованной системы медицинского страхования при участии NHF было подвергнуто критике со стороны оппозиционных политических сил Польши, а в январе 2004 г. было принято решение о том, что закон о создании NHF не соответствует польской конституции.

В результате работы комиссии по здравоохранению при Сейме Польши законодательный орган 30 июля 2004 г. принял закон об обеспечении здоровья граждан путем создания системы государственного медицинского страхования. Закон определяет, что финансироваться система здравоохранения будет за счет индивидуальных взносов в общественные фонды, которые в сотрудничестве с государственными органами будут обеспечивать предоставление медицинских услуг гражданам страны. Закон об NHF подвергся доработке, в частности, были расширены роль МЗ Польши, уровень вовлеченности потребителей и провайдеров медицинских услуг, а размер отчислений был установлен в размере 8% заработной платы. Позднее этот показатель был увеличен до 9%.

В декабре 2003 г. опубликован новый список реимбурсируемых препаратов. А в марте 2004 г. вступило в действие положение о замене оригинальных препаратов их генерическими версиями.

В следующие несколько лет польский фармацевтический рынок ожидал целый ряд регуляторных потрясений, апофеозом которых стало принятие «Reimbursement Act». Так, были ограничены посещения врачей медицинскими представителями, размер оптово-отпускных и розничных надбавок стал фиксированным, как и объем средств, выделяемых на возмещение стоимости лекарственных средств. Более подробно о ситуа­ции на современном фармацевтическом рынке и в сфере здравоохранения Польши можно ознакомиться в наших более ранних публикациях (см. «Еженедельник АПТЕКА», № 5 (826) от 06.02.2012 г., № 7 (828) от 20.02.2012 г.).

Неизбежно возникает вопрос, почему же система региональных фондов, подобных польским HIO, уже более 100 лет успешно работающая в Германии, не прижилась в Польше? Нам остается только предполагать: возможно, полякам не удалось в полной мере перенять опыт своих западных соседей, а, возможно, то, что подходило для федеративной Германии, просто не подошло для унитарной Польши…

Румыния: тише едешь, дальше будешь

До 1997 г. основным источником финансирования для системы здравоохранения Румынии был государственный бюджет. В 1992 г. правительство открыло программу, позволяющую проводить частичную реимбурсацию стоимости рецептурных лекарственных средств, предназначенных для применения в амбулаторных условиях. Этот шаг сопровождался созданием специального фонда здравоохранения, финансировавшегося в основном за счет 2% налога на заработную плату, а также налогов на продажу и рекламирование табачных изделий и алкогольных напитков.

В 1997 г. был принят Закон о медицинском страховании (Health Insurance Law), который превратил систему здравоохранения Румынии из финансировавшейся государством и созданной согласно модели Семашко (восточноевропейский аналог модели Бевериджа) в систему медицинского страхования.

Медицинское страхование стало обязательным, а взносы для его обеспечения отчислялись с зарплат работающего населения. Выплата взносов началась в 1998 г. Работодатели и сотрудники выплачивали по 5% заработной платы, в 1999 г. взнос был увеличен до 7%. Пенсионеры выплачивали по 7% пенсии. С 1998 г. взносы населения стали основным источником финансирования системы здравоохранения. Так, государственный бюджет покрывал около 1/3 расходов на здравоохранение, а 2/3 — фонды медицинского страхования.

Министерство финансов и министерство здравоохранения в переходный период (1998 г.) выполняли функции страхового органа. Центральный фонд медицинского страхования и его филиалы были созданы 1 января 1999 г. и приступили к выполнению своих функций в апреле того же года. В структуре Центрального фонда медицинского страхования насчитывалось 42 региональных фонда (District health insurance funds — DHIFs), которые заключали договора с локальными провайдерами медицинских услуг и оплачивали их работу. Кроме того, было еще 2 дополнительных фонда, обслуживающих сотрудников министерства транспорта и органы, отвечающие за национальную безопасность (министерства внутренних дел, обороны, юстиции, спецслужбы).

Средства фонда распределялись в законодательно установленном соотношении: 25% — регио­нальным фондам, 20% — в 1998 г. должны быть зарезервированы (в последующие годы — 5%), до 5% — административные расходы.

Закон о медицинском страховании предусматривал также реимбурсацию стоимости лекарственных средств. Ежегодно министерство здравоохранения и центральный фонд медицинского страхования должны составлять Положительный перечень реимбурсируемых препаратов. В этом списке содержались рецептурные лекарственные средства, стоимость которых подлежит возмещению. Список основывался на рекомендациях коллегии врачей и коллегии фармацевтов и должен был учитывать условия контракта, предусмотренного законом о медицинском страховании. Последний не содержал четких критериев, согласно которым препарат относили к реимбурсируемым. Если врач указывал в рецепте международное непатентованное наименование (МНН), фармацевт должен был предоставить наименее дорогостоящий препарат. Кроме того, фармацевты обязаны информировать пациента о возможности замены препарата.

Список реимбурсируемых препаратов состоял из 2 частей: первая содержала 242 МНН для лечения 26 заболеваний (рак, туберкулез, сахарный диабет и др.), стоимость которых компенсировалась в размере 100%, вторая содержала 259 МНН, стоимость которых возмещалась на уровне 70%. Пациенты доплачивали разницу при 70% возмещении, а также если продукт был дороже реимбурсируемой стоимости.

С 1 января 2000 г. министерство здравоохранения получило право устанавливать цены на препараты румынского и зарубежного производства. Перед выведением импортной продукции на рынок было необходимо согласовать ее стоимость с МЗ Румынии. Для определения цены МЗ Румынии использовало данные о цене, по которой импортер приобрел препараты, стоимость этих препаратов в других странах (в стране происхождения, Болгарии, Венгрии и Греции). При этом цена препарата определялась на уровне наиболее низкой из вышеперечисленных.

До 1 января 2000 г. министерство финансов рассчитывало стоимость лекарственных средств румынского производства по схеме: расходы на про­изводство · 1,1=максимальная цена препарата. Таким образом, закладывалась 10% прибыль до вычета налогов. Стоимость препарата пересчитывается, если темп инфляции превышает 5%. Формула не учитывает расходов на исследования и новые разработки, затраты на маркетинг и т.д.

С 1 января 2000 г. функцию расчета максимальной стоимости препаратов румынского производства взяло на себя министерство здравоохранения.

На сегодня цены на рецептурные препараты контролируются посредством их регистрации, а для безрецептурных предусмотрено декларирование цены. Несколько изменились правила формирования цены для импортных препаратов — зарегистрированная цена должна быть меньше или равна минимальной цене производителя в референтных странах (Чехия, Болгария, Венгрия, Польша, Словакия, Бельгия, Австрия, Италия, Литва, Испания, Греция, Германия). Перерегистрация цен проводится ежегодно.

Перечень реимбурсируемых препаратов теперь состоит из 3 частей: А, В, С. Группы с определенной реимбурсированой ценой сформированы на основе МНН. Существует 3 уровня возмещения стоимости препаратов: 100; 90 и 50%.

Размер оптово-отпускной и розничной наценок на препараты, не подлежащие реимбурсации, определяется игроками рынка самостоятельно. Розничные цены на реимбурсируемые препараты определяются государством в зависимости от того, к какой группе относится препарат.

Экономический кризис сильно повлиял на экономику Румынии, вследствие чего ее правительство было вынуждено внедрить ряд мер, направленных на экономию средств, в том числе увеличило срок возмещения стоимости препаратов аптечным учреждениям, снизило цены и наценки на некоторые реимбурсируемые препараты, инициировало замену оригинаторов генериками в списках реимбурсируемых препаратов.

Болгария: нешуточные страсти

Болгария — постсоциалистическая страна, которая прошла сложный путь реформирования, в том числе и в сфере здравоохранения. В стране уже более 10 лет функционирует государственная система медицинского страхования, созданная в рамках выполнения Национальной стратегии в сфере здравоохранения, принятой в 1998 г. Так, был создан Национальный фонд медицинского страхования (National Health Insurance Fund — NHIF) и 28 региональных фондов медицинского страхования. С этого момента финансирование государственной системы здравоохранения было разделено между NHIF и государственным бюджетом. Каждый гражданин Болгарии обязан выплачивать взносы в размере 6% (в 2009 г. увеличены до 8%) заработной платы для поддержки системы здравоохранения в NHIF, формируя таким образом бюджет данной организации. Сумма взноса выплачивается работодателем или застрахованным пациентом. Государство не выделяет средства для пополнения бюджета NHIF, однако из государственного бюджета выплачиваются взносы для получения медицинской страховки незащищенными слоями населения. Система обязательного государственного медицинского страхования Болгарии гарантирует предоставление определенного списка медицинских услуг.

Лекарственные средства до 1999 г. приобретались в Болгарии в основном за счет домохозяйств. Некоторые дорогостоящие препараты, такие как лекарственные средства для проведения химиотерапии, кардиостимуляторы и другие, приобретало МЗ Болгарии. Кроме того, при некоторых хронических заболеваниях и для некоторых категорий граждан (дети, ветераны войны) государство оплачивало приобретение лекарственных средств. Возмещение стоимости этих лекарственных средств базировалось на списке препаратов и их цен, составленном МЗ Болгарии.

Новый закон о медицинском страховании был принят болгарским парламентом в июне 1998 г. Первоначально планировалось, что сбор взносов начнется с 1 июля 1999 г., а финансирование в соответствии с механизмами медицинского страхования — с 1 января 2000 г. вначале в сфере амбулаторного предоставления медицинских услуг, а с 1 января 2001 г. — в сфере предоставления медицинских услуг в стационаре. Сбор взносов стартовал, как и планировалось, однако изменение форм расчетов было отложено на полгода — до 1 июля.

«Health Insurance Act» регулирует также подписание договора об условиях сотрудничества «National Framework Contract» между NHIF и профессиональными ассоциациями медицинских работников — врачей и стоматологов. «National Framework Contract» предусматривает параметры и процедуры, связанные с функционированием системы медицинского страхования в целом. Он определяет порядок предоставления, характер услуг и способ оплаты медицинской помощи, получаемой застрахованным населением. «National Framework Contract» действует в течение 1 года, до подписания следующего. Первый «National Framework Contract» был подписан 27 апреля 2000 г.

Доступ населения к лекарственным средствам в этот период был связан с некоторыми ограничениями, ставшими результатом дефицита финансирования NHIF. Однако, несмотря на эти ограничения, некоторые категории граждан получили сравнительно хороший доступ к препаратам: хронические больные, лица пожилого возраста, дети в возрасте до 18 лет, беременные.

Согласно законодательству возмещалась стоимость лекарственных средств, показанных при определенных заболеваниях, только специалист в соответствующей области может назначить лекарственное средство. Кроме того, препараты для лечения таких заболеваний, как рассеянный склероз, хронический гепатит, артрит и прочие, реимбурсируются только после принятия соответствующего решения специальной комиссией при NHIF, при этом их стоимость возмещается полностью.

Компенсация обычно выдается в форме фиксированной суммы, а доплата производится пациентом на основе разницы между фиксированной суммой и розничной стоимостью препарата.

В январе 2002 г. правительство ввело НДС на лекарственные средства в размере 20%.

Затем в целях обеспечения лучшего доступа пациентов к лекарственным средствам NHIF заключал договора с аптечными учреждениями в регионах. Однако возникала ситуация, когда в небольших населенных пунктах не было аптек, с которыми был заключен договор, и тогда пациентам приходилось либо ехать в другой город, либо приобретать лекарственные средства за свой счет.

В 2004 г. NHIF разработал новую методологию расчета уровня реимбурсации стоимости лекарственных средств и критерии ценообразования для них. Так, была внедрена система референтного ценообразования, которая применяется только к рецептурным лекарственным средствам. Для внедрения данной системы был создан Комитет по ценам лекарственных средств.

В Болгарии используется метод внешнего референтного ценообразования, предполагающий расчет средней стоимости препарата в 8 странах на основе трех наиболее низких цен на него.

В Болгарии реимбурсируется достаточно широкий список препаратов, который разбит на 3 категории: лекарственные средства для лечения редких заболеваний, которые могут привести к инвалидизации пациента; препараты для лечения распространенных заболеваний, характеризующихся длительным течением и непрерывностью лечения; лекарства, которые не включены в предыдущие две категории. Существует 2 уровня возмещения — 100 и 75%.

Ответом Болгарии на недавний экономический спад стал ряд нововведений, направленных на экономию средств, в частности посредством сокращения расходов на лекарственные средства.

NHIF является независимой общественной организацией, основная функция которой — обеспечение доступа застрахованных лиц к медицинской помощи в объеме, предусмотренном контрактом (заключается с подрядчиком — регио­нальным фондом медицинского страхования).

Стоимость реимбурсируемого препарата в Болгарии формируется на основе цен производителей. Для рецептурных препаратов определяется максимальная розничная цена, а стоимость препаратов ОТС-группы регистрируется МЗ Болгарии. Также NHIF может проводить переговоры о снижении стоимости реимбурсируемых препаратов с их производителями.

Болгария уверенно проводит реформы в сфере здравоохранения. Однако в этом деле ей, как и многим другим, мешают дефицит средств, который стал особенно острым после недавнего экономического спада, и политическая нестабильность (например в 2010 г. сменилось 3 министра здравоохранения).

Латвия: медленно, но верно

После обретения независимости в Латвии в 1990 г. многочисленные нововведения были воплощены в жизнь, в том числе переход к рыночной экономике, приватизация, развитие предпринимательства, а также новый подход к социальному страхованию. Эти события легли в основу начальной реформы системы здравоохранения, направленной на децентрализацию и уменьшение регуляторной роли государства, заменив ее рыночными механизмами.

Коалиция политических партий, сформированная в 1993 г., заявила о внедрении новых принципов социальной политики в Латвии, которая будет направлена на увеличение индивидуальной ответственности граждан страны. В частности, власти планировали создать систему, при которой государство гарантирует лишь минимальный набор медицинских услуг, а дополнительные будут обеспечиваться за счет добровольного страхования населения.

Структурные реформы: форма или содержание

В 1991 г. министерство здравоохранения Латвии было объединено с министерством социальных дел и министерством труда в одно министерство социального обеспечения, но в 2002 г. министерство здравоохранения снова было выделено. На протяжении этого периода здравоохранение и социальное обеспечение финансировались и продолжают финансироваться отдельно на основе различных принципов. В 1993 г. были инициированы реформы, направленные на переход с одной системы оплаты услуг здравоохранения на другую. Так, ранее бюджет системы здравоохранения рассчитывался на основе количества мест в медицинских учреждениях и персонала, задействованного в процессе лечения. Реформа предполагала формирование бюджета на основе расходов по оплате медицинских услуг.

Эти меры привели к большим изменениям в структуре системы здравоохранения. Так, в 1994 г. было создано 35 учреждений под названием «Sickness Funds», которые работали в рамках системы местного самоуправления и соответствовали административным округам и крупным городам. Их основной функцией было перераспределение средств государственного бюджета среди поставщиков медицинских услуг. Цель реформы — создание независимых фондов медицинского страхования. Контролировал работу фондов, а также давал методические рекомендации (перечень медицинских услуг, покрывающихся государственной системой страхования, критерии их оплаты) «Central Account Fund».

Дежавю

Однако данная инициатива потерпела неудачу, и в 1996 г. был создан «State Sickness Fund», основной функцией которого стало планирование расходов и распределение финансовых ресурсов национальной системы здравоохранения Латвии. При этом следует подчеркнуть, что это учреждение не получало страховых взносов от населения, а сама система медицинского страхования так и не была создана. Источником финансирования по-прежнему оставался государственный бюджет Латвии.

При этом в 1997 г. 35 фондов медицинского страхования, состоящих из 32 муниципальных фондов (которые были некоммерческими муниципальными предприятиями) и 3 дополнительных филиалов фондов (для министерства внутренних дел, железнодорожных работников и моряков), были объединены с целью уменьшения различий услуг, предоставляемых в регионах страны, и сокращения административных расходов. Было принято решение, что по крайней мере 200 тыс. человек, живущих в одной географической зоне, должны обслуживаться в одном региональном медицинском учреждении. Процесс слияния медицинских учреждений встретил сопротивление со стороны местных органов власти. Тем не менее этот процесс привел к созданию 6 трансрегиональных и 2 государственных фондов, подчиняющихся «State Compulsory Health Insurance Agency» (SCHIA) — организации, созданной в 1998 г. путем переименования «State Sickness Fund». SCHIA получила право заключать договора с поставщиками медицинских услуг. 1 января 2005 г. 8 фондов были ликвидированы, а их функции были переданы SCHIA и ее 5 территориальным отделениям.

Наряду с изменениями системы финансирования системы здравоохранения в 1990-е годы был проведен ряд организационных изменений. Так, в 1994 г. внедрена система первичной медико-санитарной помощи. А в 1998 г. SCHIA создала «Primary Health Care Support Fund», который совместно с международными организациями финансировал переподготовку врачей по специальности «врач общей практики». Согласно нововведениям каждый житель Латвии должен был зарегистрироваться у своего семейного врача. Оплата работы последнего производилась с учетом количества зарегистрированных у него пациентов.

Кроме того, в этот период некоторые медицинские учреждения были приватизированы полностью или частично. Получило развитие дополнительное частное страхование, первой ласточкой которого стал страховой фонд в Риге, созданный государством совместно с частными страховыми провайдерами.

Синхронное плаванье: медицинское страхование и реимбурсация

В 1998 г. в Латвии в рамках реформы системы реимбурсации лекарственных средств в соответствии с директивой ЕС 89/105/EEC было создано «Medicines Pricing and Reimbursement Agency». Основной целью новой организации было составление Положительного списка препаратов, подлежащих реимбурсации, и обеспечение надлежащего функционирования новой системы. «Medicines Pricing and Reimbursement Agency» — некоммерческая организация с правовым статусом государственной компании с ограниченной ответственностью. Организация должна была сотрудничать с профессиональными организациями (например врачей и фармацевтов), фармацевтическими производителями и SCHIA.

Среди ее функций также анализ и оценка расходов на лечение, контроль практики назначения реимбурсируемых лекарственных средств врачами. Цены на препараты, включенные в Положительный список, устанавливаются на основе договоренностей, достигнутых между «Medicines Pricing and Reimbursement Agency» и производителями фармацевтической продукции. Цены производителей на препараты, не включенные в данный список, не регулируются. При этом уровень оптово-отпускной и розничной наценок ограничен.

Согласно постановлению кабинета министров, вступившему в силу в 1998 г., в список полностью или частично реимбурсируемых препаратов включали лекарственные средства, применяющиеся при 52 заболеваниях (острые и хронические); введено 3 уровня возмещения (100; 75 и 50%). Пациент оплачивает разницу между стоимостью препарата в аптеке и суммой возмещения. Даже если компенсация составляет 100%, пациент платит 0,1 латвийского лата за рецепт. Затраты на эти препараты возмещаются, если они были назначены врачом, у которого есть контракт с «Sickness Fund». Для каждого заболевания разработаны схемы лечения и списки препаратов, которые следует применять. Лекарственные средства ОТС-группы и гомеопатические препараты возмещению не подлежали. При внедрении данной системы возник ряд проблем. Медицинским учреждениями часто не хватало средств для приобретения необходимых препаратов, их покупку также не могли себе позволить и пациенты. Средств, выделяемых на нужды системы здравоохранения, не хватало для того, чтобы покрыть расходы на возмещение стоимости лекарственных средств.

В 2005 г. было принято новое постановление кабинета министров «Regulation of the Cabinet of Ministers on Medication Pricing Principles», регулирующее процесс определения цен на реимбурсируемые лекарственные средства и вводящее формулы для расчета стоимости препаратов.

Следует отметить, что владельцы маркетинговых лицензий после выведения препарата на фармацевтический рынок Латвии должны предоставить информацию о стоимости их продукции (цена производителя) в «State Agency of Medicines».

Изменения в этой сфере были приняты уже в следующем году, когда вышло новое постановление кабинета министров Латвии «Regulation of the Cabinet of Ministers on Reimbursement System of Pharmaceuticals and Medical Devices». Согласно данному документу для препаратов, предназначенных для лечения хронических и тяжелых заболеваний, вводилось 4 уровня реимбурсации (100; 90; 75 и 50%); перечень таких заболеваний утверждается кабинетом министров; «Medicines Pricing and Reimbursement Agency» составляет список реимбурсируемых лекарственных средств и устанавливает цены, с учетом которых будет проводиться возмещение.

Фармакоэкономический анализ при формировании цены реимбурсируемых препаратов стал обязательной процедурой с 2002 г., когда в силу вступило Baltic Guidelines on Economic Evaluation of Pharmaceuticals. Фармакоэкономический анализ является составной частью документации, представляемой владельцем торговой лицензии для внесения препарата в Положительный список. Таким образом, цена на реимбурсируемые препараты определяется «Medicines Pricing and Reimbursement Agency» на основе фармакоэкономического анализа. Время идет, а проблемы все те же — средств на реимбурсацию лекарственных средств в полном объеме не хватает, особенно остро эта проблема стоит для дорогостоящих препаратов.

Врач должен выбирать наиболее подходящее, эффективное и менее дорогостоящее лечение. Если в рецепте лекарственное средство указано по МНН, то фармацевт должен продать наименее дорогостоящий препарат.

Кризис: затягиваем пояса

Латвию, как и многие другие страны, не обошел стороной мировой финансовый кризис. Так, после значительного сокращения в 2009 г. ВВП и поступлений от налогообложения в бюджет страны, правительством Латвии было принято решение о сокращении расходов на здравоохранение наряду с проведением некоторых структурных реформ в этой сфере. Так, ограниченные финансовые ресурсы было решено направить на несколько приоритетных направлений: первичная медико-санитарная помощь, возмещение стоимости жизненно необходимых лекарственных средств и услуги специализированных врачей, при этом сократив количество мест в медицинских учреждениях, поскольку этот показатель значительно превышает средний по ЕС.

Также были предприняты меры по сокращению расходов на реимбурсацию лекарственных средств. При этом меньше всего пострадала первичная медико-санитарная помощь. 1 марта 2009 г. вступили в силу поправки к закону о реимбурсации лекарственных средств, согласно которым уровень возмещения был снижен с 75 до 50% для одних препаратов и с 90 до 75% для других. При этом 100% возмещение осталось для лекарственных средств, применяющихся в онкологии и эндокринологии. Наряду с внутренним референтным ценообразованием стало шире применяться внешнее.

Уровень возмещения (100; 75 и 50%) зависит от тяжести заболевания, при котором показан препарат, и от того, является ли оно хроническим. В Латвии существует положительный список препаратов, подлежащих реимбурсации: группа А — референтные группы генерических препаратов; группа Б — препараты, не подлежащие замене; группа С — дорогостоящие препараты с особыми условиями возмещения. В 2010 г. в список входило 1236 препаратов (342 МНН). Кроме того, ограничен уровень оптово-отпускной и розничной наценок на реимбурсируемые продукты, введена система референтного ценообразования и разрешена замена оригинальных препаратов генериками (с 2005 г.), также аптеки обязаны иметь в своем ассортименте более дешевые препараты реимбурсируемой группы, чтобы сделать возможным сокращение расходов на возмещение их стоимости.

История Латвии чем-то напоминает опыт Польши по внедрению медицинского страхования — похожие ошибки, одинаковые выводы.

P.S.

Нами был рассмотрен опыт нескольких стран в сфере реформирования системы здравоохранения. Что же между ними общего? Это унитарные постсоциалистические государства, которым в начале 1990-х годов досталась система здравоохранения, созданная по одной схеме. Если обобщить их опыт, то можно сказать, что наиболее оптимальным вариантом для таких стран стала система здравоохранения, созданная на принципах обязательного медицинского страхования с централизованным сбором и распределением финансовых средств, стандартизованная.

В неразрывной связи во всех этих странах в рамках национальной стратегии реформ системы здравоохранения наряду с созданием медицинского страхования было внедрение системы реимбурсации стоимости лекарственных средств, эффективное функционирование которой, в свою очередь, невозможно без всесторонней проработки подходов определения реимбурсируемой стоимости и связанных с этим методов ценообразования. Это обусловлено в первую очередь тем, что большинство стран сейчас существует в условиях ограниченного финансирования, а бюджет на реимбурсацию склонен увеличиваться, опережая повышение возможностей плательщиков.

Евгения Лукьянчук
 по материалам www.mercer.com, www.apin.harvard.edu, www.mz.gov.pl, www.mig.tu-berlin.de, www.oil.org.pl, www.elstudento.org, www.euro.who.int, www.ruig-gian.org, www.mh.government.bg, www.dnevnik.bg, www.pharmfac.net, www.libra-ag.com, www.nhif.bg, www.investor.bg, www.bphu.eu, www.bgpharma.bg, www.zdrave.net, www.framar.bg, www.hospital.bg, www.ceepharma.com, www.ms.gov.ro, www.sfatulmedicului.ro, www.zf.ro, www.ziare-pe-net.ro, www.viata-medicala.ro, www.pharma-business.ro, www.wall-street.ro, www.evz.ro

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті