От клинических исследований к практическому применению

Достижения фармакологии являются одним из наиболее важных звеньев успеха современной медицины в  лечении заболеваний и  продлении жизни людей во всем мире. Прогресс не стоит на месте, и  практически каждый день мы слышим об открытиях и  успехах в  области создания и  исследования новых лекарственных средств, о новых свойствах уже известных препаратов. Одним из неотъемлемых этапов такого прогресса является проведение клинических исследований, что определяет, насколько полной будет информированность врачей и  пациентов о фармакологических свойствах новых лекарственных средств, что в значительной степени обусловливает и успех лечения.

Важность этой тематики для специалистов и  необходимость публичного освещения данного вопроса послужили причиной проведения конференции «Доказательная медицина в  кардиологии: от клинических исследований к  внедрению в  практику», где ведущие специалисты отрасли раскрыли основные аспекты проведения клинических исследований в  мире и  Украине. Ознакомимся с  основными тезисами докладчиков, принявших участие в конференции.

Доклад доктора медицинских наук, академика АМН Украины, профессора, проректора Днепропетровской государственной медицинской академии, руководителя региональной группы экспертов Государственного фармакологического центра МЗ Украины Георгия Дзяка «Медицина XXI века: новые подходы к  выбору диагностики и  лечения» касался актуальности проблемы кардиологических заболеваний и  возможных путей поиска решений. Так, были озвучены данные, что ежегодно в  мире 17 млн людей умирают вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Такая патология, как сахарный диабет, метаболический синдром, артериальная гипертензия, в  последние десятилетия приобретает характер неинфекционной эпидемии, большинство пациентов при данных видах патологии погибают от кардиоваскулярных событий. Печальная статистика смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и  в  Украине: 37 960 человек в  месяц, 1265 в  день, 53 в  час, 1 человек в  минуту.

Эта информация подтверждает острую необходимость поиска новых решений данной проблемы, и  в  основном речь идет о создании новых эффективных и  безопасных лекарственных средств, а также о поиске наиболее быстрого и  надежного способа их клинического исследования. Ведь от создания нового препарата до широкого его внедрения в  медицинскую практику часто проходят годы, а пациенты, нуждающиеся в  таких средствах, часто не имеют этого времени.

Золотым стандартом оценки эффективности новых препаратов в  мире являются двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования. Именно они на сегодня максимально соответствуют стандартам доказательной медицины. Как и  любой метод, рандомизированные клинические исследования не являются идеалом (табл. 1).

Таблица1

Ограничения рандомизированных клинических исследований

Для того чтобы повысить эффективность, необходимо проведение многоцентровых открытых исследований и  создание региональных и  национальных реестров новых лекарственных средств.

При проведении клинических исследований возникают и  некоторые этикодеонтологические проблемы, которые часто становятся поводом для спекуляции со стороны неосведомленной общественности. Ст. 42 Закона Украины № 2801-Xll «Общие условия медицинского вмешательства» четко регламентирует, что медицинское вмешательство допускается лишь в  том случае, когда оно не может навредить. Рискованные методы диагностики, профилактики или лечения могут использоваться, если они отвечают современным научно обоснованным требованиям, при наличии информированного согласия пациента и  при условии, что врач использует все возможные подходы для сохранения жизни и  здоровья больного. Именно такая позиция является определяющей и  при проведении клинических исследований в  Украине.

Решение об участии пациента в  клинических исследованиях, принимаемое врачом, базируется также на общих требованиях к  медицинским вмешательствам:

• эффективность;
• безопасность;
• новизна;
• экономическая целесообразность.

Академик Г. Дзяк подчеркнул, что клинические исследования являются очень важным фактором, влияющим на мировую медицину, ведь попадание на фармацевтический рынок лекарственных средств с  недоказанной эффективностью и  безопасностью несет риск для здоровья миллионов людей во всем мире. Однако не следует думать, что общественные интересы тут преобладают над личностными. Для пациентов, принимающих участие в  клинических исследованиях, очень часто это единственный шанс на выживание, что особенно касается таких отраслей медицины, как, например, онкология или кардиология. Пациент получает при этом лечение дорогостоящим препаратом, который на несколько лет опережает возможности современной медицины, является последней научной разработкой. В  Украине проводится только III фаза клинических исследований, при этом риск пациентов сводится в  основном к  индивидуальной непереносимости.

Виталий Мамчур” align=”right” hspace=”10″>Доклад «Принципы лекарственной терапии: биоэтика лекарств» представил доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармакологии, клинической фармакологии и  технологии лекарств, проректор по научной и  лечебной работе Днепропетровской государственной медицинской академии Виталий Мамчур.

Разработка и  внедрение в  медицинскую практику новых или модернизация уже известных лекарственных средств различных фармакологических групп принципиально направлены на улучшение качества жизни, увеличение ожидаемой ее продолжительности, уменьшение затратного механизма. Так, выведение на рынок препаратов с  новыми фармацевтическими ингредиентами и  новыми фармакологическими свойствами в  1986–2000 гг. обеспечило в  52 странах мира средний ежегодный прирост продолжительности жизни — 0,056 лет или 2,93 нед (Lihtenberg F.R., 2003). По данным Ассоциации исследователей и  производителей фармацевтической продукции США (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America), после внедрения ингибиторов протеаз смертность вследствие СПИДа с  середины 90-х годов XX в. в  США снизилась на 70%, увеличение арсенала противоопухолевых лекарственных средств с  1971 г. повысило показатель 6-летней выживаемости при раке на 50–60%. Такие примеры свидетельствуют, что прогресс в  медицине позволяет добиться серьезного улучшения здоровья, качества и  увеличения продолжительности жизни людей во всем мире.

В  экономически развитых странах на создание нового лекарственного средства уходит 10–15 лет и  700 млн – 1 млрд дол. США. Кроме этого, 500–800 млн дол. тратится на рекламу для населения и  специалистов. В то же время, арсенал врачей весьма активно пополняется новыми препаратами. Так, по данным Государственного фармакологического центра, в  Украине к  концу 2007 г. зарегистрировано около 20 тыс. торговых наименований лекарственных средств, из них 33,1% составляют отечественные. В  УССР было зарегистрировано около 4 тыс. наименований препаратов. Для сравнения — в  среднем в  европейских странах регистрируется 18–25 тыс. наименований, в  Китае — около 180 тыс. (в  основном за счет фитопрепаратов и  различных комбинаций веществ).

Такой богатый арсенал значительно увеличил возможности врачей, однако очевидно, что разнообразие лекарственных средств и  большие объемы появления новых препаратов требуют внедрения унифицированной системы их клинических исследований. На сегодня схема клинических исследований в  мире выглядит следующим образом (табл. 2; подробнее см. ICH E8, 1997; www.ich.org):

Таблица 2

Этапы клинических исследований

Украина постоянно стремится к  гармонизации своих норм и  правил с международным требованиям. Несмотря на объективные трудности становления системы клинических исследований в  Украине, за последние 10 лет создана четкая схема взаимодействия всех структур, связанных с  проведением таких исследований, были приняты основные документы.

Ярким примером успешного участия Украины в  международных клинических исследованиях является ее активное место в  исследовании ExTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin and Thrombosis Reperfusion for Acute Myocardial InfarCtion Treatment, Thrombosis In Myocardial Infarction — Study 25), в  котором изучено применение эноксапарина по сравнению с  нефракционированным гепарином (НФГ) у пациентов с  инфарктом миокарда с  подъемом сегмента ST, у которых чрескожное коронарное вмешательство было выполнено после фибринолитической терапии.

Эноксапарин (Клексан^®) является антикоагулянтом и  относится к  классу низкомолекулярных гепаринов. Клиническое применение этого препарата обусловлено его антитромботическими свойствами. Его используют для подавления свертывания крови в  венах или артериях, а также для профилактики возможных острых или хронических осложнений тромбоза вен или артерий, например эмболии легочной артерии, инфаркта миокарда или смерти вследствие сердечно-сосудистых нарушений. Спонсором исследования ExTRACT-TIMI 25 была компания «Санофи-Авентис». Информация о клинической эффективности и  безопасности препарата, доказанная в  масштабном международном исследовании, важна как для врачей, так и  для фармацевтов.

«Санофи-Авентис» является третьей крупнейшей фармацевтической компанией в  мире, входит в  первую тройку фармацевтических компаний, представленных на рынке Украины. Она сосредотачивает свою деятельность в 7 основных терапевтических направлениях:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• тромбоэмболические нарушения;
• онкология;
• заболевания центральной нервной системы (например, эпилепсия, нарушения сна);
• метаболические расстройства;
• внутренние болезни;
• вакцины.

«Санофи-Авентис» в  Украине стремится поддерживать инновационный подход к  фармацевтической продукции, установленный компанией-учредителем, головной офис которой расположен в  Париже (Франция). Основой роста «Санофи-Авентис» в  мировом масштабе является высокая продуктивность и  инновационность подразделения научных исследований и  разработок, которое насчитывает около 11 тыс. ученых, работающих в  более чем 20 исследовательских центрах на трех континентах. Цель специалистов — создание инновационных терапевтических схем лечения. Именно поэтому компания «Санофи-Авентис» выступает научным спонсором различных научно-практических конференций, где возможно донести до профессионалов самую последнюю информацию о лекарственных средствах и  их применении.

Упомянутому выше исследованию ExTRACT-TIMI 25 был посвящен доклад доктора медицинских наук наук, профессора Днепропетровской государственной медицинской академии Елены Коваль. ExTRACT-TIMI 25 — рандомизированное двойное слепое с  двойным контролем клиническое исследование в параллельных группах, в  котором участвовали более 20 тыс. пациентов из 48 странах мира (октябрь 2002 г. – октябрь 2005 г.). Как было указано выше, в исследовании изучали клинические исходы применения эноксапарина и НФГ в качестве адъювантной антитромботической терапии у пациентов с  инфарктом миокарда с  подъемом сегмента ST.

Целью исследования ExTRACT-TIMI 25 было сравнение действия этих препаратов в отношении снижения комбинированной частоты смерти вследствие всех причин или нелетального повторного инфаркта миокарда в  течение 30 дней у пациентов с инфарктом миокарда с  подъемом сегмента ST, которым показана тромболитическая терапия.

Е. Коваль отметила, что отличительной особенностью данного исследования является то, что его участники находились в  неотложном состоянии. Это накладывало определенные ограничения на подбор пациентов с  юридической точки зрения, исходя из позиции информированного согласия. Е. Коваль отметила, что в  нашей стране отбор пациентов проходил с  полным соблюдением юридических норм и  с  их письменного согласия. Во многих развитых странах при неотложном состоянии пациента, угрожающем его жизни, достаточно устного согласия больного на проведение исследования, однако это обосновано многолетней соответствующей юридической практикой в  этих странах, чего сегодня недостает Украине.

Стратегия применения эноксапарина при тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом имеет явные преимущества по сравнению с НФГ

Результаты исследования свидетельствуют, что эноксапарин снижал риск смерти или рецидива инфаркта миокарда на протяжении фазы лечения, и  такой эффект сохранялся на протяжении до 30 дней. Соотношение польза/риск для пациентов было статистически достоверно в пользу эноксапарина.

Стратегия применения эноскапарина при тромболитической терапии имеет явные преимущества по сравнению с  современным стандартом лечения НФГ, и  18 мая 2007 г. была утверждена Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration).

Как уже было отмечено, Украина также принимала участие в  исследовании ExTRACT-TIMI 25. Показательно то, что по объему проведенного исследования Украина заняла 6-е место, при этом странами с  большим количеством участников были члены Евросоюза.

Участие в  подобных исследованиях является престижным и  экономически выгодным для страны и  пациентов. Полученные данные свидетельствуют о появлении в арсенале кардиологов эффективного и  безопасного средства, и  эти характеристики были подтверждены в ходе рандомизированного двойного слепого с  двойным контролем клинического исследования в  параллельных группах, что на сегодня является мировым стандартом. o

Олег Терновенко, фото автора