Фармацевтическая опека в топической терапии: под прицелом мышечно-суставная боль и грибковые поражения кожи

Пройти тест

Настоящая лекция коллектива ученых НФаУ синтезирует современные подходы к топической терапии патологических состояний, чрезвычайно распространенных в любое время года, — болевого синдрома опорно-двигательной локализации и микотического поражения кожных покровов.

БОЛЬ

Сегодня сложно представить более широко применяемую группу лекарственных средств, чем нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Это связано в основном с разно­образием фармакодинамических эффектов данной группы препаратов, что позволяет применять их в различных клинических ситуациях в качестве анальгетиков, антипиретиков и противовоспалительных средств. С другой стороны — распространенность заболеваний, при которых НПВП являются препаратами выбора, чрезвычайно высока, что, в свою очередь, обеспечивает их востребованность во всех областях медицины. По данным литературы, ежегодно в мире НПВП получают около 300 млн человек. 20–25% пациентов стационаров различного профиля получают эти лекарственные средства. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый 3-й житель планеты эпизодически или постоянно применяет НПВП.

Таким образом, НПВП благодаря наличию большого числа положительных фармакологических эффектов находят применение практически во всех областях медицины: терапии, ревматологии, ЛОР-практике, гинекологии, спортивной медицине, травматологии, хирургии, офтальмологии, стоматологии, онкологии, урологии и многих других. Очевидно, что в применении НПВП важную роль играет фактор внесезонности. Эта группа препаратов широко используется практически всеми категориями пациентов, и их прием не зависит от времени года, природных условий, в которых проживает пациент, и других сопутствующих факторов. Частота применения НПВП в популяции определяется только клиническими ситуациями, при которых данные препараты эффективны, и распространенностью этих заболеваний у разных категорий пациентов. Учитывая вышесказанное, становится очевидно, что НПВП были и остаются одними из наиболее востребованных и применяемых в мире групп препаратов.

По данным опроса врачей общей практики Западной Европы, в 80% случаев они используют НПВП в назначениях своим пациентам. По прогнозам ВОЗ, в течение последующих 50 лет тенденция к увеличению числа больных с хронической болью будет сохраняться. Это обусловливает необходимость формулирования критериев рацио­нального выбора НПВП для различных клинических ситуаций. Безусловно, ключевым фактором остается выбор препарата с позиций доказательной медицины. Естественно, что такие поливалентные лекарственные средства, как НПВП, обладают рядом побочных эффектов, которые также необходимо учитывать при проведении фармакотерапии.

Существует несколько классификаций НПВП (табл. 1). В последние годы в литературе все чаще обсуждается вопрос выбора классических (традиционных) — неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) и современных — специфических/селективных ингибиторов ЦОГ-2 в различных клинических ситуациях с позиций доказательной медицины. Тем не менее врачи в большей степени продолжают отдавать предпочтение традиционным НПВП. Это главным образом объясняется тем, что классические НПВП всесторонне изучены в разных клинических ситуациях, их эффективность подтверждена не только временем, но и данными многочисленных метаанализов и рандомизированных исследований, побочные эффекты этих препаратов хорошо изучены и описаны у разных категорий пациентов в различных клинических ситуациях (Menasse R., Hedwall P.R., 1978; Насонова В.А, 2000; Насонова В.А. и соавт., 2001).

Особое место среди всех НПВП занимает диклофенак натрия. Он был синтезирован в 1971 г. и имеет более чем 40-летний опыт применения в клинической практике. Диклофенак натрия является золотым стандартом НПВП, то есть эффективность всех препаратов данной группы сравнивают именно с ним. Несмотря на внушительный опыт применения, диклофенак остается самым назначаемым НПВП (Шварц Г.Я., 2004). Интерес к этому препарату поддерживают хорошая доказательная база и изученность. Подтверждением тому является наличие большого числа генериков. Сегодня в Украине зарегистрировано 112 НПВП с этим действующим веществом. Диклофенак обладает одним из наиболее оптимальных профилей эффективности/безопасности и, что немаловажно, — экономической доступности. Механизм действия такой же, как у традиционных НПВП, — ингибирование ферментов ЦОГ (в большей степени ЦОГ-2). В последние годы для молекулы диклофенака была подтверждена способность ингибировать изофермент 5-липооксигеназу (5-ЛОГ), тем самым блокируя альтернативный путь метаболизма арахидоновой кислоты, что, в свою очередь, повышает его противовоспалительный эффект по сравнению с другими препаратами данной группы. Последние исследования указывают на способность диклофенака влиять на активность фермента фосфолипазы А₂ (стероидоподобное действие) (Tonussi C.R., Ferreira S.H., 1994). Побочные эффекты НПВП тесно связаны с механизмом действия. Так, для традиционных НПВП наиболее характерны НПВП-гастропатии (связано со способностью ингибировать изофермент ЦОГ-1, стимулирующий образование защитного слоя бикарбонатов в слизистой оболочке желудка). Для селективных ингибиторов ЦОГ-2 (рофекоксиб, эторикоксиб) более характерны кардиоваскулярные осложнения (повышается риск тромбоэмболий). Считается, что меньшее число побочных реакций наблюдается при применении препаратов, у которых влияние на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 сбалансировано. К ним относятся диклофенак, мелоксикам, ибупрофен, напроксен (Трінус Ф.П., 2012).

Фармакологическая характеристика различных представителей группы НПВП отличается, что обусловливает их дифференцированное применение. В качестве анальгетиков-антипиретиков целесообразно применять парацетамол, ацетилсалициловую кислоту (жаропонижающее и обезболивающее действие превалирует над противовоспалительным эффектом). В качестве анальгетиков применяют диклофенак (анальгезирующее действие проявляется быстро), кеторолак, ибупрофен (анальгезирующее действие преобладает над противовоспалительным эффектом). При сильной острой боли, для купирования и предупреждения послеоперационной боли — парентеральное введение диклофенака, лорноксикама, кетопрофена, кеторолака, парацетамола. При хронической боли — диклофенак, нимесулид, напроксен, лорноксикам, индометацин, целекоксиб, мелоксикам.

Ввиду того, что препараты на основе диклофенака могут применяться практически по всем показаниям, целесообразно выбрать препараты в адекватной цели терапии лекарственной форме. Диклак (Sandoz) представлен на рынке Украины в лекарственных формах, позволяющих использовать его практически по всем показаниям, характерным для НПВП (табл. 2).

Таким образом, учитывая широкую распространенность заболеваний и состояний, при которых необходимо и оправдано назначение НПВП, не подлежит сомнению, что для выбора препаратов данной группы характерным является фактор внесезонности. На фармацевтическом рынке Украины представлен широкий ассортимент НПВП. Это закономерно порождает проблему выбора лекарственного средства для конкретной клинической ситуации. И первый выбор: «заново или новое?», а именно — традиционные, хорошо изученные НПВП, или новые, современные представители данной группы. Результаты фармакоэпидемиологических исследований свидетельствуют, что классические и современные НПВП в эквивалентных противовоспалительных дозах равноэффективны и существенно не отличаются по частоте и выраженности побочных эффектов (Насонов Е.Н., 2002; Ушкалова Е.А., 2004). Следующий этап — это правильный выбор лекарственной формы препарата, роль которой часто недооценивают. Лекарственная форма должна сочетать максимальную эффективность и безопасность препарата, быть рациональной в данной клинической ситуации у конкретного пациента и при этом обеспечивать комплайенс.

Зарекомендовавшим себя как препарат с хорошим профилем безопасности и экономически доступным противовоспалительным средством является Диклак (Sandoz, Швейцария). Его действующее вещество — диклофенак — является золотым стандартом НПВП, разносторонне изучено и имеет многолетний опыт применения у различных категорий пациентов с сопутствующими заболеваниями. Кроме того, Диклак представлен в четырех лекарственных формах, что позволяет применять его по всем показаниям для препаратов данной группы, а также в составе комплексной и ступенчатой терапии. В острой клинической ситуации (реактивный артрит, артралгия, острый приступ подагры, после­операционная боль и т.п.) препарат выбора — инъекционная форма, позволяющая быстро устранить боль и отек, может применяться в случае невозможности перорального приема. При необходимости проведения длительной терапии (остеоартроз, системный коллагеноз — ревматоидный артрит, системная склеродермия, системная красная волчанка и др., хроническая вертеброгенная скелетно-мышечная боль и т.п.) следует отдавать предпочтение таблетированным формам препарата, которые одновременно обеспечивают быстрое начало действия и поддерживают необходимую концентрацию препарата в плазме крови. Для этого существуют 2 формы Диклака — кишечно-растворимые таблетки и таблетки с модифицированным высвобождением. Поддержание высокой концентрации действующего вещества в плазме крови в течение суток позволяет снизить кратность приема до 1 раза в сутки (что очень удобно для пациента и обеспечивает высокий комплайенс с его стороны). Лекарственная форма для местного применения — гель — является одной из наиболее широко применяемых форм для НПВП (по результатам фармакоэпидемиологических исследований в Германии более 50% назначений НПВП составляют лекарственные формы диклофенака для наружного применения (Schmidt, 1994)). Это обусловлено прежде всего распространенностью клинических ситуаций, при которых НПВП могут применяться местно. В первую очередь это травмы (ушибы, растяжения) и комплексная терапия при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (алгоритмы 1 и 2).

МИКОЗ

Грибковые инфекции (микозы), их диагностика и лечение остаются одной из актуальных проблем медицины в общем и дерматологии в частности. Микозы — заболевания, вызываемые патогенными и условно-патогенными грибами, которые сходны в патогенетическом, клинико-эпидемиологическом и терапевтическом отношении (Притуло О.А., 2010; Притуло О.А., Прохоров Д.В., 2010). На планете существует более 200 видов патогенных для человека грибов. Среди заболеваний кожи грибковые поражения занимают уверенное 2-е место, уступая только лишь пиодермиям (Михайлец Н.В., 2010; Михайлец Н.В., Святенко Т.В., 2010).

Согласно последним данным ВОЗ микозы выявляют почти у трети населения планеты, и их количество постоянно увеличивается. Грибковые заболевания кожи отмечают у каждого 5-го жителя земного шара. Частота развития грибковых инфекций повышается по нескольким причинам:

• использование антибиотиков широкого спектра действия, иммунодепрессантов и других лекарственных препаратов, снижающих способность сапрофитной микрофлоры человека препятствовать избыточному росту патогенных грибов;
• увеличение количества больных с иммунодефицитными состояниями;
• постоянная эволюция патогенных и условно-патогенных грибов, появление резистентных штаммов;
• миграция больших групп населения;
• недостаточность медицинской помощи (особенно эпидемиологического контроля).

До настоящего времени полностью не изучены условия распространения грибковых инфекций. Их широкое распространение в природе, постоянное присутствие в окружении человека и в самой среде макроорганизма — все это обусловливает неизбежность контактирования и инфицирования человека грибами. Существует ряд факторов, способствующих развитию микозов: возраст, механические повреждения кожи и слизистых оболочек, нарушения кровообращения, обмена веществ, дисбаланс гормональной и иммунной систем, тяжелые заболевания, дисбиоз, повышенное потоотделение, ношение закрытой обуви, повышенная влажность и температура и др. (Халєєва О.Л., 2012; Baldo A. et al., 2012). Все эти факторы подтверждают внесезонность грибковых заболеваний.

Безусловно, в настоящее время проблемы рациональной антимикотической терапии не теряют актуальности. Существует большое количество препаратов-антимикотиков, применяемых для лечения грибковых заболеваний, вызванных возбудителями различных видов. По химической структуре противогрибковые препараты делятся на группы (Арльт А.В., 2012), указанные в табл. 3 (алгоритм 3).

Эффективная противогрибковая терапия должна базироваться на результатах лабораторных исследований по определению чувствительности возбудителя инфекции к применяемым антимикотикам. Однако часто лабораторные тесты занимают много времени и выбор противогрибкового препарата осуществляется эмпирически (особенно при острой форме заболевания). Поэтому необходим рациональный выбор оптимального препарата-антимикотика, который оказывал бы минимальное токсическое и максимальное терапевтическое действие.

Следует помнить об «угрожающих» симптомах, которые требуют обязательного вмешательства врача, при микозах:

• пузырьки на коже стоп с гнойным содержимым, лимфангиит и лимфаденит, повышение температуры тела;
• участки облысения на волосистой части головы, особенно у детей;
• зуд, сыпь (пятна, узелки) на коже как возле очага, так и в отдалении от него;
• поражение ногтевых пластин кистей или стоп.

Лечение грибковых инфекций может быть местным (локальным), системным и комбинированным. Локальная терапия имеет преимущества — влияет непосредственно на область поражения и имеет минимум побочных эффектов. Однако, наряду с преимуществами, в некоторых ситуациях она может быть неэффективной и уступать комбинированной терапии. Следует отметить, что системное применение противогрибковых препаратов также не всегда позволяет получить адекватный клинический эффект. В связи с этим у значительной части больных оправдано лишь локальное лечение (Степанова Ж.В., 2002; Притуло О.А., 2010; Притуло О.А., Прохоров Д.В., 2010).

Для объективной оценки существующих противогрибковых средств необходимо сравнивать их с «идеальным» антимикотиком, который объединяет такие фармакологичекие свойства:

• широкий спектр противогрибкового действия;
• наличие дополнительного антибактериального действия;
• выраженная противовоспалительная активность;
• наличие противозудного эффекта;
• сведенный к минимуму риск формирования резистентности микроорганизмов при отсутствии иммуносупрессивных свойств;
• удобство в применении;
• наличие удобных лекарственных форм препарата (для нанесения на кожу, слизистые оболочки, ногтевые пластины, волосы и т.д.);
• оптимальный профиль безопасности;
• доступность (экономическая, физическая) (Новоселов В.С., 2005).

Всем этим критериям соответствует препарат-антимикотик Экзодерил производства компании Sandoz (Швейцария). Экзодерил (нафтифина гидрохлорид) является препаратом из группы аллиламинов. Оказывает выраженное фунгицидное, антибактериальное и противовоспалительное действие (табл. 4, алгоритм 4). Производные аллиламина ингибируют синтез эргостерола в клетках гриба в таких же концентрациях, как и имидазолы. Однако, в терапевтических концентрациях аллиламины не влияют на синтез холестерина в организме человека и не угнетают активность ферментов в надпочечниках и печени. Благодаря этому Экзодерил хорошо переносится больными при длительном наружном применении и не влияет на репродуктивную функцию. Экзодерил также не проявляет фотосенсибилизирующего эффекта. Сравнительные исследования показали, что Экзодерил значительно превосходит по своей активности in vitro гризеофульвин и кетоконазол (Михайлец Н.В., 2010; Михайлец Н.В., Святенко Т.В., 2010).

Экзодерил выпускается в форме крема и раствора для наружного применения. Необходимо отметить, что Экзодерил характеризуется широким спектром антифунгального действия (включающего дерматофиты, дрожжевые, плесневые грибы и др.), проявляет выраженные противовоспалительные свойства. Разнообразие лекарственных форм позволяет провести качественную наружную противогрибковую терапию при всех типах высыпаний у больных с различными проявлениями дерматомикозов.

Экзодерил имеет ряд преимуществ перед другими препаратами-антимикотиками для наружного применения, представленными на фармацевтическом рынке Украины (Кунельская В.Я., 2008; Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б., 2008):

• широкий спектр противогрибковой активности;
• сочетание антибактериальных и противовоспалительных свойств;
• оптимальное соотношение эффективности и безопасности;
• эффективное проникновение действующего вещества во все пораженные участки кожи;
• удобство применения (всего 1 раз в сутки);
• оптимальный фармакоэкономический профиль (оптимальное соотношение цена/качество).

Таким образом, благодаря всем вышеперечисленным свойствам и преимуществам препарат Экзодерил доступен для широких слоев населения и его можно рекомендовать для эффективного лечения и профилактики большинства грибковых заболеваний кожи и ее придатков.

1-01-ДИК-OTC-11-12

Список использованной литературы

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических специалистов

Пройти тест

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!