Медицинские стандарты: есть прогресс!

30 ноября – 1 декабря в Киеве прошла заключительная Национальная конференция, посвященная результатам двухлетней работы проекта TACIS «Поддержка развития медицинских стандартов в Украине», финансируемого ЕС. Координацию этой работы осуществляло Министерство здравоохранения (МЗ) Украины, головным учреждением выступил Институт общественного здоровья МЗ Украины. Выполнение проекта является свидетельством увеличения значения стандартов в здравоохранении, стремления к улучшению их качества и технологий создания.


Стандартизация в медицине снискала как ярых противников, так и восторженных поклонников, причем первых, пожалуй, больше. Еще с институтской скамьи студентам-медикам внушают мысль о необходимости лечения пациента, а не болезни, учат уважительному отношению к постулатам медицинских школ, воспитывают культ учителя и прививают доверительное отношение ко мнениям корифеев. Поэтому не удивительно, что попытка заставить в корне изменить подходы к вопросам лечения и диагностики встречает сопротивление со стороны врачей. Практикующих специалистов пугает, что их из людей мыслящих пытаются превратить в маленькие винтики в системе здравоохранения, при этом может ставиться под сомнение приобретенный опыт. Однако на современном этапе развития общества отмечается стремление выровнять качество оказываемой медицинской помощи вне зависимости от места жительства пациента, четко определять и минимизировать затраты на поддержание здоровья населения, урегулировать возможные судебные споры.

После приобретения Украиной независимости в направлении стандартизации медицинской помощи был предпринят ряд шагов. Так, начиная с 1998 г., утвержден ряд стандартов медицинской помощи, содержащих информацию о диагностических процедурах, лечении. Показателем качества была динамика клинических данных. Однако нет единого мнения относительно периодичности и указания полномочных лиц для внесения изменений в действующие протоколы и стандарты. Кроме того, приказы, их утверждающие, не содержат информации относительно статуса последних: обязательный или рекомендательный. Такой осторожный подход можно объяснить тем, что нет механизмов защиты медицинских работников в случае отсутствия необходимых ресурсов для выполнения стандартов.

С целью разработать новые современные подходы к созданию системы медицинских стандартов в Украине на протяжении двух лет (с 2004 по 2006 г.) действовал проект ЕС «Поддержка развития системы медицинских стандартов в Украине». В проекте, руководство которым осуществляли украинский директор, доктор медицинских наук Алла Степаненко и зарубежный директор д-р Грета Росс, были задействованы украинские и зарубежные эксперты — известные специалисты в областях организации здравоохранения, лечебного дела, экономики, права (Еженедельник «Аптека» № 47 (518) от 5.12.2005 г.; № 23 (544) от 12.6.2006 г.; «Украинский медицинский журнал» №3 (53), V/VI 2006; № 6 (56) – XI/XII 2006). Рекомендована такая схема стандартизации медицинской помощи: адаптация КР (клинических рекомендаций) — создание стандарта — разработка локального клинического протокола. Клинические рекомендации — это утверждения, разработанные на основе отечественной методологии в качестве помощи при принятии решения о предоставлении рациональной медицинской помощи в различных клинических случаях. Они не дают ответа на все клинические вопросы и не гарантируют успешного клинического результата в каждом конкретном случае. Окончательное решение о выборе диагностических методов и тактике лечения зависит от состояния конкретного пациента, обстоятельств и пожеланий, клинического мнения коллектива врачей.

Медицинский стандарт (МС) — это нормативный документ, определяющий перечень правил, норм и требований относительно оказания качественной медицинской помощи и является своеобразным соответствием индикатору или критерию оценки с малой степенью свободы. Он создается на основании уже существующих КР и является более лаконичным документом, составленным с учетом возможностей системы здравоохранения каждой страны. На основании стандарта с учетом возможностей и ресурсов региональных органов здравоохранения предполагается разработка клинических протоколов — технических нормативных актов, определяющих требования к оказанию медицинской помощи пациентам при определенных заболеваниях и синдромах. В клинической ситуации протоколы являются детализированной инструкцией и/или правилами реализации этапов оказания медицинской помощи. Образно говоря, КР и стандарты содержат ответ на вопрос: «Что должно быть сделано », а протоколы — «Как должно быть сделано »

Для того чтобы стало понятно, что такое критерии стандарта, рассмотрим их применимо к артериальной гипертензии на этапе оказания первичной медицинской помощи. Так, на этапе диагностики среди других обязательных критериев значится определение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, калия в сыворотке крови, тогда как среди желательных — определение липидного профиля и содержания других электролитов, а именно кальция и натрия.

Для оценки эффективности работы на всех уровнях предложено пользоваться индикаторами качества — показателями, определяемыми ретроспективно для оценки качества оказанной медицинской помощи. Так, для оценки качества медицинской помощи при артериальной гипертензии предложено 12 индикаторов качества, среди них, как минимум, однократная оценка статуса курения, наличие в амбулаторной карте протокола консультаций относительно отказа от курения и т.д. Таким образом, оценка качества не привязана исключительно к улучшению клинических показателей, так как результат лечения зависит не только от медицинских, а и от биологических, генетических, экологических, социальных, экономических и многих других факторов.

При создании МС должны указываться сроки и условия его пересмотра. МС должны быть пересмотрены при внесении изменений в КР, но не реже чем раз в 5 лет. Главными ответственными юридическими лицами при пересмотре и внесении изменений должны стать Центр контроля за качеством и развития медицинских стандартов, а также МЗ Украины. На сегодняшний день вышеуказанный центр создан при Институте общественного здоровья, однако согласно мировой практике он должен обрести независимость от МЗ, оставаясь при этом государственной структурой.

Несмотря на признание значимости медицинской стандартизации, в области здравоохранения Украины существуют трудности в ее реализации. Так, в Украине нет единой общенациональной политики системы МС, эффективной организационно-методической структуры. В стране не разработаны система отраслевых классификаторов, национальные формуляры лекарственных средств, единый понятийный аппарат, система управления контролем качества медицинской помощи, отмечают авторы проекта.

Помимо создания методики по разработке МС предложены также рекомендации касательно оценки стоимости медицинской помощи. В случае утверждения системы МС не составит труда с учетом эпидемиологических данных определить расходы на оказание помощи населению как в Украине в целом, так и для конкретного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). В этом случае при решении о финансировании органы здравоохранения смогут лучше обосновывать потребности.

В отчетной конференции по поводу завершения работы проекта «Поддержка развития системы медицинских стандартов в Украине» приняли участие представители МЗ Украины, Комитета здравоохранения Верховной Рады Украины, руководители проекта. Однако врачей было мало, и тех немногих, кто принял участие в работе конференции, интересовал один главный вопрос: «А что дальше »

Озар Минцер
Озар Минцер


Радмила Гревцова
Радмила Гревцова


Сегодня «Еженедельник АПТЕКА» представляет два мнения по поводу внедрения системы МС. С точки зрения нашего первого собеседника, Озара Минцера, заведующего кафедрой медицинской информатики Национальной академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, профессора, заслуженного деятеля науки и техники, спешить с принятием вышеназванной системы не стоит, так как на сегодняшний день Украина не готова решить этот вопрос на надлежащем уровне, а принятые документы не будут соответствовать всем требованиям, предъявляемым к стандартам. По мнению Радмилы Гревцовой, адвоката, кандидата юридических наук, президента Всеукраинской общественной организации «Украинская медико-правовая ассоциация», необходимо предпринять все усилия для скорейшего изменения отечественной законодательной базы и внедрения системы МС. Это будет способствовать большей юридической защищенности как пациентов, так и врачей, поскольку даст научно обоснованные ориентиры для определения качества медицинской помощи.

О. Минцер отметил, что в ходе выполнения проекта проделана огромная работа. Специалисты в области здравоохранения из стран ЕС показали, как надо работать над созданием МС, были даны соответствующие практические рекомендации, однако Украина на сегодняшний день не готова ко внедрению системы стандартов в медицине. По своей сути стандарт — это нормативный акт, призванный обеспечить приемлемое качество, в данном случае оказываемой медицинской помощи. Для того чтобы говорить о качестве, необходимы комплексные показатели качества, они и позволяют оценить качество оказываемой помощи. Для детального изучения этой проблемы могут понадобиться годы, поскольку следует учитывать не только сегодняшние результаты, но и отдаленные последствия. Далее, стандарт должен являться государственным нормативным актом, соответствующим определенным требованиям. Речь идет о стандарте стандартов. К сожалению, в нашей стране нет наработок в этой области. Если говорить о промышленных стандартах, то в этой области имеется огромный опыт еще со времен Советского Союза. К сожалению, он не применим к медицине. На сегодняшний день Украина не обладает институциями и достаточным количеством высококлассных специалистов, готовых работать в этой области. Далее, до принятия стандарт проходит испытательный этап, в ходе которого проверяется возможность его выполнения. К примеру, можно ли однозначно утверждать, что все ЛПУ страны готовы к оказанию медицинской помощи в предписанном стандартом объеме, достаточно ли обеспечены медицинские учреждения кадрами, необходимым оборудованием и финансированием. Так что, по мнению О. Минцера, введение стандартизации нельзя провести уже в ближайшем будущем. Однако, как говорится, дорогу осилит идущий.

Докладчики: Валентин Парий, Радмила Гревцова, Алла Степаненко, Грета Росс, Нина Гойда, Геннадий Слабкий
Докладчики: Валентин Парий, Радмила Гревцова, Алла Степаненко, Грета Росс, Нина Гойда, Геннадий Слабкий

Р. Гревцова считает, что, во-первых, внедрение МС окажет серьезное влияние на судебную практику. В последнее время возросло количество так называемых медицинских дел — и уголовных, и, особенно, гражданских. В большинстве случаев это дела по искам пациентов о возмещении материального и морального ущербов, причиненных неквалифицированной медицинской помощью или медицинскими услугами ненадлежащего качества.

Одним из наиболее сложных вопросов при подготовке и рассмотрении таких дел является оценка качества предоставленной медицинской помощи или медицинских услуг. Если пациент утверждает, что из-за некачественных медицинских услуг его здоровью причинен вред, суд назначает судебно-медицинскую экспертизу, призванную дать ответ на вопрос об их качестве. Однако всем известно, что существует множество методов лечения одного и того же заболевания, различные медицинские подходы, разные школы. Для того чтобы оценка качества предоставленных услуг была как можно более объективной, необходимы стандарты, с которыми можно сравнить фактически оказанные пациенту услуги. Причем эти стандарты должны быть юридически обязательными, конечно, с предусмотренной в них возможностью обоснованного отклонения, чтобы врач имел возможность полностью учитывать клиническую ситуацию. Кроме того, они должны базироваться на достоверно подтвержденной научной информации. Наличие подобных стандартов поможет сторонам и их юристам правильно определять свою правовую позицию, будет способствовать объективности заключений судебно-медицинских экспертов, и, в конечном итоге, правильности и обоснованности решений суда. Во-вторых, внедрение МС с учетом мнений всех заинтересованных, в том числе — широкой медицинской общественности и представителей интересов пациентов, должно повысить уровень осведомленности о таких стандартах и доверие к ним со стороны медиков и пациентов. Естественно, это будет способствовать большей юридической защищенности и тех, и других.

Что касается пациентов и членов их семей, то для улучшения их осведомленности предполагается изложить положения стандарта на общедоступном языке, по возможности избегая медицинской терминологии. Таким образом, предоставленная врачами информация будет подкреплена сведениями из других источников, что будет повышать доверие к ней. Что касается правовой базы, то на сегодняшний день права и обязанности медицинских работников и пациентов регулируют Конституция Украины, Гражданский кодекс Украины, Закон Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении» от 19 ноября 1992 г., Закон Украины «О защите прав потребителей» от 12 мая 1991 г. (в редакции Закона от 1 декабря 2005 г.). Однако эти законодательные акты не в полной мере освещают правовые аспекты взаимоотношений врач–пациент. Необходимо внести как изменения, непосредственно связанные с введением МС, так и изменения, которые должны способствовать их эффективному применению, например, следует усовершенствовать некоторые положения, касающиеся медицинской экспертизы. Так, в нашей стране предоставлением медицинской помощи в основном занимаются государственные лечебные учреждения, поэтому, учитывая международные нормы независимости экспертов, нецелесообразно, чтобы служба судебно-медицинской экспертизы находилась под организационным руководством МЗ Украины. Главное, чтобы все изменения в законодательство вносились не фрагментарно, а системно, с учетом положений всех нормативных актов, которые регулируют соответствующие вопросы, подчеркнула Р. Гревцова.

Затронутая тема МС — очень многогранна. Буквально перевернув страницу, читатель может познакомиться с другим ее преломлением. n

Ирина Смольянинова, фото Игоря Кривинского и предоставленное экспертом проекта


Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті