Аптечне виготовлення ліків. Олег Клімов: досвід спеціаліста — погляд прогресиста

У першій та другій подачах авторського циклу науково-практичних публікацій про виготовлення ліків в аптечних умовах було розглянуто загальні засадничі принципи, стратегічні підвалини та основоположні аспекти екстемпорального виготовлення лікарських препаратів — як у міжнародному, так і у вітчизняному контекстах. Наче — згідно з обіцяною раніше послідовністю — час перейти до розгляду царини безпосередньої практичної діяльності українських виробничих аптек. Але — ні, вирішили ми. Вступний (понятійний, «започаткувальний», «усвідомлювальний») блок публікацій тематичного циклу повинен: за форматом — бути триптихом (адже найвищі начала віддають перевагу трійці, а основу української музичної традиції заклали саме троїсті музики), а за змістовим насиченням — мати довершено-логічну самоцінну структуру (яка дозволить перекинути легкий, але міцний та надійний місток професійної логіки та послідовної наступності від ідеологем та підвалин до конкретної практичної площини). Тому фрегат нашої фахової оповіді, — не піддаючи жодному сумніву правильність обраного стратегічного курсу і гаряче дякуючи небесам за здебільшого попутні вітри, — нині зайде для конче необхідної контентної дозаправки в один дуже важливий фаховий порт. Зустрічайте: у гості до нашої редакції завітав Олег Клімов — член Ради Міжнародної фармацевтичної федерації (Council of International Pharmaceutical Federation — FIP), голова правління громадської організації «Всеукраїнська фармацевтична палата» (першого та єдиного українського організаційного члена FIP) — людина, яка не потребує особливих рекомендацій перед читачем «Щотижневика АПТЕКА». От саме з таким професіоналом нам кортіло й не вистачало поспілкуватися, щоб після цього вже спокійно і з легкою душею заходитися виліплювати галерею скульптурних портретів виробничих аптек України (яка тепер вже точно розпочнеться з наступної публікації циклу). Тож сьогодні на наші запитання відповість авторитетний, потужний та досвідчений фахівець-практик у сфері екстемпорального виготовлення ліків, а до того ж — палкий апологет та завзятий ентузіаст вказаного виду фармацевтичної діяльності.
Дюссельдорф, 2015

— Для початку нагадаймо, що змістовим контрапунктом попередньої статті нашого циклу (присвяченої забезпеченню якості та оцінці ризиків) стало авторське припущення, що з інших сегментів фармацевтичної діяльності екстемпорал найбільш контрастно вирізняє практична відсутність елементу комерційної конкуренції — завжди двигуна для торгівлі, але нерідко гальма для лікування. Втім зараз спало на думку доречно-логічне продовження: з цього твердження дотично випливає, що найкардинальнішою відмінністю, що відрізняє аптечний заклад від банальної торгової точки, — якнайпершою та якнайтиповішою, якнайспецифічнішою та якнайяскравішою, врешті патогномонічною ознакою діяльності — знову ж таки є екстемпорал! Здається, тут вимальовується прямий місток до одного з головних гасел ВООЗ та FIP, невтомно обстоюваного й високо піднятого на своє знамено очолюваною Вами фармацевтичною фахово-громадською співдружністю: «Аптека — не торгова точка, а заклад охорони здоров’я». Як Ви вважаєте, Олегу Івановичу?

— Згоден з Вами, Пилипе Гелійовичу. Мабуть, водночас доцільно пригадати й інші не менш важливі зазначені Вами аспекти: про аптеку — як осередок (скажу навіть: храм!) фармацевтичної допомоги та соціальної відповідальності; про екстемпоральне виготовлення ліків — як інструмент індивідуалізації (мені сподобався Ваш неологізм «індивід-валідація») фармакотерапії, якому в розвинених країнах приділяють дуже значну увагу. Не кажу вже про засадничий мегапринцип, наріжний камінь сучасної парадигми охорони здоров’я: триєдиний тріумвірат «ЛІКАР — ПРОВІЗОР — ПАЦІЄНТ» як єдина медична команда. Он їх скільки — важливих і струнких містків! А узагальнено скажу так: екстемпоральне виготовлення ліків є серцем аптеки як такої.

— …От якраз хотілося розпочати з аспекту індивідуалізації терапії…

— Що ж, почнімо ab ovo. Якщо проаналізувати історію створення аптеки — храму, де відбувалося, як говорили раніше, чаклунство во ім’я здоров’я людини, — то ця історія починалася саме з індивідуального виготовлення ліків. Ще з часів Архімеда, Парацельса це була справа, розрахована виключно на певного індивідуума: на конкретного пацієнта — під конкретного пацієнта — во ім’я конкретного пацієнта. Тож недарма виникла й сама первинна назва — «екстемпоральна рецептура». Зараз це називається «виготовлення лікарських засобів в умовах аптеки», — втім, з моєї точки зору, ця друга, сучасна назва менш повно відповідає завданням, що стоять перед екстемпоральною рецептурою. Адже саме EXTEMPORE — це і є термінове виготовлення лікарських препаратів під конкретного пацієнта згідно з конкретним приписом лікаря.

Екстемпоральна рецептура — чи виготовлення ліків в аптечних умовах — це поняття, полярно протилежне бізнесу. Це та частина фармацевтичної діяльності, яка вимагає, у першу чергу, наявності висококваліфікаційно підготовлених кадрів. Я не побоюся сказати: однією з найважливіших складових відповідальності за якість лікарських засобів, виготовлених в аптеці, є робота санітарочки. Тому що ця людина миє та стерилізує посуд, готує виробничі поверхні та приміщення аптеки до священнодійства виготовлення ліків тощо. Тобто сказати, що якість виготовлених в аптеці ліків залежить від роботи однієї людини, буде неправильно: це результат узгодженої діяльності великого колективу. Ще раз повторюся: санітарочка. Сьогодні в аптеках зникла така спеціальність, як провізор-дефектар — фахівець, який готував заготовки, враховуючи необхідність частого повторення виготовлення тих чи інших лікарських препаратів. Сьогодні практично неможливо знайти кваліфікованого провізора-аналітика — рецептара-контролера, який контролював усі попередні етапи виготовлення препарату перед видачею пацієнтові. Тобто нині практично знищений системний підхід до аптечного виготовлення ліків — от той, усталено прийнятий у країнах Заходу, про який Ви пишете у своїй попередній статті. Це надзвичайно важливі аспекти!..

— Дійсно, в положеннях чинної належної практики PIC/S, стисло розглянутих у минулих статтях, вельми чітко прописано роль санітарочки, про яку Ви так тепло і шанобливо зараз говорите. Ну, а що ж каже про екстемпорал FIP? Яке місце йому відводить, що рекомендує країнам? Чи є в структурі федерації окремі підрозділи (напрями, вектори, сектори), що опікуються питаннями виготовлення ліків в аптеці?

— FIP як світовий законодавчий орган опікується багатьма напрямами діяльності фармацевтичного сектору — зокрема, приділяє значну прицільну увагу виготовленню ліків в умовах закладів охорони здоров’я. Звісно, існує окремий підрозділ — Секція госпітальних аптек (Hospital Pharmacy Section), яка потужно працює, а очолює її блискучий досвідчений американський фахівець Меріенн Ф. Айві (Marianne F. Ivey), почесний професор Фармацевтичного коледжу ім. Джеймса Л. Вінкла Університету Цинциннаті (University of Cincinnati James L. Winkle College of Pharmacy), з якою ми плідно контактуємо.

— Вочевидь, протягом подальшої бесіди ми ще не раз і не два звернемося до світового передового досвіду у фармацевтичній сфері, стосовно якого Ви виконуєте роль офіційного провідника в Україні. Водночас, вважається доцільним розглядати цей досвід одразу «крізь призму сучасних українських реалій» — адже зіставно-порівняльний контекст завжди більш наочний та рельєфний. Тож чимдуж пориньмо у справи вітчизняні…

— Залюбки продовжу тему госпітальних аптек у вітчизняному контексті і насамперед підкреслю: «Всеукраїнська фармацевтична палата» — відкрите фахово-громадське утворення, яке буде дуже раде бачити у свої лавах у тому числі представників аптек лікарняного сегменту. У нас існує єдиний запобіжник: наявність фармацевтичної освіти. І визначений він аж ніяк не з міркувань якоїсь «кастовості» чи чогось на цей кшталт, а з єдиної причини: фахова освіта дає можливість говорити однією професійною мовою, «без перекладача». При всій повазі до бізнесмена — власника 500 аптек: у нас з ним різні поняття. Парадигма законодавства європейських країн — «аптека для фармацевта». Тому що перше, що у фармацевта в душі, — це збереження аптеки як закладу охорони здоров’я. І вся його діяльність спрямована на захист здоров’я пацієнта. А в нашій країні аптека досі є місцем з продажу ліків.

Поставте сьогодні запитання багатьом фармацевтичним працівникам, що проходять атестацію: навіщо соляну кислоту додають до певних стерильних розчинів при їх виготовленні перед стерилізацією, — відповідь навряд чи хто дасть. Бо люди це забули. Тож нинішня ситуація з аптечним виготовленням ліків — це результати псевдореформ, результати діяльності псевдофахівців на керівних посадах. Вдумаймося: хто протягом останнього десятиріччя очолював найвищу контрольно-регуляторну інстанцію, уповноважену державою відповідати за такі мегазначущі для суспільства напрями, як реалізація державної політики щодо лікарських засобів, контроль їх якості й безпеки, регулювання обігу? Чи був серед цих посадовців чи бодай заступників хоча б один професійний фармацевт? Жодного. Були інженери, хіміки, біологи, лікарі — тільки не фармацевти. Дехто з них згодом («між іншим») отримував фармацевтичну (здебільшого, заочно) освіту, захищав дисертації з фармацевтичних наук… Втім для них воно первісно чуже. Вони базово не розуміють і не можуть розуміти специфіку аптечної справи. Це все одно, що людині, умовно кажучи, з архітектурною освітою доручити розводку електропостачання будинку: так, якісь уявлення має, розуміє, що лампочка повинна горіти, — але ж як все це під’єднати… Тож нема нічого дивного, що протягом останніх півтора десятиріччя в Україні припинили своє існування близько 1000 виробничих аптек. Це сумні і страшні факти, які дуже важко коментувати. А ще важче — споглядати наслідки того, як відсутність професіоналізму вбиває цілий пласт фармацевтичної діяльності, цілий лікувально важливий та соціально значущий сегмент фармакотерапевтичної допомоги населенню України. Важко й болісно. Бо страждає хто від цього? Звісно ж — пацієнт. А хто він такий є — пацієнт? Пригадаймо ВООЗ та FIP: носій комплаєнсу, альфа і омега, мета та зміст усього лікувального процесу, — саме той єдиний, заради кого й «вариться вся каша»…

До речі, щодо заочної вищої фармацевтичної освіти: на моє глибоке переконання, це така ж дивина, як заочна вища медична освіта, — однак перша чомусь існує, а друга ні. А ось інший ракурс тієї ж проблеми: 5 країн світу з 2018 р. прийняли рішення не рекомендувати своїм громадянам здобувати в Україні вищу медичну та фармацевтичну освіту. Усе це дуже серйозні сигнали для нашої країни…

— Окресліть, будь ласка, коло основних проблем, з якими стикається і відчуває на собі в Україні аптечне виготовлення ліків?

— Керуючись фаховими алгоритмами, мову про патогенез слід починати з етіології. Тож, насамперед, доцільно перерахувати чинники, що призвели до нинішнього зубожіння виробництва ліків в аптечних умовах:

  1. Регуляторний орган (що ставить аптеки з виготовлення ліків у несприятливі та давно застарілі умови, — а нові не вводить).
  2. Бізнес.
  3. Законодавча база.
  4. Виробники.
  5. Лікарі.

Коло болючих проблем широке.

Перше. Не приймаються закони, згідно з якими ставку ПДВ на виготовлення ліків в умовах аптек буде змінено з 20% на 7%. Уже понад 3 роки існування Всеукраїнської фармацевтичної палати ми пишемо до всіх інстанцій — Верховної Ради (ВР) України, Кабінету Міністрів України (КМУ), Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України — про те, що необхідно привести у відповідність підходи до ліків, виготовлених в аптечних та заводських умовах.

Друге. Багато лікарських форм, що виробляються сьогодні в аптеці, — це індивідуальні лікарські форми та індивідуальні прописи, які серійне виробництво відтворити не може. Водночас — для аптек створено ті самі умови контролю якості активних фармацевтичних інгредієнтів (АФІ), які запроваджено на промисловому виробництві. (Пригадується, як роки з 4 тому ми таки домоглися дозволу на закупівлю АФІ у фармацевтичних заводів — з їх сертифікатом контролю якості. Щоправда — за тією ж вартістю отримання. Умовно кажучи, кофеїну бензоату натрію середній аптеці потрібно, ну, грамів 200 на рік, — а на контроль якості віддай «по повній». Але добре пам’ятаю: навіть така «поступка» для нас тоді була чимось на кшталт манни небесної…).

Третє. Держава повністю відсторонилася й самоусунулася від того, що люди, зайняті в аптечному виробництві, належать до категорії працівників, що працюють у шкідливих умовах. За радянських часів, які нині дуже модно ганьбити, ці фахівці отримували як дієтичне харчування молоко, декілька днів до відпустки, пільги на оздоровлення тощо. Риторичне запитання: де все це нині?..

Четверте. На сьогодні практично відсутнє доступне лабораторне обладнання, як б давало можливість виконувати елементарний предметно-кількісний аналіз лікарських засобів, виготовлених в аптеках.

П’яте. Аптечні заклади майже не мають широкого доступу до АФІ: треба звертатися кудись на заводи — але купити 50–100 г субстанції для виготовлення ліків практично неможливо.

Шосте. Київ — чотиримільйонне місто — має лише 2 аптеки з виготовлення ліків для немовлят. А є міста, де таких аптек немає взагалі. Це катастрофа. Вдумаймося, скільки в аптеці можна виготовити ефективних препаратів, наприклад, для дітей від кашлю. Безпечних — без жодних (за замовчуванням потенційно шкідливих) хімічних добавок, розчинників, стабілізаторів, консервантів, диспергентів і «всяческих прочих «Е»-шек»! На основі натуральної сировини — копійчаної і, найголовніше, ефективної! Цукровий сироп, алтейка, терпінгідрат тощо — сьогодні ж це все відійшло. Дитина, не дай Бог, захворіла — одразу гатити сульфаніламідними препаратами, антибактеріальними засобами й пішло-поїхало. І підірваний імунітет. І зростає воно кволе. І все життя його батьки тягнуть. Біда та сум.

— Але чому ж мовчить суспільство? Може, тут щось із соціальною самосвідомістю…

— Ще б пак! Треба відкрити очі. Відверто кажучи, я вже стомився дивуватися нашим громадянам. Ну звісно — їх одурманили маркетинговими кампаніями. Засіб від нежитю — банальний фізрозчин. Виготовлений в аптеці — вартує копійки. Але написати на яскравій упаковці щось на кшталт: «Жива вода з Мертвого моря» — і вже сотні-сотні гривень… Звідки? — з кишені пацієнта. Наприклад — пенсіонера. І він на цьому — банально недоїв. Тому врешті — це економічна безпека держави…

Але — не лише в інформаційній безпорадності (чи сказати б, моральній вразливості) пересічних громадян справа. Екстемпоральна рецептура вбита лікарями. Я пам’ятаю ті роки (початок 1990-х), коли лікарі відчули присмак легких грошей від торгівлі ліками. І з тих часів по сьогодні значна частина лікарів забули, що таке лікувальний процес. Нині будь-якому лікарю — терапевту, педіатру, психіатру тощо — дай рецептурний бланк і запропонуй виписати пропис для екстемпорального лікарського препарату: такий, як належно — «Rp.:», «D.», «S.»… На мікстуру від кашлю. На мікстуру Кватера. Який відсоток сучасних лікарів зможе це зробити? Точніше — який проміле? Хтось може й напише. Але це буде «torture will never stop» (тортурам не буде кінця) — чи не так?.. Аж ніяк не хочу образити достойних професіоналів охорони здоров’я. Але правди ніде діти: аніж грамотно заповнити класичний рецептурний бланк, лікарю нині значно легше й приємніше накидати перелік брендових найменувань на листочку з фірмового корпоративного блокноту (в останніх недостачі немає), — а потім браво потижнево відзвітовуватися за відповідний «фідбек». Пам’ятаєте, як в старому радянському анекдоті про чукчу: «Дарма, що 20 копійок мало: 5 бабусь — вже карбованець»…

— Скільки, за Вашими оцінками, виробничих аптек налічується в Україні нині?

— Розгорнута відповідь на це питання міститься в синдикативній базі даних «Axioma». Станом на початок поточного року вони переконливо свідчать, що ядро і левову частку екстемпорального виробництва ліків займають комунальні аптечні заклади: відповідну ліцензію мають 13,6% з них (у той час як в приватному сегменті екстемпоральне виготовлення практично відсутнє: тут цей показник крізь сльози сміхотворний — 0,1%). Якщо ж загалом: ліцензію на екстемпоральне виробництво мають близько 2% вітчизняних аптечних підприємств. Із загальної кількості 16,2 тис. аптек це виходить 324 заклади. І це лише ті, що мають ліцензію, — а тих, що повноцінно працюють, звісно, менше. Знову ж таки, прикро констатувати, але факт залишається фактом: частка комунальних аптечних закладів в структурі фармацевтичного ринку України продовжує невблаганно зменшуватися: лише за останні 3 роки — з 14,4 до 12,6%…

— А скільки виробничих аптек повинно бути?

— Виходячи як зі свого власного, так і міжнародного досвіду, відповім так. У містах приблизно на 10–12 тис. населення має бути одна аптека, яка готує ліки. Тобто загалом по країні — за грубим підрахунком — не менше 2,5 тис. (тобто майже на порядок більше зазначеної вище номінальної наявності). Але такі аптеки мають організовуватися не за допомогою адміністративного тиску, а шляхом надання бізнесу мотиваційних програм. Наприклад: пільгова орендна ставка на приміщення; пільгове оподаткування; додаткові нарахування та виплати працівникам аптеки за роботу в шкідливих умовах — причому не за рахунок аптеки, а з муніципальних коштів. Ми ж прагнемо в Європу? Оце якраз і був би європейський підхід.

Треба заборонити відкриття торгових точок з продажу ліків на території лікарень — там має бути аптека лише та, яка займатиметься виготовленням. Знов таки: ну не були ж за радянських часів геть усі «дегроїдами»! — існувало таке поняття, як міжлікарняна аптека. Нині в усьому світі працює інститут госпітальної аптеки — вона займається екстемпоральним виготовленням ліків фактично біля ліжка хворого, де пліч-о-пліч із лікуючим лікарем стоїть клінічний фармацевт.

Натомість в Україні — вимушений з сумом це констатувати, — побутує викривлене розуміння виготовлення ліків в аптеках. Я усім, кому можу, — і тут, і за кордоном — ставлю одне питання: чому в Україні відсутній термін «hospital package»? Чому в Німеччині, Франції, США, багатьох інших прогресивних країнах заборонено закуповувати ліки в лікувально-профілактичні заклади поза госпітальною упаковкою? А тому що госпітальна упаковка забезпечує 60% економії коштів! Аптека, яка обслуговує певну лікарню, отримує in bulk, припустимо, 1 тис. або 5 тис. тих чи інших таблеток (звісно, з урахуванням лікарняного формуляру, локальних протоколів лікування, переліку основних лікарських засобів тощо) — фасує їх для конкретного хворого на конкретний день з урахуванням прописаного лікарем режиму дозування, кратності прийому, інших нюансів. Окрім користі для пацієнта — сказати б, комплаєнсу не відходячи від ліжка хворого, — це ж надзвичайно вигідно! А чому ж це не робиться у нас? А тому що кожен керівник дбає про свій тендер. І тут відкривається поле для корупції. Натомість — якби існувала система централізованого замовлення (наприклад на Київську область потрібно стільки-то таких-то ліків, дозволених для закупівлі лікувальними установами за бюджетні кошти згідно з Національним переліком), — то само собою напрошується консолідувати замовлення і зекономити для бюджету колосальні кошти! Але ж самі розумієте. Для бюджету економити не цікаво.

Таким чином — говорячи про екстемпоральну рецептуру — і повертаючись до не раз і не два згаданого вище трикутника «провізор — лікар — пацієнт», — бачимо: на ділі у цьому спектаклі присутні лише двоє. А пацієнта часто-густо витісняє і займає його місце гідра корупції. Хоча він грає головну роль, — але в реальності виявляється за бортом.

На жаль, така реформа охорони здоров’я, про яку я казав, поки що не надихає наших можновладців. Натомість, переконаний: та реформа охорони здоров’я, що здійснюється сьогодні, — не потрібна у першу чергу пацієнтові. Оскільки це не системний підхід, а клаптеве мереживо — ліплення фрагментарних уривків з системи іншої країни. Як може розглядатися медична допомога у відриві від фармацевтичної допомоги (два боки однієї медалі)? Як можна призначити (згідно з протоколом чи індивідуально) лікування пацієнту, якщо на медичну допомогу фінансування передбачено, а на фармацевтичну допомогу — ні? Як можна надати медичну допомогу пацієнту, забувши про фармакотерапію як ключовий інструмент консервативного лікування? Як може бути Інь без Янь? Переконаний на сто відсотків, це неможливо.

— Тобто Ви вважаєте, що поряд зі своїм базисним функціоналом екстемпорал несе функцію запобіжника корупції в охороні здоров’я?

— Саме так.

Державний курс України — до об’єднаної Європи. Отже, слід мати певні взірцеві еталони. Наприклад, Німеччина. За рахунок чого живуть тамтешні аптеки? За рахунок націнки? Та в жодному разі. Вони живуть (і непогано) за рахунок переліку фармацевтичних послуг, що надаються пацієнтам в аптеці. І ці послуги сплачує місцева (муніципальна) влада. Німецька аптека, яка працює у нічний час, отримує від мерії компенсацію додаткових витрат на нічну оплату для працівників.

Київ, 2018

Розглянемо докладніше приклад Нідерландів. Там є населенні пункти з населенням 500–1000 мешканців. Справді, аптеки там не потрібно. Натомість там стоїть автомат з відпуску ліків. Але це не простий автомат, де натискають певну кнопочку. Пацієнт приходить до лікаря — той виписує йому рецепт — рецепт в електронному вигляді потрапляє до аптеки — аптека під конкретного пацієнта формує замовлення — розкладає йому препарати по пакуночках згідно з дозою та кратністю прийому на тижневий період — пацієнт приходить до цього автомату — прикладає свою ID-карточку — оплачує замовлення (якщо воно передбачає оплату чи співоплату) — й отримує в руки свій набір ліків, який сформований в аптеці. Тож я й дивуюся: там точно такий же бізнес, як у нас. Але бізнес з людським обличчям — і це обличчя повернуто до хворого. Бізнес із почуттям солідарної відповідальності за якість надання фармацевтичних послуг. Бізнес, який співчуває пацієнтові в його горі, а не такий, що подекуди прагне видоїти його нанівець…

Що зробили, наприклад, в Ірландії: з 1 січня 2017 р. там діє закон про фармацевтичну допомогу, яким чітко визначено коло фармацевтичних послуг, що може надавати аптека. А у Великобританії перший закон про фармацевтичну діяльність (Drug Bill) датований 1842 р. (коли на тутешніх землях цвіло кріпацтво)… Ось така (дуже поверхнева, стисла, фрагментарна) міжнародна мозаїка — висновки робіть самі…

— З Ваших попередніх слів може напрошуватися ще один висновок. Екстемпорал не лише позбавлений комерційно-конкурентної складової всередині себе, — він до того ж не складає конкуренції промислово виготовленим лікам: ці два сегменти фармацевтичної діяльності можуть, — а, можливо, й повинні — співіснувати і взаємодоповнювати один одного?!..

— Правильно. Як два крила аптечної справи. А тулуб цього птаха — фармацевтична допомога в усьому своєму комплексі. Натомість підкреслю: для забезпечення рівного польоту крила повинні бути чітко врівноважені.

— Тоді одразу два конкретизуючих запитання: 1) яким чином Всеукраїнська фармацевтична палата заохочує своїх власних членів до екстемпорального виготовлення та підтримує їх у цьому? 2) які кроки вона здійснює для розвитку та підтримки цього виду фармацевтичної діяльності на загальнонаціональному рівні?

— Почну з другого. Наразі члени Всеукраїнської фармацевтичної палати ведуть кропітку колегіальну роботу над створенням не просто довідника з екстемпоральної рецептури (який був би сухим і малоефективним), — а джерела, сказати б, нового ідеологічного формату. Робота ведеться блоково. Скажімо, зараз фінішуємо розділ стосовно екстемпоральних препаратів для застосування у гінекології. Далі на черзі — педіатрія, кардіологія, психіатрія тощо. Ми збираємо прописи з усіх регіонів України. Коли все буде сформовано згідно з фармакотерапевтичними групами — перейдемо до наступної стадії: роботи з лікарями. Тут спробуємо зробити певну, так би мовити, підказку для лікарів. Наприклад, обґрунтування: якщо для лікування опікової хвороби взяти виготовлені в аптеці мазі Фасцин-1 або Фасцин-2 — це буде значно дешевше та ефективніше (і не треба ті пантеноли везти з інших країн; бо я тут днями переглянув базу даних «Лікарські засоби» компанії «МОРІОН» — очам не повірив: в Україні зареєстровано 19 декспантенолвмісних готових лікарських препаратів у 40 лікарських формах; і це не враховуючи косметику).

Нами вже налагоджено контакти з деякими лікарями, яким це все не байдуже, які готові взяти на озброєння певні екстемпоральні препарати за своїми спеціальностями медичної практики — аби надати свою, так би мовити, професійну рецензію на даний пропис. Зворотній зв’язок з практичним лікарем дозволить переконатися в ефективності цих препаратів. А потім (звісно, робота кропітка: займе не менше року) підемо далі: на основі зібраного та систематизованого матеріалу — разом з широкою спільнотою наших однодумців, з обов’язковим залученням науковців та освітян — підготуємо свого роду альманах. У створенні такого посібника ми бачимо потенційний додатковий місток між лікарем та аптечним працівником, — аби їх спільні, більш конгруентні зусилля могли принести більше користі пацієнтові. Це видання буде затребуване насамперед лікарем, спрямоване на його практичні потреби. Ну що робити: забули лікарі, як виписувати рецепти. Нічого страшного. Ми їм допоможемо згадати. А принагідно — допоможемо бізнесменові організувати виробничу аптеку: щоб він міг підготувати відповідні кадри. До речі, у Всеукраїнській фармацевтичній палаті працює профільний освітній проект: наші члени готові у будь-якій області на волонтерських засадах навчати персонал аптечних закладів премудрощам та секретам фармацевтичної практики при виготовленні лікарських засобів.

Сподіваюся, ми доживемо до тих світлих часів, коли в Україні будуть запроваджені рівні умови для всіх суб’єктів фармацевтичного ринку, незалежно від форми власності…

— Яку позицію займає та яке ставлення до екстемпоралу демонструє центральна галузева виконавча влада? Чи знаходите ви порозуміння?

— Я мрію скласти перелік посадових осіб у нашій державі, які допомогли або хоча б допомагають вирішити це питання. Але поки це мрія.

— Чи можуть зрушити ситуацію на краще певні цільові зміни в галузевому законодавчому полі та нормативно-правовому забезпеченні? Якщо так — які саме? Як долучається до цих процесів Всеукраїнська фармацевтична палата?

— На загальнонаціональному законодавчому рівні конче необхідно одне — гармонізувати ПДВ на рівні 7%. Усе інше — насамперед, мотиваційні програми, яких ми вже торкнулися, — цілком можливо забезпечити рішеннями рівня обласних рад. Це справи місцеві — і саме місцева влада має бути зацікавлена як у підвищені «обороноздатності» здоров’я своїх мешканців, так і в раціональному та ощадливому використанні своїх бюджетів.

— Як саме складається співпраця із законодавчою гілкою влади?

— Тут ми пішли своїм шляхом: знизу. Першим було відповідне рішення Волинської обласної ради, другим — Полтавської, третім — Чернігівської. Вказані обласні ради звернулися до Верховної Ради України. Звичайно, ми продовжуємо цю роботу: наразі ще дві області на виході (залежатиме від їх сесійного графіку — але підтримка є, і це був результат конкретної роботи філій Всеукраїнської фармацевтичної палати на місцях). Скажу більше: на рівні обласних рад, з якими ми контактували, практично не було людей, що не підтримували б ключові гасла Всеукраїнської фармацевтичної палати:

  • аптека — це заклад охорони здоров’я, який не повинен перетворюватися на торгову точку;
  • роль фармацевта в системі охорони здоров’я є однією з визначальних;
  • повне розуміння загрози безвідповідального самолікування;
  • цілковита підтримка жорстких заходів, спрямованих на перевірку аптечних закладів щодо виконання Ліцензійних умов тощо.

Нещодавно в Кропивницькому я звернувся з пропозиціями до депутатів обласної ради (наразі готуються відповідні листи) щодо мотиваційних програм для аптек з виготовлення лікарських засобів. Ці програми можуть працювати вже зараз за рішенням сесії обласної ради: наприклад, впровадження пільгових ставок орендної плати — це цілком її компетенція, немає жодних перешкод. Тобто на рівні областей — повне розуміння (хоча це робота творча і, я б сказав, еволюційна).

— А на рівні Парламенту?

— Нас слухають. А коли слухають, це вже певний результат нашої роботи, — а отже й перший крок до отримання конкретніших результатів. Адже не можна досягнути результату «на хапок». Це знову ж таки еволюційний процес. Тому що люди, від яких залежить прийняття тих чи інших законів, здебільшого далекі від нюансів та цехової специфіки. І коли вони починають вникати у вузькі питання — тут важко переоцінити експертну роль громадського сегменту професійної спільноти. Нас залучають до роботи в різних комісіях, робочих групах — ми пояснюємо, обґрунтовуємо, обстоюємо. Знову ж, не оминаються увагою згадані звернення обласних рад. Отже, співпраця триває. Як кажуть, крапля камінь точить — не силою, а частотою падіння.

— Втім, місцева влада (потенційні пілотні регіони) все ж бачить ці переваги, виявляє предметне розуміння. Тож хотілося б ще раз зупинитися на економічному аспекті й нарешті усвідомити та розібратися. Екстемпорал це: дорого — чи дешево? рентабельно — чи затратно? прибутково — чи збитково?..

— Аптечна справа — це не бізнес-проект. Це — соціальна відповідальність. А екстемпоральна рецептура — це:

  • відсутність маркетингових угод (які завищують вартість ліків на 50–60%);
  • спрямування не на продаж ліків, — а на лікування пацієнта;
  • економія бюджетних коштів (а отже запобігання корупції).

Чому аптечні підприємства, що налічують у своєму складі 2–3 аптеки, не мають такої ж рентабельності, як мережеві? Що є рушієм процесу відкриття «на кожному перехресті» аптек однієї, двох, п’яти мереж? Відповідь: наявність можливості одночасного розташування у багатьох торгових точках того самого препарату. На мою думку, маркетингові угоди спрямовані на знищення здоров’я громадянина. Їх мета єдина: продаж. Це аморальний вид документа в аптеці. Чому у країнах сталої економіки заборонено маркетингові угоди? Тому що це суперкорупційна модель. Бо коли один препарат (передбачений цією угодою) ставлять на полицю, — поставити поруч з ним аналог заборонено: адже цього права аптека позбавлена цією ж маркетинговою угодою. Це аморально. Це цинізм.

Зауважу: Всеукраїнська фармацевтична палата не раз і не два пропонувала включити ліки, виготовлені в умовах аптеки, до Національного переліку основних лікарських засобів. На жаль, ніхто не хоче про це й чути. Звісно ж. Там же немає маркетингу. Немає маркетингових договорів.

Військово-медичне братерство: медики-добровольці — гаранти якості та безпечності виготовлених в умовах військової аптеки парентеральних лікарських засобів (ГРВН, Темплін-Фогельзанг, 1977)

 

І знов промовистий контраст: в торговій залі аптеки у Польщі (бачив на власні очі) висить великий яскравий плакат такого змісту: «У цій аптеці працює персонал такого кваліфікаційного рівня, який дає право здійснювати заміну ліків». Ось де довіра між лікарем та фармацевтом! А на чому вона базується? — на тому, що повноцінно працює інститут допуску до професії. І перед цим інститутом тремтять усі: вищі навчальні заклади, установи післядипломної освіти, регулятори — всі. А для бізнесу інститут допуску до професії — це взагалі подібно гільйотині. Тому що це незалежне мірило, яким незаангажована фахова спільнота оперує з єдиною метою: виявити істинний кваліфікаційний рівень конкретного фармацевтичного працівника. Тож чому проти прийняття закону «Про фармацевтичне самоврядування» точиться такий шалений спротив? Та саме тому, що це буде перший закон, який регламентуватиме залучення професійних громад до контролю якості кадрів, а також персоналізацію відповідальності перед пацієнтом! Тому що тоді фах фармацевта набуде статусу професії публічної довіри. І тоді на аптеках не треба буде вішати зазивні плакати з довгоногими красунями та обіцянками суперцін, як на ярмарку. А громадянин за замовчуванням знатиме, що у приміщенні під зеленим хрестом його чекає людина, яка допоможе професійно, уважно та дбайливо!..

Але ж довіра — це відповідальність. А відповідальності ніхто не хоче. Ось воно коло — настільки ж замкнене, наскільки й хибне…

— Певен, читачам було б дуже цікаво, якби Ви пригадали хоча б парочку своїх улюблених («коронних») рецептур…

— Бачте, тут неможливо їх в такому статусі озвучувати, оскільки кожен припис є індивідуальним для хворого. Припустімо, для пацієнта з нежитем коронний номер — це ті краплі в ніс, які допомагають йому нормально дихати. Для дитинчати з кашлем коронний препарат — відхаркувальна мікстура на основі екстрактів з рослинної сировини. Для пацієнта з психічними розладами — це відповідний лікарський пропис порошків, що знижують збуджувальні процеси в центральній нервовій системі. При опіках — це цілий комплекс засобів для місцевого застосування (фурацилін, фасцин, комбіновані мазі тощо). Тобто тут панує комплексний підхід.

Екстемпоральна рецептура — це не просто ліки, виготовлені в аптеці. Це гарантія безпеки та ефективності. Це живий препарат — бо конкретна людина-фахівець виготовила його для конкретної людини-пацієнта. Вклала в цей препарат душу, професіоналізм та досвід. З цією енергетикою ефективність набагато краща.

Хто прочитає цю статтю — з тих моїх колег, що займаються виготовленням ліків в аптеці, — не дадуть мені неправду сказати. Такого задоволення, яке отримує фармацевт, коли зробив препарат і передав хворому, — а хворий потім приходить і каже, як йому це допомогло… Це ніякими грішми оцінити неможливо — коли ти відчуваєш, що виключно завдяки тобі ця людина позбулася певних проблем із здоров’ям! Тобто з-поміж людей різних спеціальностей, які працюють в аптеці, людина, що зайнята виготовленням ліків, — найщасливіша. Тому що вона поділилася частиною своєї душі та теплотою рук, свого досвіду та добра — з хворим. Мабуть, найбільша подяка, яка тільки можлива, — це відчуття того, що ти потрібен людям.

— Дозволю собі запідозрити, що до цього позитивного біоенергетичного букету додається ще й прагматична інтелектуальна енергетика лікаря, який ретельно діагностував патологію і на основі цього дбайливо зважив склад свого пропису…

— Звісно. Саме того лікаря, який не втратив навички виписування рецепта. Який добряче поміркував-почаклував над своїм пацієнтом. І своїм рецептом надав колезі-фармацевту чіткий дороговказ, щоб той, у свою чергу, почаклував над наданням пацієнтові якісної індивідуалізованої фармацевтичної допомоги. Ось вона на ділі наша єдина медична команда в тріумвіраті «лікар — провізор — пацієнт».

— Ви не могли б стисло розповісти історію свого професійного становлення в сфері аптечного виготовлення; можливо, поділитися найцікавішими випадками з власної професійної практики, секретами цього древнього й прогресивного, таємничого й технологічного, високоточного й філігранного мистецтва?

— Аптечне виготовлення ліків я почав практикувати майже одразу після випуску з моєї дорогої alma mater — Харківського фармацевтичного інституту (нині — Національний фармацевтичний університет), а саме з 1975 р. Нашому курсу «повезло»: у якості експерименту було ліквідовано військову кафедру, тому офіцерських погонів на студентській лаві я не отримав і був призваний рядовим бійцем до Групи радянських військ у Німеччині (ГРВН). Однак фахова університетська освіта дозволила мені обійняти посаду начальника аптеки. Перший день служби почався з відвідин реанімаційного відділення медсанбату, де знаходилися 6 обпечених до стану чорної головешки людських тіл. Довгих 4 міс виготовлення стерильних ін’єкційних розчинів — з «прокапуванням» спочатку собі та двом офіцерам-медикам як добровольцям (за відсутності реактивів та іншого контрольно-аналітичного обладнання, у нас був саме такий — гарантований — метод посерійного контролю якості виготовлених ліків), — а також десятків кілограмів мазей проти опіків, знеболювальних порошків та інших препаратів принесли свої результати. У їх досягнення вірили далеко не всі колеги — військові медики. Натомість усі бійці одужали. Звичайно, на тілі їх залишилися сліди жахливих опіків, але матусі дочекалися свої синів. Цей випадок остаточно визначив моє ставлення до ролі фармацевта в системі охорони здоров’я, а також залізобетонно підтвердив правильність зробленого вибору фаху.

Також пригадується, як наш командир дивізії, коли страждав від нападу головного болю, міг викликати мене серед ночі: він категорично стверджував, що жодні німецькі таблетки не допомагають йому так дієво, як виготовлені мною власноруч порошечки Пенталгіну № 1000.

Уже після демобілізації, на межі 1970-х та 1980-х, завідував аптекою № 239 м. Бориспіль. Ця робота дала мені та наймолодшому колективу провізорів та фармацевтів у Київській обл. реалізувати свої знання в майстерності та якості виготовлених в аптечних умовах ліків. Наш колектив налічував 24 особи, серед яких — 3 провізори-аналітики та 2 провізори-дефектари. Виготовляли стерильні лікарські форми в двозмінному режимі та стали кращою аптекою області.

Частина (перша зміна) колективу аптеки № 239 м. Бориспіль — кращі майстри з виготовлення екстемпоральних лікарських засобів (Бориспіль, 1982)

 

— Як би Ви, навздогін сказаному вище, узагальнено охарактеризували сучасний стан екстемпорального виробництва в Україні?

— Стан стабільно тяжкий. І без здійснення заходів, про які йшлося вище, — зокрема зниження ПДВ з 20 до 7%; запровадження мотиваційних програм; залучення лікарів до виписування екстемпоральних рецептів, зміни свідомості бізнесу, — за відсутності цих кроків за 2–3 роки аптек з виготовлення ліків в Україні не залишиться. Навіть якщо проаналізувати віковий ценз працівників, зайнятих в екстемпоральному виготовленні, — здебільшого це особи віком далеко за 70 років. Ці люди — брильянти, які поки що залишилися. Ми вручаємо їм грамоти, намагаємося як громадська організація усіляко їх мотивувати та популяризувати їх діяльність. Втім, без зазначених загальних заходів екстемпоральний сегмент буде знищено. І, на превеликий жаль, держава все робить для того, щоб цей вид фармацевтичної діяльності був нікому не потрібним.

— Отже — які перспективи, Олегу Івановичу? Який Ваш компетентний прогноз — сприятливий чи pessima?

— Я впевнений, що всі учасники фармацевтичного ринку дійдуть до тієї стадії розвитку, коли просто торгівля ліками буде нецікавою. Це буде пов’язано як з прийняттям низки відповідних законів, та і здійсненням певних змін у ставленні держави та суспільства до медикаментозного сервісу. А першими кроками до зародження у бізнесу бажання займатися екстемпоральним виготовленням ліків стане введення на місцях тих мотиваційних програм, про які ми говорили. Як показує практика, шлях заборони ніколи не дає ефекту. А от створення мотивації — дає.

— Вдячний Вам за змістовну та відверту розмову. Ви дуже багато прояснили не лише у нашій темі, але й за дотичними до неї векторами фармацевтичної діяльності. Тому тепер — коли вже маємо повноцінний вступний триптих до циклу науково-практичних публікацій «Аптечне виготовлення ліків», — можемо зі спокійною душею починати вибудовувати оту портретну галерею виробничих аптек України, про яку йшлося на початку. І щось мені підказує, що у цій галереї широким та потужним буде представництво членів Всеукраїнської фармацевтичної палати. Тож — далі буде…

Пилип Снєгірьов,
фото автора (2015, 2018)
та з особистого архіву О.І. Клімова (1977, 1982)

Интересная информация для Вас:

Комментарии

vlad 25.04.2018 3:34
Как говориться каждый "Кулик" хвалит свое болото. Вот и этот "кулик" из очередной фармпалаты претендует на самые "правильные" взгляды. А на самом деле хочет побольше подмять под себя, чтобы потом конвертировать во что-то материальное.
українець 25.04.2018 5:12
на сто відсотків згідний з О.І.Клімовим. аптеки в сучасній Україні перетворилися на магазини. де на перший план виходить отримання щонайбільшого рівня прибутку. про пацієнтів ( пардон - ПОКУПЦІВ !!!) думають в плані отримання отого самого прибутку.... а держава теж розглядає аптеки як платника податку, бо навіть по видам діяльності - аптеки не заклади охорони здоров'я , а "спеціалізовані МАГАЗИНИ" ! то про яке екстемпоральне виготовлення може йти мова? воно лишилося лише в тих аптеках , які очолюють спеціалісти фармації за покликом душі , а не кишені. А держава, взагалі, для того і існує , аби розмно, по-ДЕРЖАВНИЦЬКИ, регулювати будь-яку діяльність. але власники фармацевтичного бізнесу сидять у владних структурах всіх її гілок, тож чекати від них "людських" законів - марна справа... але спільними зусиллями фармацевтичної спільноти можливо здолати саботаж та спротив власників мережевих аптечних структур.
Ольга 17.05.2018 11:32
Да действительно , аптеки превратились в магазины, фармацевты в продавцов, и конечно же - клиент всегда прав... Я проработала очень долго в производственной аптеке и каждый ее сотрудник был предан работе на все 100 %, это старая гвардия фармацевтов научила нас готовить и гл капли, и мази и т д., а когда уходили на пенсию передавали свои блокноты с прописями своим подопечным. Я помню, как заведующий сам смастерил приспособление для обжатия пеницилинок, это не случайные люди в нашей профессии. А сегодня аптеки гордо принимают препараты под заказ, через пару дней отзваниваются клиенту, что такого препарата нет на поставщиках , а в рецепте просто старый доктор выписал микстуру Кватера 200 мл. Но никто даже не подумал о клиенте, что нужно его отправить в производственную аптеку или коль таковой , к сожалению, в округе нет предложить что то седативное....

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи