Новое руководство ВОЗ: медицинский скрининг — только для хорошо обеспеченных стран?

11–12 февраля 2020 г. Европейское региональное бюро ВОЗ провело Европейскую конференцию ВОЗ по скринингу. Данная конференция, в рамках которой особое внимание уделено вопросам скрининга на неинфекционные заболевания и его проведения на всех этапах жизни человека, призвана содействовать повышению эффективности программ скрининга в регионе, максимальному увеличению связанной с ним пользы и сведению к минимуму вреда для здоровья людей.

К участию в конференции были приглашены разработчики политики из государств-членов, технические эксперты, представители сотрудничающих центров ВОЗ и негосударственных структур, а также сотрудники секретариата ВОЗ, работающие на глобальном, региональном и государственном уровнях.

Данное мероприятие позволило расширить базу знаний и представить инструменты для улучшения методов проведения скрининга и совершенствования процесса принятия стратегических решений, касающихся программ скрининга, в целях решения приоритетных задач, которые были обозначены в ходе Европейской технической консультации ВОЗ, состоявшейся год тому назад.

В ходе мероприятия было также представлено новое краткое тематическое руководство ВОЗ «Повышение эффективности, максимальное увеличение пользы и минимизация вреда» (Копенгаген, 2020).

Скрининг доступен не каждой системе

Ранняя диагностика или скрининг? В руководстве даны пояснения относительно применимости обеих стратегий. Так, скрининг вряд ли будет эффективен в качестве первоначальной стратегии для стран, где онкопатологию диагностируют преимущественно на поздних стадиях, поскольку уровень охвата и потенциал системы будут недостаточными для снижения уровня смертности. В таких случаях с экономической точки зрения программа ранней диагностики представляет собой более эффективную стратегию (рис. 1).

Рисунок 1. Отличие скрининга от ранней диагностики рака с учетом появления симптомов

Формулирование целей

Цели программ скрининга должны быть сформулированы в политике в области проведения скрининга населения, документально подтверждены в законе или официальном постановлении, решении или директиве (табл. 1).

Таблица 1. Цели программ скрининга

Программа скрининга — это маршрут

Программа скрининга — это не единичный тест, а скорее маршрут, который начинается с определения лиц, соответствующих критериям, установленным для скрининга, и заканчивается составлением отчетности по результатам проведения программы. На рис. 2 изображена упрощенная схема, иллюстрирующая основные этапы маршрута. Программа скрининга эффективна лишь тогда, когда в маршруте присутствуют все компоненты (см. рис. 2).

Рисунок 2. Этапы маршрута скрининга

Оценка эффективности скрининг-теста

Частичное наложение результатов друг на друга означает, что некоторые здоровые люди получат ненормальный, или положительный, результат теста (ложноположительный результат), а некоторые пациенты с искомым заболеванием получат нормальный, или отрицательный, результат скрининг-теста (ложноотрицательный результат). Пороговое значение теста — это значение, выбранное в качестве границы между значениями, определенными как положительные результаты скрининга (наличие заболевания) и отрицательные результаты скрининга (отсутствие заболевания). В зависимости от изменения порогового значения чувствительность скрининг-теста может возрастать, а специфичность снижаться, и наоборот, чувствительность — снижаться, а специфичность — возрастать. Прогностическая ценность как положительного, так и отрицательного результата теста зависят от распространенности заболевания (насколько часто искомое заболевание отмечается в обследованной популяции) и от распределения тяжести заболевания в популяции, проходящей скрининг (рис. 3). Поэтому проведение одного и того же вида скрининг-теста в разных популяциях будет давать разные результаты.

Рисунок 3. Оценка эффективности скрининг-теста

Для расчета указанных параметров можно применять следующие формулы (рис. 4).

Рисунок 4. Расчеты специфичности и прогностической ценности скрининговых тестов

Оценка результатов программ скрининга

В реальных условиях программы скрининга могут включать проведение целого ряда тестов и последующих обследований. В зависимости от возраста и/или пола человека могут использоваться разные пороговые значения. Это может означать создание сложного маршрута с большим числом различных результатов.

Тщательный анализ всех потенциальных результатов — важный шаг в проведении обоснованной предварительной оценки истинной эффективности программы скрининга. Важно рассмотреть все потенциальные результаты скрининга как с точки зрения пользы, так и вреда, на всем маршруте скрининга (рис. 5). Даже в случае получения пациентом истинно положительного результата раннее выявление заболевания не всегда приводит к улучшению прогноза. Для некоторых пациентов раннее выявление не играет роли в улучшении прогноза. В некоторых случаях им даже может быть причинен вред, если истинно положительный результат фактически является случаем гипердиагностики.

Рисунок 5. Возможные результаты программы скрининга

Гипердиагностика

Гипердиагностика — это выявление заболевания или патологии, которые на протяжении жизни пациента не причинили бы ему никакого вреда. Например, оценки, проведенные в Соединенном Королевстве, показывают, что на каждые 1000 женщин в возрасте 50–70 лет, которые приглашаются на скрининг на рак молочной железы каждые 3 года, приходится 4 спасенные жизни, однако у 13 женщин диагностируется рак, который на протяжении их жизни не причинил бы им никакого вреда. В Бельгии аналогичные исследования показали, что на каждые 1000 женщин в возрасте 50–59 лет, проходящих скрининг каждые 2 года, приходится 3 спасенные жизни и 3 случая гипердиагностики; для пациенток в возрасте 60–69 лет эти показатели составляют 4 и 4 соответственно.

Эти оценки демонстрируют масштабы гипердиагностики на уровне обследуемой популяции. Однако на индивидуальном уровне невозможно различить тех, кто был гипердиагностирован, и тех, кому был правильно установлен диагноз заболевания, которое без лечения привело бы к худшему прогнозу. Это означает, что с момента начала проведения программы скрининга каждому, у кого выявлено заболевание, например, онкологическое, должно быть предложено лечение — даже если некоторым из них лечение не требуется.

Использование ресурсов здравоохранения

Программы скрининга обычно требуют значительных инвестиций в оборудование, персонал и информационные технологии. Это может привести к повышению нагрузки на систему здравоохранения, перераспределению ресурсов (таких как финансы, время или персонал) от предоставления симптоматического лечения в сторону программ скрининга, откладывая получение помощи пациентами с симптомами и потенциально приводя к еще большему неравенству. Таким образом, без надлежащей организации программы скрининга вряд ли смогут обеспечить ожидаемую пользу.

По материалам apps.who.int

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!