Германия: «Проклятие высоких цен» и скидки на генерики до 90% + инфографика

Германия. Страна с невысокими, по меркам других стран с аналогичным уровнем дохода, ценами на лекарственные средства и жесточайшей конкуренцией между производителями. Детальные правила ценообразования на рецептурные препараты строго регламентируют размеры наценок и скидок. Даже если последние являются предметом договоренностей между фармацевтическими и страховыми компаниями, о них все равно положено сообщать Федеральному министерству здравоохранения (Bundesgesundheitsministerium). Сводные данные публикуют, благодаря им известно о среднем размере скидок (см. ниже). Благодаря обязательным и необязательным скидкам страховые компании экономят миллиарды, а доплата пациента составляет от 5 до 10 евро за упаковку. Четкость и прозрачность регуляции вызывают искреннее восхищение.

Из каких компонентов складывается цена рецептурного препарата, какую часть его стоимости получат производитель, дистрибьютор, розница, и сколько в итоге заплатят страховая компания и сам пациент (рис. 1)?

Рис. 1
 Примерный расчет аптечной цены рецептурного препарата с отпускной ценой производителя 10 евро (согласно Федеральной ассоциации фармацевтических производителей (Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller e.V. — BAH))
Примерный расчет аптечной цены рецептурного препарата с отпускной ценой производителя 10 евро (согласно Федеральной ассоциации фармацевтических производителей (Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller e.V. — BAH))

Отпускная цена производителя

После получения разрешения на маркетинг препарата его стоимость автоматически считается подлежащей возмещению организациями, входящими в Головной союз государственных больничных касс (GKV-Spitzenverband — GKV). Цену при лонче производитель свободно назначает на срок 12 мес, декларирует и применяет ко всем продажам в Германии. Спустя 12 мес цену фиксируют на уровне, согласованном с GKV с учетом заключения Федерального объединенного комитета (Gemeinsamer Bundesausschuss — G-BA), который либо отмечает у нового препарата наличие дополнительной пользы, либо относит его в одну из групп с референтными (или фиксированными) ценами (Festbetrag). После этого возмещение возможно только на уровне соответствующего фиксированного уровня. Производитель, однако, может поддерживать и более высокую цену, но тогда разницу будет доплачивать пациент. Возможен и третий вариант, когда и дополнительная польза отсутствует, и подходящей группы Festbetrag нет. Тогда цену установят на таком уровне, чтобы стоимость годового курса терапии не превышала таковую препарата сравнения. Фиксированную цену применяют с 13-го месяца после выдачи разрешения на маркетинг.

Лекарствами с фиксированной ценой обеспечивается подавляющее большинство случаев оказания медицинской помощи в рамках общеобязательного страхования — их доля в натуральном выражении составляет около 81%, а в денежном — 32,9% (по состоянию на 2017 г.)  (www.bundesgesundheitsministerium.de).

Обязательная (с 2003 г.) скидка производителя компаниям медицинского страхования — 7% отпускной цены запатентованного препарата и 6% — непатентованного многоисточникового, применяется только к препаратам без фиксированной цены (nicht-festbetrag). С апреля 2006 г. в дополнение к 6% скидке производитель генерика обязан предоставлять 10%, за некоторыми исключениями. Кроме того, лекарственные средства без фиксированной цены связаны мораторием, поэтому повышение цен по сравнению с уровнем на 1 августа 2009 г. может быть обеспечено только за счет скидки страховой компании.

Соглашения о скидках

С 2007 г. фонды медицинского страхования заключают договоры о поставках с производителями, что накладывает на аптеки обязательства предоставить застрахованным соответствующие продукты (соглашения о скидках в основном касаются генериков). Члены Федеральной ассоциа­ции АОК (AOK-Bundesverband GbR, далее — АОК) совместно участвуют в тендерах по соглашениям о скидках на генерики. Поэтому говорят об общенациональных соглашениях относительно скидок. В дополнение к ним отдельные медицинские страховые компании заключают соглашения и о скидках на защищенные патентом препараты.

Компании АОК обычно заключают совместные эксклюзивные контракты на поставку генерических лекарств для каждого активного фармацевтического ингредиента только с одним производителем, а в случае с широко применяемыми лекарствами — с двумя–тремя*. Как правило, срок их действия составляет 2 года. Дисконтные контракты охватывают около ⅔ рынка генериков. Если эксперты АОК идентифицируют повышенный потенциальный риск в связи с генерической заменой, эксклюзивные контракты не заключают; однако постоянных исключений для отдельных групп препаратов или нозологий нет. По состоянию на июнь 2019 г. действуют контракты на 292 препарата и их комбинации (в 297 специализированных лотах) с годовым объемом поставок компаниям АОК 5,7 млрд евро.

Соглашения о скидках на лекарства обеспечивают значительную экономию средств страховщика без потери качества. При этом контракты с фармацевтическими компаниями прозрачны; о них отчитываются перед Федеральным министерством здравоохранения по специальной форме (KJ1). По официальным данным, в 2018 г. благодаря дисконтным контрактам в системе медицинского страхования сэкономлено в целом 4,39 млрд евро (рис. 2). При этом затраты на заключение контрактов минимальны в силу оптимальной организации. Например, расчет скидки и выставление счетов производят для всего сообщества через АОК.

Рис. 2
 Экономия GKV благодаря соглашениям о скидках на лекарственные средства (2010–2018 гг.)*
Экономия GKV благодаря соглашениям о скидках на лекарственные средства (2010–2018 гг.)*

Используемые с 2007 г., дисконтные контракты основательно перетряхнули рынок, и хотя «эксклюзивность», на первый взгляд, сдерживает конкуренцию, частая смена поставщиков обеспечивает продолжающееся снижение концентрации рынка. Об этом свидетельствует, в частности, анализ, проведенный Исследовательским институтом АОК (Wissenschaftlichen Instituts der AOK — WIdO) в апреле 2018 г. Данные контракты оспаривают друг у друга преимущественно мелкие и средние компании, состав которых постоянно меняется, при этом бизнес-модель с доминированием крупных компаний, в первую очередь Ratiopharm, Stada и Hexal, окончательно снята с повестки дня.

Возможно ли, чтобы поставщики предлагали цены, не покрывающие затраты? В определенных случаях AOK делает точный экономический расчет стоимости и с внешними экспертами проверяет адекватность предлагаемых скидок. Предложения, которые явно не покрывают расходы, исключаются из рассмотрения. Это уже было сделано неоднократно.

Каков размер скидок, предоставляемых поставщиками? Индивидуальные суммы являются конфиденциальной частью договоров. Ни фармацевтические компании (коммерческая тайна), ни АОК (конкурентное преимущество) не хотят обнародования этой информации. Можно предположить, что снижение цен в среднем составляет около 23% аптечной закупочной цены или около 35% отпускной цены производителя. В некоторых случаях компании АОК получают скидки на генерики до 90%.

Оптовые компании

С 1 января 2012 г. дифференцированную наценку применяют только к ветеринарным препаратам. У готовых лекарственных средств для человека наценка не может превышать 3,15% отпускной цены производителя (но не более 37,8 евро) плюс фиксированное вознаграждение дистрибьютора — 70 центов (за упаковку).

Вступившим в силу 1 апреля Законом об ускорении доступа к консультациям и улучшении снабжения (Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung — TSVG) установлен минимальный ценовой лимит, ниже которого, посредством возвратов и скидок, не может опус­каться закупочная цена на лекарственное средство (состоящая из цены производителя плюс фиксированная надбавка оптовика в размере 70 центов и налог на добавленную стоимость).

Таким образом, законодатель ясно дал понять, что дистрибьюторам не разрешается предоставлять скидки аптекам из своего фиксированного вознаграждения в размере 70 центов, а только из переменной части в 3,15%.

В 2011 г. установлено пороговое значение для наценки дистрибьютора, которая с той поры не может превышать 37,8 евро, что ограничивает верхний диапазон допустимой (с точки зрения выгодности операций) отпускной цены производителя 1200 евро за упаковку. При этом посредничество в операциях с более дорогостоящими препаратами только демобилизирует финансовые средства оптовика. Это и есть «проклятие высоких цен», когда пациенты, нуждающиеся в дорогих лекарствах, из VIP-клиентов превратились в наказание дистрибьютора, отмечает издание «Аpotheke-Аdhoc».

Пациент

За каждое лекарство, назначенное GKV, застрахованные лица платят в аптеке 10% цены, но не более 10 евро, или стоимость лекарства и не менее 5 евро. Недорогие препараты, то есть с ценой минимум на 30% дешевле фиксированной суммы, могут быть освобождены от дополнительной оплаты (www.bundesgesundheitsministerium.de).

Если врач, указав в рецепте международное непатентованное наименование препарата, оставляет свободным поле «aut idem», фармацевт, в соответствии с положениями закона о реорганизации рынка лекарственных средств (Arzneimittelmarkt Neuordnungsgesetz — AMNOG) 2011 г., должен отпустить препарат, на который распространяется договор о скидке со стороны медицинской страховой компании. Условием для этого являются наличие хотя бы одного аналогичного показания к применению и подходящий размер упаковки (точное совпадение не обязательно, используют градации «№ 1, № 2, № 3», то есть маленькая, средняя, большая). Вопрос о фармацевтической замене решается индивидуально врачами и фармацевтами, поэтому, например, препараты пантопразола в 2013 г. в 92% случаев отпускали из числа контрактных, а морфина — только в 41,5% случаев.

Многие лица, застрахованные АОК, также получают выгоду от отмены установленных законом дополнительных платежей за дисконтные продукты. Здесь каждый член АОК действует индивидуально и с учетом региональных особенностей. Могут ли застрахованные лица в аптеке получить препарат, отличный от препарата со скидкой или сравнительно дешевого препарата? Генерическая замена регламентирована строгими правилами, о нововведениях в которых мы недавно писали. Впрочем, почти 90% застрахованных АОК все равно, от какого производителя поступает препарат, сообщает ассоциация на основании опроса 5,7 тыс. клиентов AOK из земли Баден-Вюртемберг (Baden-Württemberg).

Страховщики

На рис. 1 представлен пример формирования аптечной цены рецептурного препарата. Так, к отпускной цене производителя (в нашем примере — 10,00 евро) прибавлена оптовая надбавка (3,15% + 0,70 евро). Аптека также взимает свою процентную надбавку и фиксированную плату за услуги (3% + 8,35 евро), а также доплату за обеспечение экстренной помощи (0,16 евро). Наконец, — НДС, который в случае с готовыми лекарственными средствами составляет 19%. Таким образом, назначенные производителем 10,00 евро, пройдя по всей цепочке распределения, превратились в 23,63 евро.

Тем не менее медицинской страховой компании препарат обойдется дешевле из-за всевозможных дополнительных выплат и отчислений. Так, в данном примере компания медицинского страхования получает дополнительную оплату от пациентов в размере 5 евро и скидку от аптеки (1,77 евро брутто). Производитель в обязательном порядке предоставляет страховщику скидку в размере 7% цены (здесь 70 центов). Цена генерика была бы еще ниже по причине обязательной 10% скидки, и необязательные дисконтные контракты могли бы снизить цену дополнительно.

Таким образом, в нашем примере медицинская страховая компания платит за лекарственное средство 16,16 евро.

Дарья Полякова
по материалам www.aok-gesundheitspartner.de; www.bah-bonn.de;
www.gkv-spitzenverband.de; www.apotheke-adhoc.de

*Erfolgsmodell AOK-Arzneimittelrabattverträge. Antworten auf häufig gestellte Fragen Aktualisierter Stand: Juni 2019, at www.aok-gesundheitspartner.de

Интересная информация для Вас:

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи