Ненаркотические анальгетики и поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта

В качестве ненаркотических анальгетиков в настоящее время чаще всего используют парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В связи с этим большое значение приобретает вопрос о безопасности их применения. Клиническая значимость этой проблемы определяется еще и тем обстоятельством, что эти лекарственные средства относятся к безрецептурным и пациенты часто принимают их бесконтрольно.

Среди осложнений, обусловленных приемом НПВП, основное место занимают эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом гастродуоденальные язвы выявляют у 20–25% больных, длительно принимающих НПВП, а эрозии слизистой оболочки — более чем у 50% пациентов. Такие поражения чаще возникают у больных пожилого возраста, пациентов с указаниями в анамнезе на пептическую язву. Развитию эрозивно-язвенных поражений способствуют также одновременный прием других ульцерогенных препаратов (глюкокортикостероидов, антикоагулянтов), некоторые сопутствующие заболевания (патология сердечно-сосудистой системы, цирроз печени). Несмотря на то что эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта чаще возникают при приеме НПВП в высоких дозах, использование этих препаратов в низких дозах (например, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, назначаемые с целью профилактики тромбозов при ишемической болезни сердца) также способно привести к развитию эрозий и язв гастродуоденальной области.

Риск возникновения эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВП зависит в определенной мере и от того, какой именно препарат данной группы используют для лечения. При этом наиболее выраженное ульцерогенное действие оказывают такие НПВП, как пироксикам, индометацин и кетопрофен, менее выраженное — ибупрофен и диклофенак.

Опасность гастродуоденальных эрозий и язв, развитие которых обусловлено приемом НПВП, заключается в том, что они часто носят множественный характер и нередко манифестируются внезапным желудочно-кишечным кровотечением (мелена или рвота «кофейной гущей»). Риск возникновения этого осложнения возрастает у лиц, принимающих НПВП, в 3–5 раз. По данным литературы, такие больные составляют свыше 50% пациентов, поступающих в стационар с диагнозом острого желудочно-кишечного кровотечения. В США ежегодно регистрируется более 40 000 госпитализаций и 3300 летальных исходов, обусловленных приемом НПВП.

Механизм негативного влияния НПВП на слизистую оболочку желудка связан главным образом с ингибированием фермента циклооксигеназы и последующим блокированием синтеза простагландинов, оказывающих цитопротекторное действие. Важную роль, кроме того, играют такие факторы, как уменьшение выработки желудочной слизи и изменение ее качественного состава, нарушение капиллярного кровообращения в слизистой оболочке желудка, процессов регенерации эпителиальных клеток, накопление свободных радикалов и др. Значение хеликобактерной инфекции в развитии повреждений слизистой оболочки желудка при приеме НПВП пока еще дискутируется.

Лечение и профилактика эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом НПВП, предполагает длительный прием блокаторов протонного насоса или синтетических аналогов простагландинов (мизопростола), которые назначают одновременно с НПВП.

Попытки снизить риск ульцерогенного действия НПВП с помощью совершенствования лекарственной формы препаратов (например, создание быстрорастворимых форм ацетилсалициловой кислоты или ацетилсалициловой кислоты с энтеральным покрытием) или изменения пути их введения не привели к существенному уменьшению частоты и выраженности поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, риск развития которых сохраняется и при парентеральном введении НПВП, и при применении препаратов с энтеральным покрытием.

Сравнительная оценка ульцерогенных свойств парацетамола (ацетаминофена) и НПВП показала, что прием парацетамола не сопровождается повышением риска развития желудочно-кишечных кровотечений. Прием высокоочищенного парацетамола в дозе 4 г в сутки в течение 7 дней не оказывал негативного влияния на слизистую оболочку желудка, то есть эффект не отличался от такового плацебо. Отсутствие ульцерогенного влияния объясняется тем, что парацетамол, в отличие от НПВП, не ингибирует синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка. Эта дает основание считать высокоочищенный парацетамол препаратом выбора в тех случаях, когда необходимо применение анальгетиков-антипиретиков.

В.Т. Ивашкин,
А.А. Шептулин, Н.Л. Макарьянц
Клиника пропедевтики внутренних
болезней ММА им. И.М. Сеченова
Объединенный научно-учебный центр «Гастроэнтерология» (терапия) при РАМН