Стандарт ICPC: «первинка» — це про життя, а не про діагнози

«Ми не винаходимо колесо, ми пристосовуємо його для нових цілей, і дійсно зацікавлені в перевезеннях»
(Üstün T.B., Всесвітня організація охорони здоров’я)

«Нова спеціальність — лікар-шифрувальник», «Для чого замінювати багату мову якимись цифрами?», — дивуються й обурюються вітчизняні фахівці при ознайомленні з Міжнародною класифікацією первинної медичної допомоги (International Classification of Primary Care — ІСРС), розроб­леною Всесвітньою організацією сімейних лікарів (World Organization of Family Doctors — WONCA). Проте виявляється, що саме життя диктує необхідність стандартів, пристосованих до особливостей різних ланок охорони здоров’я. Так, сам зміст назви «первинна» не означає «примітивна, елементарна», а підкреслює близькість до індивідуальної ситуації зі здоров’ям. Звідси — специфіка інформації, що генерується, та результатів діяльності. Розглядати систему первинної медичної допомоги як сходинку на більш високі щаблі — підписувати їй смертний вирок: мало хто згоден ходити через чорний хід, більшість по парадних сходах хочуть відразу потрапити у вітальню. Тому сучасна модель надання допомоги потребує переробки існуючих інформаційних систем і зміщення акценту з кодування на управління інформацією.

Негативна реакція на впровадження ІСРС у нашій країні — закономірна і природна. Будемо відверті: основні джерела доходу лікаря, особливо в первинній ланці, слабо пов’язані з документальним слідом його діяльності (виключаючи, звичайно, дані про призначення). Інакше йдуть справи в системах зі значною фінансовою залежністю медиків від обліку процесів і результатів їх роботи.

«Наша основна проблема — ми починаємо з виставлення рахунків!» (проф. Вілсон Пейс (Wilson Pace) з Університету Колорадо (University of Colorado)*

З урахуванням зазначених передумов розробки і впровадження ІСРС зрозумілі роздратування і навіть обурення вітчизняних лікарів, яким нав’язують все нові і нові «бюрократичні надмірності».

Проблема містить у собі рішення

З іншого боку, навряд чи знайдеться багато людей, хоч у білих халатах, хоч без, готових заявити, що систему первинної медичної допомоги організовано, в принципі, правильно, а будь-які проблеми вирішуються, наприклад, шляхом покращення фінансування або управління. Відступивши хоча б на півкроку назад і подивившись на ситуацію трохи збоку, можна помітити величезні системні недоліки, насамперед — дефіцит сенсу. Ні, звичайно, на особистісному рівні в цілому ряді випадків все нормально: є і високе покликання, і визнання, і місія. Але на системному — питань більше, ніж відповідей. В якості ілюстрації: у лютому 2020 р. в Литві відмінили вимогу про надання в освітні заклади довідки за формою 094/a. Слідом за цим, за даними МОЗ, число відвідувань сімейних лікарів дітьми віком 3–17 років скоротилося на 31%, а педіатрів — на 42%. Звичайно, частина цього ефекту пов’язана з COVID-19, але ж це правда, що добра третина візитів до дитячого лікаря — за довідкою, котра виправдовує відсутність у дитячих закладах. Низький рівень довіри до якості послуг первинної медичної допомоги є причиною низького рівня їх використання з перевантаженням вторинної та третинної ланок (Olagundoye O.A. et al., 2020).

Усі рішення практично в будь-якій сфері суспільної діяльності ґрунтуються на аналізі даних. В охороні здоров’я теж нікуди подітися від «Health IT» — інформаційних технологій. В організації більшості складних взаємодій прийнято відштовхуватися від коректного формалізованого опису процесу з подальшим його аналізом, придатним для відтворення. При цьому якщо ICPC розроблена спеціально для первинної ланки, то Міжнародна статистична класифікація хвороб і споріднених проблем охорони здоров’я 10-го перегляду (далі — МКХ-10), по-перше, не досить коректно використовується через її складність і громіздкість, по-друге — не забезпечує такого групування явищ в межах однієї рубрики, щоб зібрані дані можна було оцінювати і вивчати (Cardillo E. et al., 2015).

«Ми не зможемо визначити цінність первинної медичної допомоги для системи охорони здоров’я, поки адекватно не зберемо точні дані про основні її процеси» (проф. Майкл Клінкман (Michael Klinkman) з Університету Мічігану (University of Michigan)

Відсутність передумов для впровадження нового стандарту, що «йдуть знизу», зрозуміла, але якщо дозволити ситуації розвиватися своєю чергою, цілком можливо, що тих, хто виграв, у результаті взагалі не буде. У будь-якому разі відсутність єдиної політики щодо кодифікації діяльності первинної ланки в США кілька років тому призвела до «інформаційного хаосу»: приватні розробники електронних медичних карт стали масово створювати і продавати дорогі продукти, що не відповідають потребам первинної медичної допомоги, а лікарі з усіх сил намагалися адаптувати свій робочий процес відповідно до структури електрон­них систем, що потребують все більшої деталізації даних, які потім неможливо осмислено витягнути (Klinkman М., 2007).

Zoom-in і zoom-out (наближення і віддалення)

На шляху до «цифровізації» багато небезпек, які, однак, не варто переоцінювати. Зрештою, машинна обробка — це просто спосіб взаємодії з дійс­ністю, один із багатьох. Систематизацією інформації людство займається протягом усієї своєї історії, і це не заважає здійснювати переходи від високих рівнів узагальнення до індивідуальних випадків і навпаки. Віртуальний образ при цьому повинен максимально точно відображати властивості свого прототипу, в даному випадку — сфери клінічної діяльності. Якщо вона полягає в тому, щоб піклуватися про людей, у яких час від часу виникають проблеми зі здоров’ям у контексті їх особистого життя, слід збирати значущі дані про осіб, проблеми, які впливають на їх здоров’я, про відповідні ризики, зміни в наданні догляду й контексті, в якому він здійснюється (Phillips R. L., 2007). Ще необхідно аналізувати дані про якість допомоги, яку забезпечує первинна ланка. Ці елементи даних мають бути отримані під час звичайної клінічної роботи, включаючи короткочасне спілкування через різні канали зв’язку, в тому числі силами допоміжного персоналу.

ІСРС — навіть більш людяна, ніж можна було б очікувати від системи машинної обробки інформації. Вона містить передумови до більшої, ніж зазвичай, незалежності й автономії пацієнта та його лікаря, і навіть залишає їм більше людської гідності. Тільки уявіть: вона містить той факт, що багато «проблем» пацієнта ніколи не стануть «діагнозами», незважаючи на будь-які консультації та обстеження. Невже хтось у захваті від ролі постачальника «людино-діагнозів під питанням» в систему спеціалізованої допомоги для лікаря первинної ланки?

Онтологія як вихід із хаосу

Якщо не домовитися про терміни, інформацію неможливо узагальнювати і систематизувати. Якщо лікарі просто записують, що вони роб­лять, використовуючи прості коди, кожен випадок може бути відсортований або організований ретроспективно для задоволення конкретних аналітичних потреб. Так, епізод (episode of care — EOC) є проблемою зі здоров’ям від першого звернення за медичною допомогою до останнього. Важливо, що ICPC забезпечує запис і відстеження декількох епізодів при кожному зверненні, що дозволяє забезпечити широке охоплення виконаної клінічної роботи. Лікарі первинної допомоги часто керують кількома проблемами зі здоров’ям відразу: середня кількість одночасно розв’язуваних проблем коливається від 1,3 до 5,1 (Beasley J.W. et al., 2004; Flocke S. et al., 2001). Щоб точно виміряти якість та ефективність первинної допомоги, ця широта зусиль повинна бути врахована. Епізоди, пов’язані з допомогою при хронічних захворюваннях, наприклад, артеріальній гіпертензії, можна розділити на стадії: «контрольована» і «неконтрольована», а їх тривалість може бути використана в якості одного з показників якості медичної допомоги.

Відправною точкою для епізоду медичної допомоги є причина зустрічі (reason for encounter — RFE), названа пацієнтом. Кілька досліджень підтвердили, що RFE тісно пов’язана з процесом і результатом епізоду допомоги. Таке розуміння причинно-наслідкових зв’язків допомагає орієнтувати клінічний підхід на очікування пацієнта.

Відзначаємо 20-річчя електронної ICPC-2

ICPC було вперше опубліковано в 1987 р. Видання 2-го перегляду — ICPC-2, оприлюднене в 1998 р. в паперовому та в 2000 р. — в елект­ронному форматі, було розроблено з самого початку для включення в електронну медичну карту (electronic health record — EHR) і забезпечено таб­лицею зіставлення кодів ICPC-2-E та МКХ-10. Базова структура даних ICPC забезпечує основу для правильної організації та пошуку клінічних даних. Цей підхід був ретельно протестований у Нідерландах і на Мальті, де тезаурус ICPC-ICD-10 був вбудований у програмне забезпечення Transhis EHR для кодування діагнозів відразу в обох системах (Cardillo E. et al., 2015).

Структура, що перекликається з МКХ-10, забезпечує найвищий можливий рівень специфічності в списку проблем пацієнта, необхідному при догляді, тоді як сумісність кодів ліків ICPC і анатомо-терапевтично-хімічної класифікації дозволяє систематичне включення даних за рецептами (Hofmans-Okkes I.M., Lamberts H., 1996).

«Найбільший недолік МКХ-10: вона вказує на хворобу без пояснень того, що та являє собою в індивідуальному вимірі» (Тевфік Бедірхан Устун (Tevfik Bedirhan Üstün), ВООЗ)

Зіставлення ролі й місця окремих класифікаційних систем призводить до виснов­ку про їх здатність взаємодоповнювати одна одну (рис. 1). Так, найближча до центру окружність — це ICPC, що характеризує структуру EOC з можливістю високого рівня агрегації (діагнозів, симптомів або дій). Наступна окружність означає дрібну диференціацію випадку відповідно до МКХ-10. При цьому в деяких ділянках (соціальні проблеми, симптоми і скарги) ICPC забезпечує більше охоплення і деталізацію контенту. МКХ-10 допов­нюється Міжнародною класифікацією медичних втручань (International Classification of Health Interventions — ICHI) з сімейства міжнародних класифікацій ВООЗ. Зовнішня окружність — це систематизована медична номенклатура — клінічні терміни (SNOMED-CT), що є найбільш повною та детальною системою медичної термінології в світі. Однак у сфері симптомів і соціальних проблем у даний час її зміст досить бідний. Цікаво відзначити, що охоплення факторів ризику в ICPC і МКХ-10 обмежений, а у SNOMED-CT — значно більший. Серед інших систем називають також LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes, Current Procedural Terminology), Medcin® та RxNorm — це стандартизована номенклатура лікарських засобів, що випускається з 2001 р. Національною бібліо­текою медицини (National Library of Medicine).

Рис. 1
Взаємовідносини різних класифікаційних систем: довжина кола і ширина сектора означають охоплення проблемної ділянки (Phillips R. L. et al., 2007)
Взаємовідносини різних класифікаційних систем: довжина кола і ширина сектора означають охоплення проблемної ділянки (Phillips R. L. et al., 2007)
«ICPC може продемонструвати цінність первинної медичної допомоги, оперуючи симптомами та/або факторами ризику, а не діагнозами» (Хелен Берстин (Helen Burstin), віце-президент Council of Medical Specialty Societies — CMSS)

За наявності належного технічного супроводу практикуючі в галузі первинної медико-санітарної допомоги зможуть працювати на будь-якому з трьох рівнів (ICPC, МКХ-10 або SNOMED-CT). Однак з огляду на поєднання тимчасових обмежень, широту спектра необхідної інформації, гнучке використання відносно простих компонентів ICPC забезпечить найбільш ефективне впровадження Health IT у практику первинної медичної допомоги (Olagundoye O.A. et al., 2018). Досягається це завдяки вибору діагностичних класів з оптимальною поширеністю: якщо величина останнього не перевищує ширину його власного довірчого інтервалу, спостереження втрачається у власному статистичному «шумі» (Soler J.K. et al., 2008).

Ключова думка: первинна ланка не має в якості основного покликання генерацію діагнозів — це справа вторинної ланки. Тут допомагають пацієнту «проживати» його індивідуальні ситуації зі здоров’ям. Саме це намагається враховувати ICPC.

Робота «на передовій» — джерело знань для всієї галузі

Наведемо лише два простих приклади того, які види спостережень можуть забезпечити лікарі первинної ланки: (1) як «проходять» через свою хворобу люди з різними генетичними характеристиками; (2) як ранні скарги, ознаки та симптоми пов’язані з існуючими знаннями про розвиток нозології(Larry A. Green).

Ключовим елементом професійної ідентичності лікаря первинної ланки є здатність надійно оцінювати ймовірності діагнозів і клінічну корисність втручань серед пацієнтів, яких він опікує. Оцінка прогностичної цінності симптомів і скарг, а також супутньої патології є основою цих прикладних знань (Soler J.K. et al., 2008).

Чи багато країн використовують ICPC?

Розробка стандарту передбачає формування консенсусу щодо того, яким йому бути. Інший варіант — директивне насадження готового продукту. Альтернативний підхід — використання існуючих стандартів у власних цілях.

«Регуляторна політика може бути сильним аргументом для прийняття стандарту, але, на жаль, це зазвичай означає, що зі стандартом трапився ринковий збій» (Девід Кіббе (David Kibbe), відомий експерт з Health IT, та Стівен Уолдрен (Steven Waldren), Американська академія сімейних лікарів (American Academy of Family Physicians), США)

ICPC використовували в первинній ланці у 27 з 52 досліджених країн (52%), але в якості обов’язкового стандарту — лише 6 (12%) (рис. 2). Серед країн, які використовували ICPC для кодування, тільки 5 застосовували стандарт для характеристики відвідування повністю (RFE + діагноз (D) + процес (PC)). Можлива причина — програмні обмеження, що дозволяють тільки часткове кодування звернення. Крім того, в частині країн тільки деякі з цих елементів враховуються в управлінні охороною здоров’я та використовуються для оплати.

Рис. 2
Імплементація ICPC в різних країнах (на збільшеному зображенні показана Європа) (Basílio N. et al., 2016)
Імплементація ICPC в різних країнах (на збільшеному зображенні показана Європа) (Basílio N. et al., 2016)

Загалом 24 країни (46%) з тих, що брали участь в опитуванні, не застосовували ICPC для клінічних записів (рис. 3). З них 19 використовували МКХ-10, 3 — інші класифікації, і ще 2 не використовували жодної класифікації взагалі.

Рис. 3
Поширеність інших класифікацій замість ICPC (Basílio N, et al., 2016)
Поширеність інших класифікацій замість ICPC (Basílio N, et al., 2016)

Перешкодами до використання ICPC є недостатня специфічність (684 діагностичні класи, коди або рубрики), що вирішується об’єднанням з іншими класифікаційними системами, наприклад МКХ-10, а також «загостреність» систем оплати (виставлення рахунків) під інші стандарти. Ще однією перешкодою на шляху до впровадження ICPC є необхідність сплачувати за отримання ліцензії для її використання (Basílio N. et al., 2016).

Мультидисциплінарний план допомоги — на майбутнє

Первинна медико-санітарна допомога та її зміцнення за допомогою оцінювання показників роботи мають важливе значення для забезпечення загального охоплення послугами охорони здоров’я. Існуючі системи показників ефективності спрямовані на управління, фінансування і ресурси, меншою мірою — на функцію надання послуг з її неоднорідним характером (Barbazza E. et al., 2019).

Облік, оцінка і корекція — циклічний процес, спрямований на результат. Наприклад, якщо дослідження свідчить, що в США в первинній ланці досягали кращих результатів у пацієнтів з цукровим діабетом, а стандартизований збір інформації не налагоджений, важко домагатися закріплення і поліпшення досягнутого (Crosson J.C. et al., 2009). Але якщо у Великобританії процеси стандартним чином задокументовані, є можливість цілеспрямованого втручання. Тож сильна система первинної медичної допомоги ідентифікується за легким доступом, стійкою координацією з іншими ланками і досягненням безпосередніх результатів у сфері здоров’я (Kalinichenko O. et al., 2013).

В якості компонентів, які потребують доопрацювання, називають (Phillips R.L. et al., 2007; Soler J.K. et al., 2008):

1) кодифікацію «термінових повідомлень», які зазвичай виносять на першу сторінку медичної карти (у нас це  — червона смуга у носіїв HBs-антигену; згадують також показання до раннього залучення в онкологічний скринінг і, навпаки, відсутність необхідності в ньому (наприклад на рак шийки матки після гістеректомії);

2) облік тяжкості та стадійності (наприклад діа­бетичні ретинопатію і нефропатію слід враховувати як окремі проблеми або як фазу ускладнень в перебігу основного захворювання?);

3) відображення сприйняття й очікувань самого пацієнта: важко вимагати від лікаря, щоб у медичних записах відбивалося самовираження пацієнта без фільтрації й інтерпретації персоналу; для цього можна передбачити можливість самостійного звернення пацієнта до елект­ронної системи;

4) вивчення відмінності між лікарями/практиками та їх впливу на точність даних;

5) впровадження автоматизованого введення даних.

У будь-якому разі «Краще бути приблизно правим, аніж точно неправим» (Джеймс Кампбелл (James Campbell), SNOMED CT). Пошук спільного сенсу та спільної мови з тими, хто залучений до роботи первинної ланки, триває, і наразі готується 3-тя версія ICPС.

Список використаної літератури

1. Barbazza E., Kringos D., Kruse I.et al. (2019) Creating performance intelligence for primary health care strengthening in Europe. BMC Health Serv. Res.; 19(1): 1006. Published 2019 Dec 27. doi:10.1186/s12913-019-4853-z.
2. Basílio N., Ramos C., Figueira S., Pinto D. (2016) Worldwide Usage of International Classification of Primary Care use. Rev. Bras. Med. Fam. Comunidade; 11(38): 1–9. http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc11(38)1225.
3. Beasley J.W., Hankey T.H., Erickson R. et al. (2004) How Many Problems Do Family Physicians Manage at Each Encounter? A WReN Study. Ann. Fam. Med.; 2(5): 405‐10.
4. Cardillo E., Chiaravalloti M.T., Pasceri E. (2015) Assessing ICD-9-CM and ICPC-2 Use in Primary Care. An Italian Case Study. Conference: 5th International Conference on Digital Health, held in conjunction with WWW 2015At: Firenze, Italy. May, at: https://core.ac.uk/reader/37831588.
5. Flocke S., Frank S., Wenger D. (2001) Addressing multiple problems in the family practice office visit. Journal of Fami­ly Practice; 50: 211‐6.
6. Crosson J.C., Ohman-Strickland P.A., Campbell S.,et al. (2009) A comparison of chronic illness care quality in US and UK family medicine practices prior to pay-for-performance initiatives, Family Practice, Volume 26, Issue 6, December, рр. 510–516.
7. Hofmans-Okkes I.M., Lamberts H. (1996) The International Classification of Primary Care (ICPC): new applications in research and computer-based patient records in family practice. Fam. Pract.; 13(3):294-302. doi:10.1093/fampra/13.3.294.
8. Kalinichenko O., Amado C.A.F., Santos S.P. et al. (2013) Performance assessment in primary health care: A systematic literature review. CEFAGE-UE Work Pap.; 3: 1–17.
9. Olagundoye O.A., Malan Z., Mash B. et al. (2018) Reliability measurement and ICD-10 validation of ICPC-2 for coding/classification of diagnoses/health problems in an African primary care setting. Fam Pract.; 35(4): 406–411. doi:10.1093/fampra/cmx132.
10. Olagundoye O.A., Akinwunmi O.O., Onafeso E.T. et al. (2020) Comparative assessment of the quality of the primary care system: A survey of family physicians’ perspective at a tertiary health facility and a new family medicine training facility in the Lagos State health system. J Family Med Prim Care; 9(2): 871–876. Published 2020 Feb 28. doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_980_19.
11. Phillips R.L., Klinkman M., Green L.A. (2007) Conference Report: Harmonizing Primary Care Clinical Classification and Data Standards October 10th and 11th, Washington, DC.
12. Soler J.K., Okkes I., Wood M., Lamberts H. (2008) The coming of age of ICPC: celebrating the 21st birthday of the International Classification of Primary Care. Fam Pract.; 25(4): 312–317. doi:10.1093/fampra/cmn028.
Дар’я Полякова
*Тут і далі цитати експертів — із матеріалів конференції (Phillips R.L. et al., 2007).

Цікава інформація для Вас:

Коментарі

GREG007 06.07.2020 12:39
богат букоф- тому, що розробники программного забеспеченя не розуміют ликарів. А те не розуміют програмистив. Інопланетяне встретились с землянами!!!

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті