Неврозы в общемедицинской практике: проблема «трудных» пациентов разрешима

«Долгом считаю заметить, что есть душевные лекарства, кои врачуют тело»
(М.Я. Мудров)

Невротические расстройства, несмотря на их высокую распространенность, плохо выявляют и недостаточно эффективно лечат на уровне первичного звена оказания медицинской помощи. Вместе с тем существует обширная база доказательной медицины относительно лечебно-диагностической тактики при такой патологии. Так, в качестве терапии первой линии рекомендованы ингибиторы обратного захвата серотонина, один из представителей которых — пароксетин — обладает доказанной эффективностью и благоприятным профилем безопасности при большинстве заболеваний указанной группы.

РексетинНевротические расстройства согласно современным классификационным системам (МКБ-10, DSM-ІV) рассматриваются как целый спектр заболеваний, относящихся к рубрикам «тревожные» и «депрессивные расстройства». Таким образом, невроз — это тревожное и/или депрессивное расстройство (далее — ТДР). Спектр ТДР многообразен: депрессия, тревога, паническое расстройство и т.д. В МКБ-10 эти нарушения рубрифицируются как «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные нарушения, соматоформная вегетативная дисфункция» (F 40–48). В настоящее время они занимают лидирующие позиции среди причин временной и стойкой утраты трудоспособности. Так, в глобальном масштабе депрессивные расстройства лидируют по такому параметру, как «потеря лет здоровой жизни» (Years lost due to disability) (The global burden of disease: 2004, update. WHO, 2008). В США по количеству связанных с ней дней нетрудоспособности депрессия уступает только головной боли и боли в спине (Merikangas K.R. et al., 2007). Распространенность одной лишь монополярной депрессии (частота встречаемости в течение 1 года) среди взрослого населения Европы приближается к 10%, а тревожные расстройства выявляют еще чаще (Jenkins R. et al., 2003; Wittchen H.-U., Jacobi F., 2005).

Депрессия — это излечимая причина боли, страданий, нарушенной трудоспособности и смерти (Schonfeld W.N. et al., 1997). Согласно результатам исследования ВОЗ с участием более 240 тыс. человек из 60 стран депрессия вызывает самое значительное ухудшение субъективного восприятия состояния здоровья по сравнению с другими хроническими заболеваниями (Moussavi S. et al., 2007).

Депрессию нужно лечить, но сначала, конечно же, выявить. Между тем даже в развитых странах на уровне первичного этапа оказания медицинской помощи выявляют только от трети до половины пациентов с этим заболеванием (Schonfeld W.N. et al., 1997). Поэтому в США врачей общей практики настраивают на активное обнаружение (скрининг) депрессии.

Основная идея скрининга следующая: пациент с депрессией не всегда предъявляет жалобы на подавленное (депрессивное) настроение. Однако заболевание можно заподозрить на основании характерных факторов риска и клинических проявлений, а затем уточнить диагноз в беседе с больным и при помощь специальных шкал (Depression, Major, in Adults in Primary Care (Guideline), Institute for Clinical Systems Improvement, 2010).

Так, проявления депрессии включают:

  • многочисленные (свыше 5 раз в год) обращения за медицинской помощью;
  • многочисленные необъяснимые симптомы;
  • нарушение отношений в семье и на работе;
  • изменения в межличностных взаимо­отношениях;
  • прибавка или потеря массы тела;
  • нарушения сна;
  • усталость;
  • деменция;
  • синдром раздраженного кишечника;
  • состояние стресса и подавленное настроение.

Депрессия может являться как прямым последствием соматического заболевания (патология щитовидной железы), так и быть опосредованной через восприятие пациента. Например, установлена четкая связь между депрессией и выраженным (индекс массы тела свыше 40) ожирением у женщин (Garakani A., 2003). ТДР могут сопровождать другие тяжелые и инвалидизирующие заболевания (онкологические, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и пр.).

Факторы риска развития депрессии включают:

  • депрессию и/или злоупотребление психоактивными веществами в личном или семейном анамнезе;
  • недавнюю потерю близкого человека;
  • хронические психические заболевания;
  • насилие в семье;
  • несчастные случаи (автомобильные, авиакатастрофы).

По результатам большинства исследований развитию депрессии в 40–60% случаев предшествовало событие высокой личностной значимости (Post R.M., 1992).

При подозрении на любое психическое расстройство необходимо выяснить, стал ли пациент социально пассивным, беспомощным и зависимым от окружающих, изменились ли его интересы, темы бесед, манера говорить. Большое значение имеют такие признаки, как снижение концентрации внимания, нарушения сна или трудности при выполнении привычной работы (Аведисова А.С., 2003).

Также два коротких простых вопроса могут быть эффективнее, чем большие опросники (Depression, Major, in Adults in Primary Care (Guideline), Institute for Clinical Systems Improvement, 2010):

  • отмечали ли вы в течение последних 2 нед низкий интерес или отсутствие удовлетворенности при обычной деятельности? и
  • отмечали ли испорченное настроение, подавленность или безнадежность?

Еще один важный вопрос со стороны клинициста, по мнению А. Аведисовой: «Как подавленное или тревожное состояние влияет на вашу жизнь?». Автор считает, что формальное, при помощи критериев МКБ-10 или DSM-IV, разграничение депрессии и тревожных расстройств часто неполезно в практическом здравоохранении. Нередко у больных имеются смешанные симптомы — и действительно, в общей практике чаще наблюдаются больные с тревожно-депрессивным расстройством.

Следует учитывать еще и возможность изменения симптоматики во времени: «симптомы депрессии, наблюдавшиеся у больного в прошлом году, в этом могут смениться классическими признаками тревожного расстройства, а еще через два года — симптомами обсессивно-компульсивного или панического расстройства». (Аведисова А.С., 2003).

Сложности выявления пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами обусловлены в значительной степени сочетанием их с другой патологией, что наблюдается, к примеру, у 80% больных с депрессией (Klinkman M.S., 2003). В общемедицинской практике врачу чаще всего приходится иметь дело со скрытой (ларвированной, маскированной) депрессией легкой или средней степени тяжести, скрывающейся под маской соматического расстройства и болевых феноменов. Такие больные попадают в категорию так называемых трудных пациентов. В англоязычной литературе их образно обозначают как «heartsink patients» — пациенты, при появлении которых у врача замирает сердце. Неудовлетворенность результатами лечения заставляет таких больных отказываться от него, повторно обращаться за помощью, менять специалистов, проходить многочисленные диагностические тесты, углубляя еще больше уже существующую симптоматику.

Даже в США, где препараты, применяющиеся для лечения ТДР, принадлежат к числу наиболее продаваемых, на этапе оказания первичной медицинской помощи лечение получает только половина больных с этим заболеванием(Kessler R.S., 2005).

Рексетин

Одним из факторов, определяющих ограниченное назначение специфической терапии, является боязнь стигматизации — «клейма» лечения у психиатра стараются избегать не только пациенты, но и врачи первичного звена. Между тем далеко не каждый пациент с ТДР нуждается в специализированной психиатрической помощи.

На современном этапе доминирующей теорией развития ТДР является катехоламиновая, предложенная в 1960-х годах Джозефом Шилдкраутом (Joseph Schildkraut). По его мнению, дефицит норадреналина в нервных синапсах определенных зон головного мозга приводит к депрессии, тогда как его избыток — к мании (Schildkraut J., 1965). Подтверждением справедливости этой теории стала эффективность ингибиторов моноаминоксидазы, блокирующих разрушение моноаминов и повышающих содержание одного или нескольких медиаторных моноаминов (норадреналина, серотонина, дофамина) в синаптической щели (Carlson N., 2001).

Основой лечения ТДР является психокоррегирующая терапия. При этом в случае назначения лекарственных средств рекомендуют учитывать следующие моменты (Depression, Major, in Adults in Primary Care (Guideline), Institute for Clinical Systems Improvement, 2010):

  • побочные эффекты антидепрессантов обычно отмечают раньше, чем достигается терапевтическая польза, и наступлению эффекта может предшествовать некоторый дискомфорт;
  • успешное лечение нередко сопряжено с подбором доз и/или лекарственных средств для максимизации ответа и минимизации побочных эффектов;
  • улучшение может наступить в течение 2 нед, но для достижения хорошего ответа и ремиссии требуется более длительное время;
  • после адекватного уменьшения выраженности симптоматики большинство пациентов должны принимать препарат по крайней мере 6–12 мес;
  • преждевременное прекращение лечения антидепрессантами ведет к повышению риска возобновления/рецидива симптомов на 77% (Melfi C.A., 1998). При этом каждый повторный эпизод повышает риск развития последующего на 16% (Solomon D.A., 2000).

Пациенты не должны прекращать прием препарата, не посоветовавшись с врачом.

РексетинС учетом количества и качества опубликованных научных данных, лучшей переносимости по сравнению с трициклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминоксидазы, а также общей относительной безопасности в качестве средств первой линии рекомендуют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (далее — СИОЗС)(American Psychiatric Association, 2000; Trivedi M.N., 2001). Основой патогенетического действия СИОЗС является их способность нивелировать дефицит серотонина в синаптической щели за счет подавления его обратного захвата пресинаптической мембраной. Многочисленные исследования, проведенные за последние 20 лет, продемонстрировали высокую эффективность и безопасность СИОЗС в лечении различных форм ТДР. Период полувыведения СИОЗС и их активных метаболитов составляет 8–12 ч, что обеспечивает возможность однократного приема на протяжении суток и высокую комплаентность. Особой «заслугой» данных препаратов является возможность длительного применения без формирования зависимости и привыкания.

Представители СИОЗС ввиду различий в химической структуре отличаются друг от друга по фармакодинамическим и фармакокинетическим показателям. Поэтому для общемедицинской практики необходим препарат со сбалансированными свойствами, способный влиять практически на весь спектр ТДР, обладающий высокой эффективностью и доказанной безопасностью, удобный в использовании и характеризующийся небольшим разбросом терапевтической дозировки. Этим критериям вполне соответствует типичный представитель группы СИОЗС — пароксетин (Рексетин, «Рихтер Гедеон»). Пароксетин эффективен при большинстве ТДР, характеризуется не только тимолептическими свойствами, но и высоким противотревожным эффектом (табл. 1). Препарат относится к сбалансированным СИОЗС, поскольку не оказывает значимого активирующего и седативного действия, что делает его удобным для применения в общемедицинской практике. Период полувыведения пароксетина составляет в среднем около 24 ч, в связи с чем его назначают однократно на протяжении суток. Терапевтическая доза препарата составляет 20–50 мг в сутки в зависимости от вида и тяжести заболевания и не требует длительного титрования. Курс лечения — не менее 3–4 мес. Спектр побочных явлений значительно меньше, чем у других психотропных препаратов, применяемых для лечения ТДР, и сопоставим с таковым других представителей группы СИОЗС. В клинике кафедры профессиональных заболеваний Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца более 4 лет с успехом применяют Рексетин у пациентов с тревожно-депрессивными состояниями (прежде всего — паническими атаками) на фоне различной соматической патологии.

Таблица 1 Показания к применению СИОЗС согласно Британскому национальному формуляру
(British National Formulary —
BNF (60), September, 2010)
Показание Циталопрам Флуоксетин Флувоксамин Пароксетин Сертралин
Депрессия + + + + +
Паническое расстройство + + +
Обсессивно-компульсивное расстройство + + + +
Социальная фобия +
Нервная булимия +
Посттравматическое стрессовое расстройство +
Генерализованное стрессовое расстройство +

Необходимо помнить, что обязательным видом терапии при лечении ТДР является психотерапевтическая помощь больному, а также осознание пациентом необходимости длительного лечения.

СИОЗС рассматриваются в качестве препаратов первой линии для лечения как депрессии, так и тревожных расстройств, рядом руководств по клинической практике, что обусловлено наличием доказательной базы относительно эффективности и безопасности данных препаратов (NICE clinical guideline 90, 2009;Depression, Major, in Adults in Primary Care (Guideline), Institute for Clinical Systems Improvement, 2010).

Напротив, бензодиазепины (диазепам, клоназепам, алпразолам, бромазепам, оксазепам и др.) даже не упомянуты в клинических руководствах по лечению депрессии и панических расстройств (ссылки выше; Depression clinical practice guidelines. Kaiser Permanente Care Management Institute, 2006; Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. American Psychiatric Association (APA), 2009). Есть указание, что при посттравматическом стрессовом расстройстве бензодиазепины могут быть полезны для уменьшения тревожности и улучшения сна, но не должны применяться в качестве монотерапии (Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. АРА; 2004).

В Великобритании назначать бензодиазепины при панических расстройствах не рекомендуют (Clinical guidelines CG22, NICE, 2004). При этом отмечено, что ключевая проблема, связанная с их использованием, — развитие привыкания, невозможность длительного применения и наличие синдрома отмены. Последний может быть пролонгированным и развиться в любой момент в течение 3 нед после прекращения приема длительнодействующего бензодиазепина. Синдром отмены может проявляться тревогой, депрессией, тошнотой и нарушениями восприятия.

Сравнительная характеристика СИОЗС и бензодиазепиновых транквилизаторов, используемых в лечении ТДР, представлена в табл. 2.

Таблица 2 Сравнительные характеристики бензодиазепиновых транквилизаторов и пароксетина
Бензодиазепиновые транквилизаторы Пароксетин
Седативный эффект ++ (+)
Нарушение памяти ++
Ребаунд-эффект +++ +
Потенциал аддикции +++
Назначение 2–4 нед Долгосрочное
Режим дозирования 2–3 раза в сутки 1 раз в сутки

Таким образом, популяризация современных знаний в области диагностики и терапии ТДР среди врачей будет способствовать повышению качества диагностики, эффективности лечения, улучшению прогноза заболевания, снижению социально-экономической нагрузки на общество и некоторой «разгрузке» психиатрической службы.

Сова С.Г., к.мед.н.,
доцент кафедры профессиональных заболеваний
Национального медицинского
университета им. А.А. Богомольца
Імет

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи