Страна наша бедна настолько, что никакие европейские рецепты в своем оригинальном виде нам не подходят. Так, в среднем страны — члены Организации экономического сотрудничества и развития (Organisation for Economic Co-operation and Development — OECD) за счет государственного бюджета и общеобязательного страхования обеспечивают 57% расходов на лекарственные средства (максимум (84%) — в Германии; минимум (34%) — в Польше, данные за 2017 г., OECD Health Statistics 2017). У нас же — только около 14% с учетом программы «Доступные лекарства».
Не испытывая никаких иллюзий по поводу того, что ситуацию можно будет изменить в ближайшее время, попробуем поделиться некоторыми соображениями по указанному поводу (табл. 1). Здесь и далее рассмотрим централизованные закупки МЗ через международные организации. Если и в дальнейшем за государственный счет можно будет закупить 10 тыс. флаконов трастузумаба (как в 2017 г.), плакали наши (бюджетные) денежки. Ясно, что таким образом обслуживают коммерческие интересы игроков рынка, но это совершенно недопустимо. Зачем нам понадобился, к примеру, давно устаревший даунорубицин? Так ли уж необходимы в онкологической программе талидомид, ванкомицин, ленограстим, каспофунгин, ломустин, если их нет в списках возмещаемых препаратов и Австрии (Erstattungskodex — ЕКО), и Польши (Lista leków refundowanych)? О манипуляциях с ценами последнего в других странах вообще идет нехорошая слава. Правда, не все они попали в Национальный перечень и, вероятно, в 2019 г. в закупках части из них не будет. Много вопросов и к перечню противотуберкулезных препаратов. Интересно, кто должен определять их выбор для закупок — страна или международные организации, причем в режиме ad hoc? Возможно, акценты несколько изменятся после создания украинского агентства по закупкам.
Группа (условно) | В настоящее время (финансовое участие пациента/удовлетворение потребностей) | Предложение |
1. Пожизненная заместительная терапия | Бесплатно/полностью | Исчерпывающий список |
2. Дорогие препараты для наиболее социально значимых заболеваний | Бесплатно/по ситуации | С доплатой, позитивный перечень |
3. Прочие лекарства с доказанной эффективностью | Базовый вариант — бесплатно/перечень мизерный | По доплате — преимущество, позитивный и негативный списки |
Вкладывать в развитие, а не транжирить
Казалось бы, как хорошо, что страна закупает тромболитические средства. Однако с клинической и фармакоэкономической точек зрения при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ST-segment elevation myocardial infarction — STEMI) предпочтение отдают немедленным (в первые 90–120 мин) первичным чрескожным коронарным вмешательствам (ПЧКВ) (
Поэтому в польский и австрийский перечни препаратов, стоимость которых возмещается, не входит ни один из представителей АТС-группы B01A D «Ферменты». По результатам работы за 2012–2015 гг. специализированной сети, охватывающей Восточную Австрию, ПЧКВ выполнено 83% пациентов со STEMI, а тромболизис — только 6,5% (
Одним — беременность, другим — контрацепция…
…и все — за счет налогоплательщика. Еще одна сфера со значительной коммерческой заинтересованностью — лечение бесплодия. Следует отметить, что Австрия, например, не финансирует вспомогательные репродуктивные технологии, которые включены в негативный список EКО (см. ниже). Основание — законодательное определение (133 (2) ASVG) медицинской помощи, которая должна быть адекватной и уместной, но не выходить за рамки необходимого. В силу этого обстоятельства в EКО включен только один препарат группы H01C — гонадорелин, тогда как наша «богатая» страна закупила хорионический гонадотропин-альфа, фоллитропин-альфа, фоллитропин-бета, триптореллин, менотропин, ганиреликс, — на 6,5 млн грн. в 2017 г. Четыре индуктора овуляции представлены в Национальном перечне.
Больше того, Украина приобретает и гормональные контрацептивы с формулировкой «для женщин с тяжелыми заболеваниями» (на 1 237 800 грн. в 2017 г.). Всего закуплено 320 586 упаковок, что из расчета по 10 штук на 1 женщину составляет 32 059. Что это за 32 тыс. женщин (38 тыс. — в 2018 г.) и какие такие у них «тяжелые» заболевания, что нужна контрацепция за государственный счет?
По 18 млн грн. выделено в 2017 и 2018 г. на заместительную (поддерживающую при наркозависимости) терапию (при этом 7 млн грн. — на лечение детей с детским церебральным параличем — ДЦП). В текущем году закуплено 21,3 млн упаковок метадона и бупренорфина в разных лекарственных формах. В то же время для нужд детской онкологии закуплено всего 640 флаконов суспензии морфина, а для взрослой — вообще никаких анальгетиков!
Вышеприведенные факты — только отдельные штрихи из закупочной политики, децентрализованные закупки — тема отдельной будущей публикации.
Доплата — фиксированная (Австрия)
Так что же собой представляет и каким образом формируется австрийский список возмещаемых препаратов ЕКО? Составляет его Федерация фондов социального страхования Австрии (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger — Hauptverband), публикуя свежее издание ежегодно, а текущие изменения — ежемесячно на сайте
В ЕКО включен также «негативный список» с группами препаратов, стоимость которых не возмещается, в том числе:
- применяющиеся исключительно в условиях стационара (например средства для наркоза);
- профилактические (например от укачивания);
- с недоказанной клинической эффективностью (гомеопатические, антропософские, ноотропы, низкодозовые магнийсодержащие, для тканевой и клеточной терапии, иммуностимуляторы и т.п.);
- контрацептивы, а также способствующие совершению полового акта;
- с преимущественно косметическим эффектом;
- призванные повышать производительность и работоспособность;
- для преодоления никотиновой зависимости;
- для уменьшения массы тела;
- для вспомогательных репродуктивных технологий.
Решение о включении того или иного лекарственного средства в ЕКО Hauptverband принимает на основании рекомендаций Комиссии по оценке лекарственных средств (Heilmittel-Evaluierungs-Kommission — HEK). Препарат включают в ЕКО с присвоением одной из трех категорий, условно называемых зеленой, желтой или красной (рисунок). С момента появления рекомендации НЕК относительно того или иного препарата ему присваивают красную (Rot) категорию, и у Hauptverband есть 90 дней (180 в случае необходимости согласования цены) на принятие решения. Назначение препаратов красной и желтой (RE1, dunkelgelb) категорий невозможно без согласования с главным врачом страхового фонда. Выделяют еще светло-желтую (RE2, hellgelb) категорию, принадлежность препарата к которой предварительного одобрения не требует, но означает необходимость последующего контроля главного врача (инспектора) на предмет израсходованных средств. Препараты красной категории после принятия соответствующего решения либо переводят в желтую, светло-желтую или зеленую, либо вообще удаляют из ЕКО. Принадлежность к самой многочисленной — зеленой (Grün), означает, что препарат может быть назначаем свободно, без согласования с главным врачом и медицинским инспектором.
Принцип светофора заключается в том, что при выборе лекарственного средства врач должен принимать во внимание целесообразность как с клинической, так и экономической точек зрения. Так, собираясь остановить выбор на препарате из красной зоны, следует проверить, не находится ли в пределах той же АТС-группы подходящий препарат желтой или зеленой категории. Так же и в случае с желтым препаратом необходимо обратить внимание на наличие «зеленых» альтернатив. Среди нескольких терапевтически эквивалентных препаратов наиболее экономически выгодный выделен более ярким оттенком серого. Соответствующее руководство Hauptverbandes по экономичному назначению лекарственных средств и медицинских изделий (Richtlinien des Hauptverbandes über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und Heilbehelfen — RöV) можно найти на сайте
Как видим, «желтая» категория лекарственных средств во многом перекликается с набором препаратов, закупаемых отечественным МЗ (табл. 2). Проблема в том, что финансовые возможности нашей системы здравоохранения позволяют полностью обеспечить потребности разве что пациентов с редкими заболеваниями. Действительно, в Австрии стоимость препарата либо возмещается полностью, либо вовсе не возмещается. В первом случае с пациента взимают плату за назначение в размере 5,85 евро за 1 упаковку, причем с 2008 г. общий объем доплат за год не может превышать 2% годового дохода клиента фонда. Социально незащищенные категории пациентов полностью освобождены от платы за назначение. Австрийская система финансирования позволяет обеспечить равный (в первом приближении) доступ всех пациентов к благам, предоставляемым системой здравоохранения/медицинского страхования. У нас же распространение подхода «все или ничего» на весь список возмещаемых препаратов не позволяет добиться равных возможностей для всех пациентов.
Светло-желтая (RE2) — для последующего согласования | Желтая (RE1) — для предварительного утверждения |
Инсулин гларгин Инсулин детемир Ситаглиптин, видаглиптин, саксаглиптин |
Метформин+пиоглитазон Глимепирид+пиоглитазон Метформин+ситаглиптин Экзенатид |
Имиглюцераза (для лечения болезни Гоше) | |
Дальтепарин, эноксапарин, прасугрел | |
Розувастатин, симвастатин+эзетимиб, аторвастатин+эзетимиб |
Дронедарон Нитроглицерин в трансдермальной системе, ивабрадин |
Винорельбин, идарубицин | Гефитиниб, эрлотиниб, эверолимус |
Целекоксиб | Эторикоксиб |
Бупренорфин, трамадол, донепизил | Оланзапин, оксазепам, модафинил, атомоксетин |
Дифференцированная доплата (Польша)
В отличие от Австрии, министерство здравоохранения Польши не располагает столь объемным бюджетом и потому применяет дифференцированные доплаты со стороны пациентов, приобретающих возмещаемые препараты. В действующий Lista leków refundowanych (обновляемый каждые 2 мес) включено 4300 рецептурных лекарственных средств с учетом лекарственных форм. Список имеет несколько разделов:
- А (А1, А2, А3 — соответственно, лекарственные средства, продукты лечебного питания и медицинские изделия) — доступные в аптеке по рецепту во всем диапазоне зарегистрированных показаний и мест назначения;
- В — доступные в рамках некоторых специальных программ;
- C — химиотерапевтические, во всем диапазоне зарегистрированных показаний и для всех мест назначений;
- D — лекарства и специальные продукты питания для отдельных категорий населения по некоторым показаниям.
В зависимости от условий по каждому из препаратов, включенных в список (раздел А), из государственных средств возмещают 50, 70 или 100% предельной суммы финансирования. Дополняют указанную сумму до розничной цены за счет пациента (табл. 3 — «сумма доплаты»). Еще один вариант — фиксированная сумма доплаты, устанавливаемая отдельно для каждого препарата. Препараты, включенные в разделы B, C и D, пациентам отпускают без всякой платы. Не возмещают, согласно закону, стоимость препаратов:
- которые могут быть эффективно заменены модификацией образа жизни;
- при наличии эффективного безрецептурного аналога, если предполагаемый срок лечения менее 30 дней;
- по распоряжению министра на основе рекомендации Агентства по обеспечению безопасности и здоровья пациентов (Agencji oraz zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów).
Лекарственное средство | Наименование, форма выпуска и т.п. | Группа | Розничная цена | Предельная сумма финансирования | Уровень доплаты, % | Сумма доплаты |
Инсулин аспарт | NovoRapid Penfill, 100 ЕД/мл, № 5 по 3 мл |
Инсулины и аналоги инсулина человеческого | 136,41 | 97,66 | Фиксированная сумма | 42,75 |
Инсулин детемир | Levemir 100 ЕД/мл, № 5 по 3 мл |
Аналоги инсулина пролонгированного действия | 228,26 | 178,86 | 30 | 103,06 |
Метотрексат | Trexan, табл. 10 мг, № 1000 |
Антиметаболиты, метотрексат для перорального применения | 79,16 | 77,30 | Бесплатно до лимита | 1,86 |
Фоллитропин | Bemfola, р-р для инъекций, 300 МЕ/0,5 мл |
Гонадотропины | 349,78 | 323,0 | Фиксированная сумма | 29,98 |
Фоллитропин | Gonal-f, ручка, 900 МЕ/1,5 мл |
Гонадотропины | 1187,55 | 969,01 | Фиксированная сумма | 221,74 |
Цефуроксим | Zinnat, табл. п/о 250 мг, № 10 |
Цефалоспориновые антибиотики для перорального применения | 23,62 | 17,19 | 50 | 15,03 |
Цефуроксим | Cefox, табл. п/о 250 мг, № 10 |
Цефалоспориновые антибиотики для перорального применения | 18,86 | 17,19 | 50 | 10,3 |
Заключение
В целях более равномерного распределения небольших по объему государственных средств нужна более дифференцированная система доплаты со стороны пациента. Также необходимо стремиться к разработке исчерпывающего Национального перечня, выход за рамки которого возможен только в экстраординарных случаях. Часть направлений, такие как репродуктивные технологии и контрацепция, по примеру европейских стран вообще следует переводить на другие режимы финансирования.
Дарья Полякова
*
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим