Реформа в сфере здравоохранения шаг за шагом

Молдова: минимальный бюджет vs максимальный результат

Республика Молдова обрела независимость в 1991 г. В 1993–2003 гг. бюджет системы здравоохранения значительно сократился и стабилизировался только после введения системы социального медицинского страхования. В соответствии с Концепцией развития здравоохранения на 1997–2003 гг., принятой правительством в 1997 г., проводились мероприятия для реструктуризации системы здравоохранения. В 1995 г. был принят Закон об охране здоровья, в 1997 г. — Закон об обязательном медицинском страховании (ОМС). Введение ОМС планировалось на 1998 г. Однако реформу пришлось отложить из-за падения курса российского рубля в 1998 г., которое негативно отразилось на молдавской экономике. После успешной реализации пилотного проекта по введению ОМС в 2003 г. эта система начала функционировать на всей территории страны с 1 января 2004 г.

До введения ОМС в Молдове, как и в Румынии, система здравоохранения работала по модели Семашко. После создания ОМС обязанность финансирования системы здравоохранения была возложена на Национальную медицинскую страховую компанию (НМСК). Финансирование поставщиков медицинских услуг производится в соответствии с договорами, напрямую заключаемыми ими с НМСК. Для работающих граждан взнос в фонд ОМС составляет 3,5% заработной платы, еще 3,5% фонда заработной платы отчисляют работодатели. Взносы в составе налогов составляют около 35% фонда страхования здоровья НМСК. Взносы из центрального бюджета страны в фонд ОМС составляют 65% общих взносов. Правительство выплачивает взнос ОМС для 17 категорий граждан (детей в возрасте до 18 лет, пенсионеров, инвалидов, беременных, студентов дневных отделений, безработных и др.). Охват системы ОМС в Молдове, по данным ВОЗ на 2008 г., несмотря на обязательность медицинского страхования, не был полным.

Сегодня система ОМС Молдовы продолжает развиваться: разрабатываются новые подходы к оплате терапии, создаются условия для стимуляции амбулаторного лечения (ограничение оплачиваемого ОМС пребывания в стационаре до 10 дней).

Миниатюра в миниатюре

Согласно данным ВОЗ, в 1993 г. отмечался значительный дефицит лекарственных средств в аптечных учреждениях, обусловленный перебоями в поставках. В 1995 г. стартовал процесс государственного регулирования ценообразования на лекарственные средства — были введены единые цены на лекарственные средства. В 1996–1997 гг. ограничена величина торговой наценки на некоторые препараты. В 1998 г. было принято решение о том, что оптово-отпускная и розничная торговые наценки суммарно не должны превышать 50%, затем этот показатель был снижен до 40% (15% — оптово-отпускная наценка и 25% — розничная).

В 1998 г. с учетом рекомендаций ВОЗ был составлен список основных лекарственных средств. Возмещение препаратов, входящих в этот список, началось после создания ОМС.

После реформы, инициировавшей введение ОМС, медицинские учреждения получили право самостоятельно закупать лекарственные средства для своих нужд на конкурсной основе, однако, как правило, средств, выделяемых из бюджета, не хватало. Кроме того, некоторые лекарства закупались централизовано.

Следует отметить, что на стартовом этапе внедрения реимбурсации Молдова начинала с малого. Так, по данным ВОЗ, в 2005 г. в перечень входило 32 торговых наименования лекарственных средств. В 2009 г. список препаратов, подлежащих возмещению, был расширен, в частности за счет лекарственных средств для лечения вирусного гепатита, туберкулеза, почечной недостаточности, психических расстройств, онкологических  и сердечно-сосудистых заболеваний и др.

У врачей есть ориентировочный бюджет, в рамках которого они могут выписывать препараты, подлежащие возмещению. Данный механизм работает с 2005 г., при этом не отмечено нехватки средств, выделяемых на программу.

Сегодня принципы финансирования сис­темы ОМС следующие: для первичной медицины, неотложной помощи и амбулаторного специализированного лечения оплата производится за одного пациента, для госпитального лечения — за курс лечения. Полис ОМС покрывает лишь 10-дневное пребывание в больнице, а свыше 10 дней пациент должен самостоятельно приобретать и оплачивать все необходимые препараты.

ОМС в Молдове обеспечивает реимбурсацию определенного перечня лекарственных средств. Существуют различные уровни возмещения стоимости препаратов: 100; 90; 70 и 50%.

При создании списка реимбурсируемых препаратов преимущество отдается генерикам и лекарственным средствам молдавского производства, включаются только препараты, в состав которых входит одно действующее вещество. Отпуск реимбурсируемых препаратов проводится по специальным рецептам строгой отчетности. Кроме того, пациент должен предъявить документ, удостоверяющий его личность, и полис ОМС. Отпуск реимбурсируемых препаратов имеют право проводить только аптеки, заключившие договор с НМСК, возмещение средств НМСК проводится в течение месяца. Сегодня, несмотря на значительный прогресс на пути создания ОМС и реимбурсации лекарственных средств, почти половина затрат на здравоохранение ложится на плечи граждан Молдовы.

Таким образом, неудивительно, что значительный рост цен на лекарственные средства, отмечавшийся с 2000 г., привел к повышению социальной напряженности. В этих условиях правительство было вынуждено внедрять подходы, направленные на снижение стоимости лекарственных средств, путем введения внешнего референтного ценообразования. На основе референтных цен проходит регистрация стоимости препаратов в Молдове, новые правила, регулирующие ее, вступили в силу с 1 января 2011 г.

Так, цена производителя на препарат определяется как среднее трех минимальных цен на тот же препарат в референтных странах (Россия, Беларусь и Украина или Великобритания, Германия, Франция, Румыния, Швейцария, Греция, Турция, Болгария, Сербия, Хорватия, Чехия, Словакия, Литва, Польша и Венгрия). Для локальных производителей также предусмотрена процедура регистрации цен. При этом стоимость препарата формируется с учетом себестоимости продукции плюс прибыль в размере 15%. Следует отметить, что размер оптово-отпускной и розничной наценок также регулируется путем установления их максимального уровня.

Россия: от большего к меньшему

До 1991 г. в России за медицинское обслуживание отвечало Министерство здравоохранения РСФСР. После распада СССР была проведена децентрализация системы здравоохранения. Согласно закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. № 1499-1 (измененный в 1993 г.), в 1991 г. была создана государственная система обязательного медицинского страхования (ОМС). В рамках реформы были созданы государственные некоммерческие организации: Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС (в каждом субъекте Российской Федерации). Федеральный фонд ОМС является независимой организацией и не подчиняется МЗ России. Однако в правлении Федерального фонда ОМС присутствуют представители МЗ, которые контролируют его деятельность. Основные функции территориальных фондов ОМС — сбор страховых взносов и их распределение, а также обеспечение населения определенным набором медицинских услуг. Страховой взнос составлял 3,6% фонда оплаты труда и выплачивался работодателями за своих сотрудников. За неработающих лиц (дети, пенсионеры, безработные) страховые взносы выплачиваются из местных бюджетов. Территориальные фонды ОМС, в свою очередь, перечисляют полученные финансовые средства страховым компаниям (страховые медицинские организации) или филиалам территориальных фондов ОМС. Эти организации заключают договоры на предоставление медицинских услуг с медицинскими учреждениями.

Деятельность 89 территориальных фондов ОМС контролирует Федеральный фонд ОМС, основной функцией которого является обеспечение равных финансовых условий для получения медицинской помощи во всех регионах страны.

В соответствии со статьей 22 закона об ОМС основной набор медицинских услуг — базовую программу ОМС, разрабатывает МЗ и утверждает Совет Министров России. На ее основе создается территориальная программа ОМС (в объеме и качестве не меньше, чем это указано в базовой программе ОМС). ОМС предполагает, что лекарственные средства, необходимые при стационарном лечении, будут оплачиваться за счет фондов страхования. Препараты же, использующиеся при амбулаторном лечении, пациенты (за исключением детей, ветеранов, больных сахарным диабетом и других), по-прежнему должны приобретать за свой счет. Кроме того, существуют государственные программы, в рамках которых оплачиваются различные лекарственные средства, например, «Сахарный диабет», «Безопасное материнство», «Дети России», «Вакцинопрофилактика» и пр.

Следующий серьезный шаг по реформированию системы здравоохранения сделан в 1998 г., когда была принята «Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (программа государственных гарантий), содержащая перечень медицинских услуг, которые должны предоставляться в рамках ОМС. Таким образом, программа государственных гарантий должна была стандартизировать минимальный объем гарантированных медицинских услуг.

Данная программа государственных гарантий предполагала, что МЗ России, Федеральный фонд ОМС и региональное руководство здравоохранения ежегодно будут подписывать трехстороннее соглашение (программу), согласно которому в рамках наличного финансирования обязуются обеспечить население определенным перечнем медицинских услуг.

Программа государственных гарантий должна была стимулировать популяризацию амбулаторной помощи посредством ограничения количества койко-дней. Кроме того, программа позволяла облегчить процесс финансового планирования — определить объем медицинских услуг, которые будут оплачиваться в рамках ОМС. Следует отметить, что финансирования на обеспечение ОМС в конце 1990-х годов не хватало. Так, в 1999 г. недофинансирование системы ОМС составляло 25% стоимости медицинских услуг. Дефицит средств покрывался за счет неофициальной оплаты медицинской помощи, а также платных услуг.

Лекарственные средства распространяли как через больницы, где они официально выдавались бесплатно, так и через аптеки. До 1999 г. закупочная цена (цена производителя) лекарственных средств не регулировалась. В 1996 г. правительство России утвердило перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), а с 1999 г. постановлением правительства от 29.03.1999 г. № 347 была введена обязательная государственная регистрация цен на эти препараты, тогда эта инициатива анонсировалась как временная. Регистрация цен и выдача свидетельств осуществляются бесплатно МЗ России. На него же возложена функция по ведению Государственного реестра цен на лекарственные средства. Кроме того, в процедуре согласования цен активно задействовано Министерство экономики.

29 октября 2010 г. Владимир Путин, тогда премьер-министр России, подписал постановление № 865 «О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», в котором были прописаны правила, регулирующие стоимость лекарственных средств, входящих в список ЖНВЛС. Документ определял порядок регистрации предельных отпускных цен на препараты перечня, правила установления предельного значения оптово-отпускной и розничной наценки. Эта процедура уже в 2010 г. привела к формированию тенденции по снижению средней стоимости препаратов, входящих в список ЖНВЛС. Подробнее о регулировании ценообразования на лекарственные средства и подготовке к внедрению референтного ценообразования с целью проведения реимбурсации стоимости лекарственных средств можно ознакомиться в нашей более ранней публикации (см. «Еженедельник АПТЕКА», № 13 (834) от 02.04.2012 г.).

С января 2011 г. вступили в силу нововведения, согласно которым была изменена процедура сбора взносов ОМС и их распределения. Ранее из 3,6% фонда заработной платы 3,4% поступали в территориальные фонды ОМС, а 0,2% — в Федеральный фонд. За счет средств, аккумулированных Федеральным фондом ОМС, дотировались территориальные фонды с целью приведения ОМС в разных регионах к одному стандарту оказания медицинской помощи. Такая необходимость была обусловлена тем, что выплаты из местных бюджетов за неработающих граждан в значительной степени варьировали. Теперь же все страховые взносы будут поступать в Федеральный фонд ОМС, туда же будут перечисляться средства, выделяемые из региональных бюджетов на медицинское страхование неработающих лиц и льготных групп населения, а затем средства будут распределяться по регионам с учетом объема финансирования, необходимого для обеспечения базовой программы ОМС.

Следующим важным шагом, запланированным российским правительством, должно стать внедрение системы реимбурсации стоимости лекарственных средств (лекарственного страхования). Так, Татьяна Голикова, министр здравоохранения и социального развития РФ, пообещала, что уже в 2014–2015 гг. эта система будет внедрена в России. На начальном этапе реимбурсация лекарственных средств будет проводиться только в отношении льготников, детей с некоторыми хроническими заболеваниями.

Кроме того, по мнению Т. Голиковой, наиболее целесообразно на примере одного региона провести пилотный проект в рамках имеющихся финансовых ресурсов. Это позволит определить стоимость подобной программы, удовлетворенность пациентов, а затем принять решение об ее применении на территории всей страны.

В свете этого логичным стало инициирование разработки системы референтного ценообразования, которая позволить определить принципы и уровень возмещения стоимости лекарственных средств. Так, в 2011 г. Дмитрий Медведев, тогда президент России, поручил подготовить предложения, направленные на совершенствование методов ценового регулирования на лекарственные средства.

В октябре того же года идея разработки референтного ценообразования с целью внедрения реимбурсации одобрена на заседании Федеральной антимонопольной службы (ФАС). Обсуждалась возможность перехода от административного регулирования цен к системе референтных цен. По мнению представителей ФАС, внедрение референтного ценообразования будет способствовать снижению цен на препараты благодаря активации механизмов рыночной конкуренции. При этом регулированию будут подлежать только расходы на возмещение стоимости лекарственных средств.

Предполагается, что референтное ценообразование будет проводиться путем распределения препаратов на группы по принципу взаимозаменяемости и установления общей возмещаемой цены на все лекарственные средства в группе. Если цена препарата превышает его референтную стоимость, то разница будет покрываться за счет пациента.

Минздравсоцразвития рассматривает вопрос внедрения системы референтного ценообразования в непосредственной связи с введением в России системы возмещения стоимости лекарственных средств. В профильном министерстве подчеркивают, что для внедрения системы реимбурсации необходимо развивать фармацевтическую промышленность в России, что позволит сократить расходы на возмещение стоимости лекарственных средств и снизить риски, связанные с задержками поставок препаратов. Ожидается, что система реимбурсации будет работать на основе перечня ЖНВЛС.

По мнению представителей Минэкономразвития, функционирующая система здравоохранения уже применяет отдельные элементы референтного ценообразования.

P.S.

Поэтапное проведение реформ, которое имело место в Молдове и продолжается в России, представляет собой вариант хотя и более медленного преобразования системы здравоохранения по сравнению с Польшей, Румынией, Болгарией и Латвией, однако требующего меньших одномоментных финансовых вложений и позволяющего устранять недочеты еще в процессе внедрения. Однако в этом случае обе страны уделили особое внимание разработке стратегии реформирования и ее всестороннему анализу. Таким образом, Молдова уже провела, а Россия проводит поэтапное преобразование системы здравоохранения, начав с внедрения системы ОМС, на следующем этапе — введение реимбурсации стоимости лекарственных средств (ограниченного перечня препаратов и/или ограниченным группам населения) вместе с созданием системы референтного ценообразования, замещающей административное ценовое регулирование лекарственных средств. 

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!