Атеротромбоз, прегипертензия — как быть?

Согласно результатам исследования, опубликованным онлайн 22 февраля 2006 г. в «European Heart Journal», в 2003 г. экономические последствия ССЗ для 25 стран — членов ЕС составили169 млрд евро, из которых 28,4 млрд было израсходовано на приобретение лекарственных средств [2]. Это исследование, выполненное учеными Оксфордского университета под руководством Жозе Леала — первая попытка оценить затраты 25 стран расширенного ЕС, связанные с ССЗ, в том числе ишемической болезнью сердца (ИБС) и цереброваскулярной патологией. На долю Германии и Великобритании приходилось более 50% всех затрат, тогда как на Мальту и Кипр — менее 0,1%. В то же время по данным других исследований экономические последствия, связанные с сахарным диабетом, оцениваются в 32–61 млрд евро [5]. В 2003 г. ССЗ стали причиной смерти 2 млн европейцев, что привело к потере 2,18 млн рабочих дней, что составляет 24,4 млрд евро. Общие затраты на оказание медицинской помощи больным с ССЗ составили 104 млрд евро или 12% бюджета здравоохранения [4].

Американские ученые оценивают потери для экономики своей страны в связи с ССЗ в 394 млрд дол. (296 млрд евро) в год. При этом расходы на медицинские услуги составляют 61% этой суммы. На одного гражданина США приходится 839 дол. (715 евро) в год из средств, расходуемых в системе здравоохранения в связи с ССЗ, что на 485 евро больше, чем на одного жителя ЕС [6].

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

12 марта в ходе 55-й ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологии (American College of Cardiology — ACC) были обнародованы результаты исследования CHARISMA (Clopidogrel for High Atherotrombotic Risk and Ischemic Stabilization Management and Avoidance) [7]. Исследование CHARISMA проводилось при поддержке компаний, маркетирующих Plavix^®/Iscover^®, — «sanofi-aventis» и «Вristol-Myers Squibb». Его цель — установить, является ли длительная терапия комбинацией клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты (АСК) более эффективной в предупреждении CCЗ по сравнению с монотерапией АСК. Участниками исследования стали 15603 пациентов с диагностированными атеротромботическими заболеваниями или множественными факторами риска их развития, которые рандомизированно были разделены на получавших препарат Plavix^® клопидогрел (75 мг в сутки) плюс АСК (75–162 мг в сутки) или плацебо плюс АСК. Период наблюдения составил 28 мес. Согласно результатам исследования при применении «двойной терапии» антикоагулянтами не наблюдали существенного снижения риска инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти по сравнению с плацебо и АСК (относительный риск (ОР) 0,93). К тому же у пациентов повышался риск умеренных и тяжелых кровотечений (ОР 1,25). Более подробный анализ данных позволил выявить отличия в подгруппах пациентов.

У больных с диагностированными атеротромботическими заболеваниями, такими как инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака или симптоматическое заболевание периферических артерий (то есть в случаях вторичной профилактики), применение клопидогрела в дополнение к другим видам стандартной терапии достоверно снижало ОР повторного инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти на 12,5% (разница статистически значима) по сравнению с получавшими плацебо и АСК. Эти пациенты составили 78% участников исследования CHARISMA. Риск развития умеренных или тяжелых кровотечений в этой подгруппе был выше, чем среди принимавших плацебо. У пациентов со множественными факторами риска (сахарный диабет, асимптоматический стеноз сонных артерий, АГ, дислипидемия и т.д.) при отсутствии установленного диагноза атеротромботического заболевания добавление клопидогрела к АСК не дает дополнительных преимуществ. Авторы исследования установили, что риск такой терапии у этой категории пациентов (у части из них в анамнезе были ССЗ, в том числе инфаркт миокарда, инсульт, выполнение шунтирующих операций) неприемлем. Повышение смертности и частоты кровотечений у пациентов этой подгруппы, отмечают ученые, без тщательного анализа нельзя отнести к простой случайности. Возможно, подчеркивают они, установленный диагноз ССЗ в большинстве случаев свидетельствует и о повышенной тромбоцитарной активности. Если допустить, что у пациентов без признаков ССЗ активность тромбоцитов не повышена, становится понятным, почему у них повышается риск кровотечений. Пока не будет доказано обратное, заключают авторы исследования, врачи должны избегать назначения двух антикоагулянтов больным без атеротромботических заболеваний.

В редакционной статье, сопровождавшей представление результатов CHARISMA, подвергнуты критике некоторые подходы исследователей к статистической обработке результатов. Ее авторы отметили, что кластерному анализу свойственны многие недостатки, особенно влияние на результаты случайных факторов. Также подчеркивается, что отличия в эффективности терапевтического воздействия, выявленные методом кластерного анализа, обязательно следует изучать в исследованиях, дизайн которых специально разработан для проверки конкретной гипотезы. Авторы статьи заключили, что результаты исследования CHARISMA в очередной раз свидетельствуют о необходимости разработки дифференцированных подходов в терапии. Прежде чем лечение станет более «персонализированным», потребуется изучить генотипические и фенотипические (патофизиологические) особенности развития заболеваний у разных пациентов [8].

Вслед за обнародованием результатов CHARISMA ведущими европейскими и американскими кардиологическими ассоциациями были сделаны заявления, призывающие пациентов не принимать самостоятельных решений по поводу прекращения приема препаратов, а проконсультироваться с лечащим врачом по поводу любых сомнений, возникших после появления новых данных. В заявлении Американской коллегии кардиологии подчеркивается, что результаты CHARISMA не опровергают пользы применения клопидогрела в соответствии с одобренными показаниями, например, у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт. Представитель Американской ассоциации кардиологии/Американской ассоциации цереброваскулярных заболеваний (American Heart Association/American Stroke Association) отметил, что результаты CHARISMA не поддерживают добавление клопидогрела к АСК при лечении пациентов с бессимптомным течением ССЗ или с высоким риском их развития. Однако, важно помнить, подчеркнул он, что результаты выполненных ранее исследований свидетельствуют о пользе такой комбинированной терапии у пациентов со стенокардией или после коронарной ангиопластики. Европейское общество кардиологии (European Society Cardiology) обратила внимание пациентов на то, что хотя результаты исследования свидетельствуют об отсутствии пользы комбинации антикоагулянтов у пациентов со стабильным течением ССЗ и повышенном риске такой терапии при первичной профилактике, такая терапия является необходимой, одобренной для применения в течение года у пациентов с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST, а также после ангиопластики на протяжении 6 мес. [9].

ЛЕЧИТЬ ЛИ ПРЕГИПЕРТЕНЗИЮ?

Лечение пациентов с прегипертензией (состояние, предшествующее АГ I степени) может задержать развитие заболевания, как свидетельствуют результаты исследования TROPHY, представленные 14 марта 2006 г. в ходе заседания ACC. Согласно рекомендациям, действующим в США, при уровне АД 120–139/80–89 мм рт. ст. диагностируется прегипертензия [10]. Выделение такой диагностической единицы во многом базируется на результатах Фрамингемского исследования (Framingham Heart Study), продемонстрировавших, что в течение 4 лет АГ развилась у 39% пациентов в возрасте 35 лет–64 года и 53% — 65 лет–94 года, если АД на момент включения в исследование составляло 130–139/85–89 мм рт. ст. Если же его уровень120–129/80–84 мм рт.ст., то в течение 4-летнего периода наблюдения АГ диагностирована у 18% 35–64-летних и 29% — 65–94-летних [11].

В классификациях, принятых в ЕС и Украине термин «прегипертензия» не используется, и АД 130–139/85–89 мм рт.ст. считается «высоким нормальным» [12,13]. Однако, различия в классификациях являются прежде всего терминологическими, а не смысловыми, так как лечебные подходы согласно всем трем рекомендациям, — это нормализация образа жизни, коррекция факторов риска, а если степень сердечно-сосудистого риска высока или поражены органы-мишени, — необходимо начать антигипертензивную терапию. По данным исследований, при наличии прегипертензии ожидаемая продолжительность жизни уменьшается примерно на 5 лет [14]. Однако, несмотря на высокую распространенность (70 млн человек в США), только небольшая часть пациентов знает о своем заболевании, и еще меньше — принимают профилактические меры.

В исследовании TROPHY участвовали пациенты, у которых при повторных измерениях фиксировали уровень систолического АД в пределах 130–139 мм рт. ст. и диастолического — 89 мм рт. ст. и ниже, или систолического — 139 мм рт. ст. и ниже и диастолического 85–89 мм рт. ст. 809 пациентов рандомизированно разделили на две группы. Пациенты 1-й группы в течение 2 лет принимали препарат Atacand (кандесартан, «AstraZeneca»), 2-й — плацебо. Затем все пациенты в течение 2 лет получали плацебо, а таковым с гипертензией назначали антигипертензивные средства. Все участники были проинструктированы относительно изменений образа жизни, необходимых для профилактики развития гипертензии. Для анализа были доступны данные о 772 больных (391 в группе кандесартана и 381 в группе плацебо). В течение первых 2 лет гипертензия развилась у 154 пациентов из группы плацебо и у 53 — принимавших кандесартан (снижение ОР 66,3%; р<0,001). Спустя 4 года гипертензия была диагностирована у 240 пациентов из группы плацебо и у 208 из тех, кто ранее получал кандесартан (снижение ОР 15,6%; р<0,007). Серьезные побочные эффекты зафиксированы у 3,5% пациентов, получавших кандесартан, и у 5,9% — плацебо. Авторы исследования сделали вывод о хорошей переносимости лечения и снижении риска развития гипертензии в период приема препарата.

В редакционной статье «NEJM» отмечается, что согласно результатам исследования TROPHY медикаментозное лечение прегипертензии не просто маскирует появление признаков гипертензии. Напротив, эффект лечения заметен даже если за курсом лечения следовал период приема плацебо. По сравнению с другими способами профилактики использование фармакотерапии кажется более простым для пациента, отмечает автор редакционной статьи. Но может ли применение лекарственных средств предоставить дополнительные преимущества по сравнению с коррекцией образа жизни и диетой? Кроме этого, открытыми остаются вопросы о соотношении эффективности и безопасности фармакотерапии при прегипертензии и о том, кого, когда, как и чем лечить. Наконец, даже после получения результатов TROPHY трудно спорить с тем, что изменение образа жизни — основа профилактики АГ [14].

МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ЭФФЕКТИВНО КОРРЕКТИРУЕТ АД

В январе 2006 г. американская ассоциация по изучению сердца (American Heart Association, AHA) издала обновленный вариант рекомендаций по изменению образа жизни с целью профилактики и лечения АГ [15]. Практикующие врачи должны давать пациентам индивидуальные советы по изменению стиля жизни, назначать больным с гипертензией консультацию диетолога или рекомендовать соблюдение таких принципов:

• Поддержание нормальной массы тела или ее уменьшение на фоне повышения физической нагрузки. Установлено, что уменьшение массы тела с среднем на 5,1 кг связано со снижением систолического АД на 4,4 мм рт. ст. и ДАД — на 3,6 мм рт. ст.
• Сокращение потребления соли до 1,5 г в  день способствует снижению АД при нормо- и  гипертензии, уменьшению риска АГ, атеросклероза, других ССЗ. Ограничение количества потребляемой соли способствует более выраженному снижению АД у лиц пожилого возраста, а также у больных с АГ, сахарным диабетом и хроническим заболеванием почек. Более 75% потребляемой соли содержится в  полуфабрикатах, что следует учитывать при составлении рациона.
• Потребление 8–10 порций фруктов и  овощей в день необходимо для увеличения поступления в организм калия, что, в свою очередь, способствует эффективному снижению АД. Рекомендуемая суточная потребность потребления калия составляет 4,7 г/день. Однако у пациентов с  нарушением функции почек или тяжелой застойной сердечной недостаточностью потребляемое количество калия должно быть уменьшено.
• Уменьшение количества потребляемого алкоголя, так как существует дозозависимая связь между приемом алкоголя и АД. Доза алкоголя, потребляемого большинством мужчин не должна превышать две порции в сутки (объемом 17,7 мл), женщинами и лицами в небольшой массой тела — одной порции в сутки.
• Соблюдение диеты «DASH» (Dietary Approaches to Stop Hypertension) с употреблением злаковых, мяса домашней птицы, рыбы, орехов и отказом от жирного мяса, сладостей, сахарсодержащих напитков. Результаты исследований свидетельствуют, что замена некоторых углеводов белками преимущественно растительного происхождения или мононенасыщенными жирными кислотами также приведет к снижению АД. При соблюдении диеты «DASH» в организм поступает большое количество калия, фосфора и белка, поэтому такая диета не рекомендуется пациентам с почечной недостаточностью. Соблюдение диеты «DASH» уже в  течение 2 нед способствует снижению АД: в среднем САД снизилось на 6,9 мм рт. ст., ДАД — на 3,7 мм рт. ст. у лиц с нормальным уровнем АД; САД — 11,6 мм рт. ст., ДАД — 5,3 мм рт. ст. у пациентов с повышенным АД.

Таким образом, с появлением результатов новых исследований мы получаем все больше и больше разновесов и гирь для весов, на которых взвешиваются польза и риск медицинских вмешательств. Имеются все основания для того, чтобы решения об их применении были все более объективными. Тем не менее, и субъективизма в таком выборе предостаточно. Авторитет лидеров общественного мнения, фармацевтических компаний и доверие к их исследованиям играют в этом не последнюю роль. n

Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»