Экстренная контрацепция — только в экстренном случае!

В мире контрацептивов: правильный выбор в случае ЧП и на каждый день

Любой метод контрацепции подбирается индивидуально (учитывая показания/противопоказания к нему, потребности и пожелания женщины, особенности ее конституции, стоимость и т.д.).

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) широко используются в медицинской практике как метод плановой котрацепции — то есть они предназначены для длительного приема. Помимо предупреждения нежелательной беременности, КОК снижают риск развития рака яичников и эндометрия, появления функциональных кист яичников, а также уменьшают болевые ощущения, нередко возникающие во время менструации.

Метод гормональной контрацепции может применяться при таких нозологиях, как дисгормональные заболевания молочных желез (мастопатия), миома матки, эндометриоз. Регулярный прием гормональных контрацептивов значительно уменьшает выраженность симптомов различных эндокринологических нарушений. Особого внимания заслуживают косметические эффекты КОК.

Благодаря антиандрогенному эффекту они уменьшают проявления угревой болезни, себореи, алопеции и гирсутизма, которые, несомненно, представляют немалую эстетико-психологическую проблему как для подростков, так и для молодых женщин.

Современные КОК — надежный и безопасный метод контрацепции. Именно поэтому они являются союзниками современных социально активных женщин, что успело стать свое­образным стилем жизни. Сегодня в мире более 150 млн женщин применяют средства гормональной контрацепции, и их количество постоянно увеличивается (Серов В.Н., Цветаева О.В., 2009).

Конституциональный подход в назначении гормональных контрацептивов позволяет оптимизировать выбор, а именно:

• избежать ряда проблем, связанных с побочными эффектами гормональных лекарственных средств (плохая переносимость, межменструальные кровянистые выделения и т.д.);
• повысить приверженность женщин к этому методу;
• с наибольшей точностью подобрать препарат с учетом всего спектра генетически определенных особенностей (Жук С.И., 2009).

Упомянутый подход позволит рекомендовать пациенткам КОК, содержащие низкие дозы гормонов (в частности препараты Новинет, Регулон, Линдинет 20/30), для длительного применения. Современные КОК — это гармония сбалансированного состава, профилактических и лечебных эффектов, предпочтительных в том или ином случае.

Применение КОК и, следовательно, планирование беременности сопряжено со снижением риска ее осложнений. Рождение детей является осознанным и важным шагом в жизни супругов. Каждый ребенок имеет право на счастливую жизнь и на то, чтобы быть желанным. Тогда он никогда не придет к мысли, что, возможно, хотел бы иметь других родителей! Плановая оральная гормональная контрацепция — это путь к сохранению здоровья будущих поколений.

По мнению международных экспертов, ЭК является альтернативой аборту. Результаты много­численных исследований свидетельствуют о высокой эффективности, безопасности и целесообразности применения препаратов ЭК. Во-первых, этот метод способствует снижению частоты искусственного прерывания беременности: благодаря препаратам ЭК в 2000 г. в США было предотвращено 51 тыс. абортов (Jones R.K., Darroch J.E. et al., 2002). При широком применении метода ЭК можно было бы предотвратить несколько миллионов незапланированных беременностей (Marions L., Hultenby K. et al., 2002).

Во-вторых, неотложная контрацепция более экономична, чем искусственное прерывание беременности. Так, австралийские ученые доказали, что 1 австралийский доллар, потраченный на посткоитальный левоноргестрелсодержащий препарат, экономит от 2,27 до 3,81 австралийских долларов на прямые медицинские расходы в будущем (Trussel J., Calabretto H., 2002). В-третьих, метод ЭК безопасен при правильном его использовании.

К ЭК следует прибегать при:

• незащищенном половом акте, когда плановый метод контрацепции по каким-то причинам не использовался;
• дефективности барьерных методов конт­рацепции (например при нарушении целостности презерватива);
• нарушении правил применения гормональных таблеток (пропуск приема 1 таб­летки и более);
• изнасиловании (особенно подростков).

В качестве средств ЭК применяют:

• комбинированные эстроген-гестагенные препараты (КОК по особой схеме Юзпе — РЕГУЛОН, ЛИНДИНЕТ 30);
• гестагены (левоноргестрел, препараты ПОСТИНОР и ЭСКАПЕЛ);
• антипрогестины (мифепристон);
• внутриматочные спирали.

Эффективность и безопасность методов контрацепции продолжают оставаться в фокусе внимания профильных специалистов. Чем лучше изучено то или иное лекарственное средство, тем большая доказательная база накоплена в пользу его безопасности. Как свидетельствуют результаты исследования, опубликованные в издании «The Lancet», по безопасности и частоте развития побочных эффектов метод Юзпе уступает препаратам, содержащим левонор­гестрел: они не только лучше переносятся, но и более эффективны, чем КОК с целью ЭК («The Lancet», 1998).

С целью ЭК применяются лекарственные средства на основе производных гормонов (левоноргестрел 0,75 мг и 1,5 мг), а также антигормонов (мифепристон в дозе 10 мг и выше). Поскольку оба действующих вещества имеют стероидную структуру, не вполне корректно разграничение по принципу гормональный и негормональный. Являясь синтетическим стероидным анти­гестагенным средством (антигормоном), мифепристон блокирует рецепторы, чувствительные к прогестерону и глюкокортикостероидам.

По данным Департамента репродуктивного здоровья и исследований ВОЗ (WHO Department of Reproductive Health and Research — RHR), левоноргестрел — действующее вещество препарата ЭСКАПЕЛ — широко применяют с целью ЭК более 30 лет, поэтому его безопасность у женщин репродуктивного возраста хорошо изучена.

Фармакокинетические и фармакодинамические характеристики левоноргестрела (выводится из организма в течение нескольких дней, не имеет эффекта накопления и потенцирования дозы, не оказывает токсического влияния) обеспечивают:

• высокую эффективность (предупреждение нежелательной беременности) в течение 72 ч (ПОСТИНОР) или 96 ч (ЭСКАПЕЛ) после незащищенного полового акта;
• хорошую переносимость (Grimes D.A. et al., 2001; Kook K. et al., 2002; Sambol N.C., 2006);
• отсутствие риска передозировки (Grimes D.A. et al., 2001);
• при применении левоноргестрела более 1 раза в течение 1 менструального цикла не поступало сообщений о серьезных побочных эффектах (Halpen V. et al., 2010);
• отсутствие связи между применением левоноргестрела и повышением риска развития рака;
• отсутствие побочных эффектов КОК, в составе которых есть как прогестаген, так и эстроген (метод Юзпе);
• низкий риск эктопической беременности, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне матки (Trussell J. et al., 2003; Farquhar C.M., 2005)
• отсутствие влияния на способность к зачатию в будущем (Liskin L. et al., 1984; Norris Terner A. et al., 2002);
• отсутствие негативного влияния на уже развивающийся плод, если по ошибке применялся в случае уже наступившей беременности.

Кроме того, не было обнаружено различий в показателях невынашивания беременности, пороков развития или количественного соотношения полов при рождении (Zhang L. et al., 2009). Это очень важно, поскольку оставляет альтернативу выносить здорового ребенка в том случае, если все же будет принято решение рожать.

Левоноргестрел не относится к абортивным препаратам и не прерывает уже развивающуюся беременность, что особенно важно для женщин с религиозными убеждениями.

ЭСКАПЕЛ можно принимать в период кормления грудью, поскольку левоноргестрел практически не выделяется в грудное молоко. Его стоит применять сразу после кормления грудью, но нужно воздержаться от этого после приема препарата. Удобно, что при необходимости ЭК женщины избавлены от затруднительных подсчетов и сверки с календарем: ЭСКАПЕЛ можно принимать в любой день менструального цикла.

Подтверждением безопасности этого препарата при правильном его применении служит инструкция, где в разделе «Противопоказания» указана только индивидуальная повышенная чувствительность и возраст до 16 лет. В разделе «Передозировка» сказано, что тяжелых нежелательных эффектов после применения левоноргестрела в высоких дозах не описано. Передозировка может вызывать тошноту и дисменорею.

Согласно медицинским критериям приемлемости использования экстренной контрацепции ВОЗ (Medical eligibility criteria for contraceptive use, WHO, 2009) нет ограничений по применению препаратов левоноргестрела с целью ЭК при: кормлении грудью, внематочной беременности в прошлом, повторном использовании метода ЭК (в последнем случае женщина должна быть проконсультирована относительно необходимости плановой контрацепции).

Кроме того, польза от применения метода ЭК (в частности препаратов левоноргестрела) превышает риск при наличии у женщины таких патологий, как ишемическая болезнь сердца, инсульт или тромбоэмболические осложнения в анамнезе, а также мигрень и тяжелые заболевания печени. Таким образом, именно препараты, содержащие левоноргестрел, могут применяться при наличии противопоказаний к КОК — но только в экстренных случаях. По данным ВОЗ прием препаратов левоноргестрела для ЭК не сопровождается серьезными или продолжительными побочными эффектами.

Мы неслучайно останавливаемся на профиле безопасности левоноргестрела. Его эффективность для ЭК (в зависимости от дозы — предупреждение нежелательной беременности в течение 72 или 96 ч после незащищенного полового акта) не вызывает сомнений, поскольку подтверждена результатами исследований и многолетним опытом применения в различных странах.

И все же длительное присутствие на отечественном фармацевтическом рынке лекарственных средств ПОСТИНОР и ЭСКАПЕЛ, а также их аналогов привело к формированию двойственного отношения к ним. С одной стороны, эти препараты ЭК востребованы, являются альтернативой аборту (а не абортивными средствами), а их безопасность подтверждена результатами многочисленных исследований во всем мире. С другой — существует мнение, что их прием сопряжен с риском возникновения кровотечений, нарушений менструального цикла вследствие содержания высокой дозы гормона.

Без сомнения, решение о применении препаратов ЭСКАПЕЛ и ПОСТИНОР должно приниматься обдуманно и взвешенно. Акцентируя внимание на инструкциях к этим лекарственным средствам, опыте применения в разных странах и заключениях международных экспертов, важно помнить, что при правильном приеме (сугубо по показаниям) они безопасны и имеют преимущества перед абортом и его возможными последствиями для здоровья женщины.

Рассмотрим эти вопросы подробнее.

Какая доза действующего вещества представлена в препаратах левоноргестрела, применяемых для ЭК?

С практической точки зрения однократный прием левоноргестрела в дозе 1,5 мг (ЭСКАПЕЛ) имеет преимущество над двукратным в дозе 0,75 мг (ПОСТИНОР). По данным ВОЗ повышение дозы левоноргестрела до 1,5 мг не приводит к увеличению количества побочных эффектов по сравнению с его дозой в 0,75 мг (WHO, 2005).

ВОЗ рекомендует однократное назначение 1,5 мг левоноргестрела (ЭСКАПЕЛ) в течение 120 ч после незащищенного полового акта; его повторное применение не представляет изученных рисков для здоровья (WHO, International Consortium for Emergency Contraception — ICEC, 2010). Однако следует помнить, что препарат максимально эффективен в первые 72 ч после незащищенного полового акта.

Важно отметить, что некорректным является сопоставление доз левоноргестрела (гормона) и мифепристона (антигормона). Имея стероидное строение, они обладают принципиально различным механизмом действия и принадлежат к разным группам АТС-классификации.

Для обывателей пугающе звучит утверждение, что препараты для ЭК содержат высокую дозу синтетического гормона левоноргестрела, в 5–10 раз превышающую таковую в обычных средствах для плановой контрацепции. По мнению специалистов, неправомерно таким образом сравнивать гормональную нагрузку при одно­кратном применении левоноргестрел­содержащих препаратов для ЭК и КОК, применяемых регулярно с целью плановой контрацепции.

Подтверждением этому служит сообщение RHR, в котором сказано, что количество активного гормона в одном курсе таблеток левонор­гестрела 1,5 мг для ЭК составляет менее половины его дозы, рассчитанной на 1 менструальный цикл применения наиболее распространенных таблеток для плановой контрацепции (хотя в последнем случае доза левоноргестрела рассчитана на более длительный период приема).

Препараты для ЭК: кому они противопоказаны и почему?

Лекарственные средства на основе левоноргестрела и мифепристона взаимодействуют с рецепторами половых гормонов, но по-разному. Механизм действия левоноргестрела, который является синтетическим производным тестостерона, обусловлен торможением овуляции, инактивацией (обездвиживанием) сперматозоидов, предупреждением оплодотворения, а также изменением свойств эндометрия, что препятствует имплантации. Мифепристон воздействует на рецепторы не только к прогестерону (блокируя их), но и к глюкокортикостероидам.

Эти принципиальные отличия и определяют их фармакологический эффект, который объясняет определенные ограничения относительно применения мифепристона (среди противопоказаний к применению препаратов, содержащих это действующее вещество в дозировке 10 мг, — надпочечниковая недостаточность, длительное лечение кортико­стероидами, острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии).

В инструкциях по медицинскому применению препаратов мифепристона 10 мг отсутствует раздел относительно их влияния на плод. Если беременность продолжает развиваться после применения мифепристона 200 мг с целью медикаментозного аборта, следует помнить о возможном негативном воздействии этого средства на плод (формирование врожденных аномалий развития). При отсутствии эффекта женщина должна быть проинформирована о необходимости прерывания беременности другим способом.

Согласно инструкции к ЭСКАПЕЛУ, он противопоказан при повышенной чувствительности к его компонентам. Не рекомендуется также назначать таблетки ЭСКАПЕЛ детям в возрасте до 16 лет, поскольку клинический опыт их применения у этой возрастной категории недостаточен.

Согласно данным, представленным в универсальном руководстве по планированию семьи, разработанном Агентством международного развития США (United States Agency for International Development — USAID) и ВОЗ в 2008 г., результаты исследования в группе девушек в возрасте от 13 до 16 лет свидетельствуют о том, что применение препаратов для ЭК является более безопасным по сравнению с возможными последствиями аборта в этом возрасте.

ЭСКАПЕЛ не обладает тератогенным эффектом (не оказывает негативного влияния на плод). По данным ВОЗ, применение препаратов левоноргестрела для ЭК не сопровождается серьезными или продолжительными побочными эффектами. Левоноргестрел был одобрен более чем в 80 странах мира и может стать альтернативой назначению КОК по схеме Юзпе.

Теоретически лекарственные средства с разными механизмами действия могут иметь разный профиль безопасности и побочные эффекты. Однако с практической точки зрения, согласно результатам многоцентрового исследования ВОЗ, частота таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, диарея, головокружение, головная боль, существенно не отличалась у женщин, принимавших левоноргестрел (2 дозы по 0,75 мг с интервалом 12 ч или однократно 1,5 мг) и мифепристон (10 мг) (von Hertzen H. et al., 2002). Отличались лишь показатели задержки наступления очередной менструации и кровотечения (если исключить женщин, у которых менструация началась в течение первых 7 дней, то последний показатель будет равен 16% для двух групп левоноргестрела и 9,4% для мифепристона).

Главный вопрос, который интересует всех (врачей и потребителей) — как препараты для ЭК влияют на менструальный цикл?

У женщин, применявших мифепристон, частота задержки менструации более чем на 7 суток была достоверно выше, чем при приеме левонор­гестрела (von Hertzen H. et al., 2002). Задержка менструации может вызывать тревогу, поскольку женщина не уверена, удалось ли предотвратить нежелательную беременность (Cheng L. et al., 2004). Это требует проведения дополнительных тестов для исключения вероятности зачатия, отдаляет время начала приема средств плановой контрацепции.

При правильном применении препаратов ПОСТИНОР и ЭСКАПЕЛ следующая менструация, как правило, появляется вовремя и проходит нормально: это не требует дополнительных тестов для диагностики беременности. Как свидетельствуют результаты исследования с участием более 4 тыс. женщин, при применении левоноргестрела и мифепристона более чем у 50% испытуемых менструация наступила в пределах 2 суток относительно ожидаемого срока (Hertzen H. еt al., 2002).

Препараты левоноргестрела (ПОСТИНОР, ЭСКАПЕЛ) можно применять в любой день менструального цикла. Нерегулярные кровотечения, вызываемые приемом левоноргестрела, прекращаются самостоятельно и не являются признаком какого-либо заболевания или беременности (USAID, ВОЗ, 2008). В этом случае речь идет о ранних менструациях и особенностях механизма действия левоноргестрела.

Как свидетельствуют результаты отечественного исследования с участием 82 женщин, ЭСКАПЕЛ является безопасным препаратом ЭК, который хорошо переносится и после применения обеспечивает удовлетворительный конт­роль следующего менструального цикла (Юзько А.М., Терентюк В.Г., 2010). Согласно полученным данным, после приема ЭСКАПЕЛА с целью ЭК не было отмечено влияния препарата на гормональный статус: отсутствовали существенные отличия уровня фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормона, прогестерона, эстрадиола у женщин по сравнению с теми, которые не принимали данный препарат. Кроме того, отсутствовало его влияние на систему свертывания крови.

Риск возникновения ранних менструаций зависит от того, в какую фазу менструального цикла применяется ЭСКАПЕЛ. Так, при приеме препарата в первую фазу менструального цикла (1–14-й день) риск ранних менструаций выше: его снижению способствует применение лекарственного средства во вторую фазу цикла (Юзько А.М., Терентюк В.Г., 2010). Необходимо помнить, что эффективность ЭСКАПЕЛА максимальна в первые 72 ч после незащищенного полового акта.

Таким образом, ЭСКАПЕЛ при однократном применении в течение 96 ч после полового акта эффективно предупреждает нежелательную беременность: важно отметить, что чем раньше принята таблетка, тем выше ее эффективность.

Преимущества ЭСКАПЕЛА:

• препарат первого выбора для ЭК;
• его эффективность и безопасность доказаны результатами исследований ВОЗ;
• эффективен в течение 96 ч после незащищенного полового акта (имеется больше времени на принятие верного решения);
• можно принимать в любой день менструального цикла;
• удобство приема (однократно);
• может применяться, когда женщина не успела принять ПОСТИНОР в период 72–96 ч после полового акта;
• безопасность — не оказывает тератогенного действия;
• возможность применения в период кормления грудью;
• после однократного приема последующая менструация, как правило, наступает в ожидаемое время.

Безопасность препаратов левоноргестрела для ЭК подтверждена ВОЗ и Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration), а также многолетним его опытом применения. В определенных ситуациях посткоитальная контрацепция — одна из возможностей предотвратить нежелательную беременность и реальная альтернатива искусственному аборту. Плановая контрацепция — залог рождения здорового ребенка!

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!