17 лет — и потребление статинов в Украине будет, как в Чехии. Доживем?

Признаться, не часто встретишь столь масштабные проекции эффектов изменения объемов лекарственного обеспечения, как у польских коллег*. Так, по их данным, если к 2024 г. уровень расходов на лекарственные средства в Польше достигнет среднеевропейского, к 2050 г. количество живущих в стране увеличится настолько, что они смогут составить народонаселение города, подобного нашим Белой Церкви или Луцку. И это в Польше, где уровень смертности, к примеру, вследствие ишемической болезни сердца почти равен среднеевропейскому (129 vs 127 на 100 тыс. населения) (Организация экономического сотрудничества и развития (Organisation for Economic Co-operation and Development — OECD), 2018). А если в нашей стране, где тот же показатель (по европейскому стандарту, Государственная служба статистики Украины (далее — Госстат Украины)) достигает баснословных 481 на 100 тыс. населения — то есть превышает польский в 4 раза, увеличить потребление лекарственных средств хотя бы до уровня тех же Польши или Чехии, каким может быть популяционный эффект?

Наша страна может претендовать на признание печального антирекорда: максимальное уменьшение ожидаемой продолжительности жизни за 40-летний период, начиная с 1965 г. Сегодня в это трудно поверить, особенно молодым людям, но  в середине 1960-х годов продолжительность жизни в Украине была такой же, как в других развитых странах. А именно — 70 лет в нашей стране и 71 — во Франции (по данным Всемирного банка за 1965 г.; Meslé F., Vallin J. (Eds.), 2003). В последующие годы этот показатель в развитых странах стабильно повышался (примерно на 2,5 года за десятилетие, OECD), а у нас держался отметки «70 лет» до 1990 г., после чего снизился до общемирового уровня, около которого и балансирует с 1996 г. (с отклонениями преимущественно в сторону более низких показателей).

Здравоохранения будто бы не существует

Мы уже писали, что сегодняшняя разница в ожидаемой продолжительности жизни между украинскими и французскими мужчинами (14,8 года) обусловлена в большей степени приростом во Франции (+9,4 года), чем потерей в Украине (–5,4 года). Относительно женщин этот феномен выражен еще ярче: 90% 10-летней разницы объясняется увеличением продолжительности жизни во Франции. То есть не то чтобы за этот период социальные катаклизмы так уж сильно подорвали наше здоровье, а, скорее, мы не смогли предоставить людям необходимые блага, в том числе — эффективную систему здравоохранения (McKee M., 2007). Насколько вообще велик вклад последней в увеличение продолжительности жизни?

Известно, что первое и наиболее значительное снижение смертности и ожидаемой продолжительности жизни в Европе произошло еще до начала применения первых антибиотиков и вакцин за счет победы над массовым недоеданием и антисанитарией (Macken­bach J.P., 1996; Colgrove J., 2002). Свидетелями окончания следующего этапа являемся мы с вами. Так, по данным OECD, в последнее десятилетие темпы прироста ожидаемой продолжительности жизни в ЕС замедлились, достигнув отметки «80+ лет». В отличие от большинства европейских стран, мы в этот условный второй этап еще не вступили, и эра насыщения общества основными социальными благами, к которым принадлежит и здравоохранение, для Украины еще даже не начиналась.

Напротив, на Западе часть населения с высоким или средним социально-экономическим статусом извлекла и продолжает извлекать максимум пользы из своего положения, в отличие от людей с уровнем дохода ниже среднего. Подобный нынешнему период слабого роста экономики, как считает французский экономист Тома Пикетти, характеризуется концентрацией богатства в руках верхнего дециля или даже верхнего центиля, увеличивая неравенство. Связано это с преимущественной доходностью капитала, а не труда, о чем этот автор свидетельствует в своем бестселлере «Капитал в XXI веке» (фр. Le Capital au XXI siècle) (2013). Награжденный орденом Почетного легиона по решению президента Франции в 2015 г., Т. Пикетти отказался его получать и в одном из новых трудов «Top Incomes in France in the Twentieth Century: Inequality and Redistribution, 1901–1998» (Harvard University Press, 2018) представил свежие данные относительно распределения капитала во Франции. По данным автора, чем больше доход, тем выше темпы его прироста, тогда как в группах людей с невысоким благосостоянием рост доходов вообще отсутствует. Налицо — подтверждение известной формулы «бедные беднеют, богатые богатеют».

Неравенство — виновник замедления увеличения продолжительности жизни

Доступ к здравоохранению, подобно другим социальным благам, также обеспечивается неравномерно. Так, европейские расходы в этой сфере продолжают расти (9,6% ВВП в 2017 г.), но темпы прироста продолжительности жизни замедлились: в таких странах, как Франция, Германия, Нидерланды и Великобритания, за 5 лет (2011–2016 гг.) этот показатель повысился менее чем на 5 мес (в Великобритании — только на 2 мес), тогда как в период 2005–2009 гг. прирост составлял в той же Великобритании 1,4 года, Германии — 1,5 года. Возможно, если бы затраты на здравоохранение равномернее распределялись между группами населения с разным социально-экономическим статусом, картина была бы более благоприятной, но пока, увы… Как отмечено в очередной публикации OECD, величина ожидаемой продолжительности жизни существенно отличается в зависимости от социально-экономического статуса, по какому бы показателю его не определяли: по уровню образования, дохода или профессиональному статусу. Поскольку наиболее употребимым среди них является образовательный уровень, его и взяли за основу в анализе (Health at a Glance: Europe 2018 — © OECD 2018). В среднем по ЕС 30-летний мужчина с уровнем образования ниже среднего проживет на 8 лет меньше своего одногодки, имеющего университетский диплом; женщина — на 4 года (рис. 1). В таких странах, как Словацкая Респуб­лика, Венгрия, Польша, Чехия, Латвия, разница между описываемыми показателями составляет от 14,4 (в Словакии) до 11,0 года (в Латвии). Среднестатистический украинский 30-летний мужчина, согласно данным Госстат Украины, имеет ожидаемую продолжительность жизни 39 лет, аналогично эстонцам или болгарам с образованием ниже среднего, при том что разница с высокообразованными мужчинами в этих странах составляет, соответственно, 8,5 и 6,9 года.

Рис. 1
Разница в ожидаемой продолжительности жизни 30-летних мужчин в зависимости от уровня образования (ниже среднего; университетское) на фоне средних показателей (2016 г. или ближайший) (Health at a Glance: Europe 2018 — © OECD 2018)
Разница в ожидаемой продолжительности жизни 30-летних мужчин в зависимости от уровня образования (ниже среднего; университетское) на фоне средних показателей (2016 г. или ближайший) (Health at a Glance: Europe 2018 — © OECD 2018)

Поскольку правдивая статистика доходов в Украине отсутствует, и, судя по значениям индексов Джини и Пальма, уровень неравенства в нашей стране — самый низкий в мире, нам в этом контексте интересно только то, что социально-экономические факторы оказывают определяющее влияние на продолжительность жизни населения. Действительно, расходы на здравоохранение, уровень образования и величина доходов обеспечивают наибольшие значения прироста продолжительности жизни в странах OECD; за ними следуют снижение частоты курения и употребления алкоголя. Уровень загрязненности воздуха, диета и величина непосредственных (out-of-pocket) затрат на здравоохранение, по данным этого анализа, не оказывают значимого влияния на продолжительность жизни (рис. 2).

Рис. 2
Увеличение продолжительности жизни в связи с 10% ростом основных детерминант здоровья (Health at a Glance 2017: OECD indicators — © OECD 2017)
Увеличение продолжительности жизни в связи с 10% ростом основных детерминант здоровья (Health at a Glance 2017: OECD indicators — © OECD 2017)

Смертность, предотвратимая эффективным здравоохранением

А как точнее оценить вклад здравоохранения в снижение смертности? На протяжении ряда лет OECD пользуется такими индикаторами, как предотвратимая (amenable) и профилактируемая (preventable) смертность. Общим термином, объединяющим эти понятия, является избегаемая (avoidable) смертность**. Мы уже писали о том, что Украина опережает другие европейские страны по доле случаев смерти, относимых к избегаемым (avoidable) . По нашим расчетам (данные за 2015 г.), выполненным в соответствии с методикой Евростата, 59% смертей в Украине, наступивших в возрасте 0–74 года, можно было предотвратить своевременным предоставлением эффективного лечения (amenable­ death) и 68% случаев смерти (34% смертей у лиц всех возрастных категорий) — средствами здравоохранения в широком смысле (preventable death) (рис. 3). Общее количество смертей, которых можно было избежать благодаря эффективному здравоохранению (avoided death), составило 84% среди лиц, не достигших возраста 75 лет (некоторые причины amenable и preven­table deaths — общие).

Рис. 3
Доля смертей, относимых к доступным мерам медицинского воздействия (amenable) и профилактируемым (preventable), в количестве смертей (жителей в возрасте до 75 лет и в общем соответственно в 2014 г. (страны — члены ЕС) и 2015 г. (Украина) (по данным Евростата и Госстата Украины)
Доля смертей, относимых к доступным мерам медицинского воздействия (amenable) и профилактируемым (preventable), в количестве смертей (жителей в возрасте до 75 лет и в общем соответственно в 2014 г. (страны — члены ЕС) и 2015 г. (Украина) (по данным Евростата и Госстата Украины)

Структура предотвратимой смертности в нашей стране отличается от европейской гораздо большей представленностью ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний, а также патологии, связанной с неумеренным употреблением алкоголя (табл. 1, 2).

Таблица 1. Доступная мерам медицинского воздействия (amenable) смертность по причинам (2015 г.)
ЕС % Украина %
Ишемическая болезнь сердца 32 Ишемическая болезнь сердца 57
Цереброваскулярные заболевания 16 Цереброваскулярные заболевания 18
Колоректальный рак 12 Колоректальный рак 4
Рак молочной железы 9 Рак молочной железы 3
Артериальная гипертензия 5 Туберкулез 3
Пневмония, грипп 5 Пневмония, грипп 2
Другое 22 ВИЧ 2
Другое 11
Таблица 2. Профилактируемая (preventable) смертность, которой можно избежать с помощью средств здравоохранения в широком смысле, по причинам
ЕС % Украина %
Ишемическая болезнь сердца 18 Ишемическая болезнь сердца 50
Рак легкого 17 Алкоголь 9
Несчастные случаи (кроме ДТП) 16 Несчастные случаи (кроме ДТП) 6
Алкоголь 7 Повреждения (с неопределенными намерениями и самоубийства) 6
Колоректальный рак 7 Рак легкого 5
Суицид 7 Колоректальный рак 4
Другое 29 Рак молочной железы 3
Другое 17

Вообще, в «старой» Европе люди все реже умирают вследствие сердечно-сосудистых (ишемической болезни сердца и цереброваскулярной патологии) и все чаще — от онкологических заболеваний. Особую выраженность данная тенденция приобрела за последние 15 лет (рис. 4). Отсюда — специфическая растущая потребность этих стран в новых противоопухолевых средствах. Также обращает на себя внимание нестабильная ситуация с гриппом: абсолютное количество случаев смерти невелико, но разброс колебаний год от года составляет до 5–6 раз. Кроме того, в 2015 г., особо неблагоприятном в эпидемическом отношении для стран Западной Европы, как уже упомянуто выше, повысилась смертность от большинства основных причин.

Рис. 4
 Изменение количества случаев смерти вследствие некоторых причин в 15 странах, которые первыми присоединились к ЕС (1994–2015 гг.; Евростат)
Изменение количества случаев смерти вследствие некоторых причин в 15 странах, которые первыми присоединились к ЕС (1994–2015 гг.; Евростат)

Лекарственное обеспечение — не траты, а инвестиции

Исходя из этого, нашей ближайшей целью, условно, может быть достижение уровня лекарственного обеспечения, аналогичного аутсайдерам с Юго-Востока Европы. В то же время польские эксперты рассматривают перспективы своей страны по достижению показателей, сравнимых со среднеевропейскими. Уже упомянутая работа* была призвана привлечь внимание к проблемам лекарственного обеспечения польских граждан за счет государственных и общественных средств. Надо отметить, что авторы — аналитические компании IQVIA (образовавшаяся после слияния Quintiles and IMS Health, Inc.) и польская Infarma представили действительно впечатляющие результаты. Так, если к 2024 г. уровень расходов на лекарственные средства в Польше достигнет среднеевропейского и сохранится в этом качестве до 2050 г., количество живущих в стране увеличится, по сравнению с базовым прогнозом (основанным на неменяющемся уровне затрат на лекарства), на 200 тыс. человек (рис. 5).

Рис. 5
Прогнозируемое увеличение численности населения Польши в зависимости от реализации каждого из 4 сценариев изменения затрат на лекарственные средства (2018–2050 гг.)*
Прогнозируемое увеличение численности населения Польши в зависимости от реализации каждого из 4 сценариев изменения затрат на лекарственные средства (2018–2050 гг.)*

Что это означает? Ни много ни мало, а появление еще одного города, сравнимого по народонаселению с Луцком или Белой Церковью. Применительно к трудоспособному населению (20–64 года) прогноз обещает дополнительно 50 тыс. человек. Чтобы представить себе порядок цифр, таким в нашей стране является количество работающих в сфере добычи нефти и газа (Госстат Украины). При этом прогнозируют рост доходов польской экономики, на 77% больший по сравнению с ситуацией, когда расходы на лекарства остались бы на прежнем уровне. Получается, что приобретение лекарственных средств — это не столько траты, сколько инвестирование, в том числе в экономическое благосостояние страны.

Поскольку львиная доля причин смерти (67%) в нашей стране приходится на сердечно-сосудистые заболевания, в качестве индикаторов фармацевтической обеспеченности нами выбраны группы препаратов со значительным профилактическим потенциалом при клиническом использовании. Так, согласно расчетам, потребление (в аптечном и госпитальном сегментах) ингибиторов АПФ на душу населения в 2017 г. в нашей стране в 2,7 раза, а ингибиторов ГМГ КoА-редуктазы (статинов) — в 12,7 раза*** меньше по сравнению с Чехией (www.sukl.cz) (табл. 3).

Таблица 3. Количество DDD на 1000 жителей в сутки (при условии приема препарата каждый день) в Украине*** и Чехии (www.sukl.cz) (2017 г.; аптечный и госпитальный сегменты)
DDD на 1000 жителей в сутки Украина Чехия
Ингибиторы АПФ 39,6 106,6
Статины 9 114.2

Надо понимать, что при сохранении такой динамики увеличения потребления статинов, как в 2007–2018 гг. (мы не брали в расчет особо неблагоприятные с рыночной точки зрения 2014 и 2015 г.) (рис. 6), для достижения по этим показателям уровня Чехии нашей стране потребуется 17 лет.

Рис. 6
Объемы потребления (DDD) ингибиторов ГМГ КоА-редуктазы в 2007–2017 гг. в Украине***
Объемы потребления (DDD) ингибиторов ГМГ КоА-редуктазы в 2007–2017 гг. в Украине***

Поскольку второй по распространенности (13%) причиной смерти в нашей стране являются онкологические заболевания, мы проанализировали также объемы продаж (и в аптечном, и в госпитальном сегментах) препаратов моноклональных антител в Украине (рис. 7) и Чехии. Объем их реализации в 2017 г. на нашем рынке (8755 упаковок) в 20 раз меньше чешского (163 473 упаковки).

Рис. 7
Объемы продаж в натуральном выражении препаратов моноклональных антител в 2007–2017 гг. в Украине***
Объемы продаж в натуральном выражении препаратов моноклональных антител в 2007–2017 гг. в Украине***

А что с традиционно востребованными на нашем рынке препаратами из групп J05AX (Прочие противовирусные средства) и L03AX (Прочие иммуностимуляторы)? В натуральном выражении объемы продаж первых в 2017 г. в нашей стране*** — в 180 раз, а вторых — в 12 раз больше, чем в Чехии (www.sukl.cz). Что это означает? Приоритет выгоды перед остальными ценностями в нашей стране. Представляется, что наши данные, как и исследование польских авторов, имеет преимущественно сигнальное значение. Их роль заключается в демонстрации принципиальной значимости расходов на лекарства в деле сохранения и приумножения народонаселения — одной из основных функций государства. Мы не беремся судить, какое количество жизней можно спасти, предоставив доступ к тем или иным препаратам. Однако, если разглядеть в гипотетическом сонме выживших в результате улучшения лекарственного обеспечения страны лица своих родных, близких, знакомых, — у кого поднимется рука поддерживать увеличение различных второстепенных по значимости статей Государственного бюджета?

Дарья Полякова

*Finansowanie ochrony zdrowia w kontekście efektów społeczno-gospodarczych. IQVIA/Infarma. Warszawa, 2018. 68 stron.

**Смертность считается доступной мерам медицинского воздействия, предотвратимой (amenable), если с учетом существующих в данный момент знаний и технологий всех или большинства соответствующих случаев смерти можно избежать при оптимальном качестве здравоохранения. Смертность считается профилактируемой (preventable), если с учетом существующих представлений об определяющих здоровье факторах всех или большинства соответствующих случаев смерти можно избежать с помощью средств здравоохранения в широком смысле. Оба этих понятия объединяются термином предотвратимая, избегаемая (avoidable) смертность (определение Евростата).

***По данным системы исследования рынка «Фармстандарт» компании «Proxima Research».

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи