Эстония: медицинское страхование в действии

 

Несмотря на многочисленные шутки о присущей эстонцам медлительности, в успехах развития системы здравоохранения Эстония сумела успешно обойти многие другие бывшие «братские республики». Поэтому крошечная Эстония с населением 1,3 млн человек (вдвое меньше Киева) может послужить прекрасным примером, своеобразной уникальной моделью быстрого и эффективного внедрения реформ и комплексного подхода в решении многих проблем. Без сомнения, для Украины с ее сложной административной структурой и огромной территорией такие нововведения тоже потребуют немало «пота и крови», но опыт соседей может помочь в предотвращении возможных ошибок.

 

В отличие от других стран, к распаду бывшего Советского Союза Эстония пришла более подготовленной. По сообщению авторов отчета, выполненного по поручению Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения (European Observatory on Health Systems and Policies) и опубликованного в 2004 г. под редакцией Сары Томсон (Sarah Thomson), проект реорганизации системы здравоохранения Эстонии был готов и воплощен в жизнь еще в начале 1990 г. (www.observatory.dk). Два главных преобразования — децентрализация управления системой здравоохранения и переход к финансированию через социальное страхование — коренным образом изменили систему Семашко. Все остальные изменения (увеличение доли генериков в структуре потребления лекарственных средств, введение института врачей семейной практики в систему первичной медицинской помощи, сокращение количества больничных коек и т.д.) также сыграли свою роль.

ОХВАТ СТРАХОВАНИЕМ — ПОЧТИ ВСЕОБЩИЙ

Итак, децентрализация административной системы миниатюрной Эстонии с делением ее на 15 округов и возложением ответственности за планирование медицинского обслуживания на муниципалитеты привела к повышению стоимости услуг. Кроме того, поскольку решение о децентрализации было внедрено без соответствующей подготовки, управленческий персонал оказался просто неготовым. Результат — в одних муниципалитетах остро встал финансовый вопрос, а в других катастрофически не хватало профессиональных кадров. Поэтому к концу 1990 г. в Эстонии была снова проведена частичная централизация, функции округов ограничены, а общее планирование перешло под контроль Министерства социального обеспечения (Sotsiaalministeerium) (Thomson S., 2004).

В 2001 г. на смену центральному и региональным государственным фондам медицинского страхования, действовавшим с 1992 г., пришел Эстонский фонд медицинского страхования (Eesti Haigekassa, далее — ЭФМС) с несколькими филиалами, образованными путем слияния региональных фондов. Право на получение услуг, предоставляемых ЭФМС, имеют жители Эстонии, а также лица, приравненные к ним на основании закона о медицинском страховании либо соответствующего договора. Лица, застрахованные в ЭФМС, делятся на четыре категории: те, кто сам платит за медицинское страхование; те, за кого платит государство; те, кто имеет право на бесплатное страхование; и застрахованные по международным соглашениям. Наемные работники и самостоятельно занятые лица платят взносы в ЭФМС в виде целевого налога на заработную плату, включающего взносы на социальное медицинское страхование и в пенсионный фонд. Социально незащищенным слоям общества, таким как пенсионеры, инвалиды, студенты и дети предоставляется страховка без каких-либо взносов; лица некоторых других групп (безработные, ухаживающие за ребенком или инвалидом) пользуются государственными субсидиями.

Кроме того, в Эстонии можно получить Европейскую карточку медицинского страхования (the European health insurance card), которая выдается бесплатно при наличии действующей медицинской страховки, и дает право получать медицинскую помощь на территории стран Европейского Союза.

Итак, за последние 16 лет удалось внедрить обязательное медицинское страхование, повысить качество медицинских услуг и улучшить социально-демографические характеристики, такие как продолжительность жизни и детская смертность (HFA Database. WHO Regional Office for Europe health for all database, June 2005; www.who.int). Однако, при значительном масштабе внедрения системы социального страхования (охвачено около 94% населения) усилилась острота финансовых проблем.

После объединения взносов в страховой и пенсионный фонды в общий социальный налог (13 и 20% соответственно, и сегодня он составляет 33% трудового дохода), был предельно усилен контроль за его сбором с «доброй помощью» сотрудников налогового ведомства. И хотя ситуация со взиманием налогов частично улучшилась, те, чей кошелек от этого пострадал, например частные предприниматели, остались недовольны. Еще одна проблема состоит в увеличении количества лиц, приравненных к застрахованным, деньги за которых в ЭФМС не поступают.

Даже при усиленном поиске правительством выхода из сложившейся ситуации, плательщиков и неплательщиков сегодня поровну, что вызывает возмущение у тех, кто платит больше, чем получает взамен. К концу 2002 г. налог медицинского страхования платили лишь 45% всех застрахованных, за 51% (приравненные к застрахованным) вообще никто не платил, за остальных 4% платило государство (Thomson S., 2004).

ДОМИНИРОВАНИЕ ЗАРУБЕЖНЫХ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ

Европеизацию переживает и фармацевтическая отрасль, реформирование которой в 90-х годах ХХ в. оказалось вполне успешным. Самые заметные явления — приватизация аптек и установление порядка возмещения расходов на приобретение лекарственных средств.

Процесс приватизации аптек проходил стремительно, впрочем, как и в других государствах постсоветского пространства, и по состоянию на 2001 г. 267 из 273 аптек находились в частной собственности. Несмотря на это, приватизация существенно не повлияла на количество розничных точек на душу населения, так что по этому показателю Эстония сродни Великобритании, но разнится со многими другими европейскими странами, где работает много маленьких частных аптек (Mason P., 2001).

Интересна структура фармацевтического рынка этой страны. Доля продукции местных производителей (в 2002 г. их было восемь) в денежном выражении составляет менее 10% объема рынка. Все эстонские компании, занятые производством и оптовой торговлей лекарственными средствами, частные. Лицензии на оптовую торговлю есть у 38 предприятий, но 90% объема продаж приходится на 6 крупнейших из них («Magnum Medical AS», «Tamro Eesti AS», «TopMed AS», «Oriola AS», «Pharmac MS AS», «Armila Eesti Ou») (Thomson S., 2004). Объем продаж рецептурных и безрецептурных лекарственных средств в денежном выражении в 2006 г. увеличился на 12,4% по сравнению с 2005 г. (www.sam.ee).

Нельзя не отметить остроту противостояния, наблюдавшегося при попытке внедрить законопроект, обязывающий аптеки производить генерические замены. Под давлением врачей и фармацевтов, опасающихся лишиться свободы принятия решения и получить дополнительную ответственность, в октябре 2004 г. был достигнут компромисс. Ныне врачи должны, как правило, выписывать рецепт по международному непатентованному наименованию, но могут также выписать и по торговому, указав причину в медицинской карте пациента (Medicinal Products Act, 2005) (www.sam.ee).

В стране функционирует единый регуляторный орган фармацевтической отрасли. Так, выдачу разрешений на маркетинг лекарственных средств (в том числе биологических) для применения у человека, в ветеринарии, выдачу разрешений на проведение клинических испытаний, импорт и экспорт продукции, контроль оборота психотропных и наркотических лекарственных средств, прекурсоров, медицинской информации и рекламы, а также проведение инспекций было возложено на Государственное агентство по лекарственным средствам (Ravimiamet) (www.sam.ee).

ОСОБЕННОСТИ ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ НА ЛЕКАРСТВА

Доступность лекарственных средств обеспечивается с помощью системы возмещения стоимости рецептурных препаратов (см. ниже). Важно, что значительная часть бюджета Фонда социального страхования идет на оплату препаратов, и реформы уверенно ведут к уменьшению использования брэндированных и увеличению непатентованных, соответственно более дешевых, лекарственных средств (www.sam.ee; www.who.int).

В Эстонии созданы перечень лекарственных средств, компенсируемых больничной кассой, и перечень заболеваний. Последний устанавливает, при каких заболеваниях препараты компенсируются по льготной ставке 100%, и при каких — по ставке 75% (перечень также содержит возрастные ограничения).

Как же происходит расчет личного денежного вклада пациента? Принцип достаточно прост. Если при каком-либо заболевании положена 100% льгота на лекарство, пациент оплачивает в качестве доли самофинансирования 20 крон. Остальную часть стоимости препарата оплачивает ЭОМС. Если на лекарство установлена предельная цена (компенсация на лекарства с одинаковым действующим веществом и способом приема, которая устанавливается только для действующих веществ, выпускаемых разными производителями), а выписанный препарат стоит дороже, больничная касса оплачивает 100% разницы между предельной ценой и долей самофинансирования, а пациент помимо доли самофинансирования оплачивает также часть стоимости, превышающую предельную цену.

При льготе в 75% пациент оплачивает в качестве доли самофинансирования те же 20 крон, а также 25% остающейся цены препарата. Больничная касса компенсирует 75% разницы между ценой на лекарственное средство и долей самофинансирования.

При льготной ставке 50% доля самофинансирования пациента составляет 50 крон. 50% остальной стоимости, но не более 200 крон на рецепт, оплачивается больничной кассой. Ну и, конечно, часть стоимости лекарственного средства, превышающая предельную цену, оплачивается пациентом в любом из перечисленных случаев (www.haigekassa.ee).

Логика такого расчета проста: хочешь сэкономить и не доплачивать пеню за лекарства — приобретай более дешевый непатентованный препарат. Желаешь приобрести брэндированную продукцию — раскошеливайся.

Кроме такого финансового стимула, в Эстонии активно проводят разъяснительную работу, информируя население, что платить надо все-таки за содержание, а не за красивую упаковку или имя. Для профессионалов отрасли Государственным агенством по лекарственным средствам два раза в месяц издается бюллетень о лекарствах «Ravimiinfo Bulletaan» с анализом новых лекарственных средств по критерию стоимость—эффективность.

Это периодическое издание, подготавливаемое специалистами медицинского факультета Тартуского университета, считается независимым от фармацевтических компаний. (www.sam.ee).

Важной реформой в фармацевтическом секторе стало внесение изменений в закон о медицинском страховании (§ 47) 1 января 2003 г., на основании которого у пациентов появилось право получать дополнительную компенсацию расходов на лекарственные средства. Она предоставляется тем, кто вынужден тратить на приобретение препаратов больше, чем среднестатистический житель Эстонии.

Система дополнительной компенсации призвана помочь в первую очередь тем пациентам, в схемах лечения которых применяют дорогостоящие лекарственные средства, или заболевание которых имеет хроническое течение. Расчитывается она так: если на протяжении года за льготные медикаменты выплачено от 6000 до 10 000 крон, ЭОМС компенсирует 50% суммы, превышающей 6000 крон. Таким образом, максимальная компенсация больничной кассы в данном случае может достигать 2000 крон. При расходах на лекарства от 10 000 до 20 000 крон больничная касса оплачивает уже 75% суммы, максимально — до 7500 крон. На расходы свыше 20 000 крон компенсация не положена. Легко подсчитать, что наибольшая компенсация пациенту (выплачивается постфактум) может достигнуть 9500 крон и ни кроной больше (www.haigekassa.ee).

Позволю себе заметить, что несмотря на титанические усилия, проблем в секторе охраны здоровья Эстонии осталось немало. Еще ощутимо неравенство в состоянии здоровья разных социальных групп, катастрофически низкий уровень профессиональной подготовки и недостаточная обеспеченность медицинским персоналом, не оптимизирована работа больниц, где до сих пор сохраняются длинные очереди на госпитализацию.

И все же, достигнуто немало. Оказавшись в схожих условиях с Украиной шестнадцать лет назад, Эстония смогла решительно и вполне успешно осуществить преобразования в сфере здравоохранения, включая фармацевтический сектор, и теперь она своим медленным, но уверенным шагом движется к европейской модели обеспечения здоровья нации. n

Елена Демиденок

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті