Многоцентровые клинические испытания в Украине: правовые аспекты

Мероприятие собрало медицинских директоров, менеджеров по вопросам клинических испытаний, юристов, специалистов по клиническим исследованиям фармацевтических компаний и контрактных исследовательских организаций.

Докладчиками выступили: Борис Даневич, партнер адвокатской фирмы «ПАРИТЕТ», сопредседатель Комитета здравоохранения Американской торговой палаты в Украине, Максим Сысоев, юрист адвокатской фирмы «ПАРИТЕТ», занимающийся вопросами фармацевтики и здравоохранения.

Основные вопросы, которые были рассмотрены, таковы:

• набор пациентов, составление информированного согласия, проведение клинических исследований с участием несовершеннолетних и недееспособных пациентов;
• вопросы страхования ответственности в рамках клинических испытаний.

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ИССЛЕДОВАТЕЛЯМ

Порядок проведения клинических испытаний лекарственных средств утвержден приказом МЗ Украины от 23.09.2009 г. № 690.

Документом определено, что клинические исследования должны проводиться в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих лицензию на медицинскую практику и аккредитационный сертификат, выданные МЗ Украины или уполномоченным им органом. При этом клинические испытания могут начинаться при условии оформления договорных отношений между всеми юридическими и физическими лицами, привлеченными к их проведению.

Постановление КМУ от 17.09.1996 г. № 1138 «Об утверждении перечня платных услуг, которые предоставляются в государственных учреждениях здравоохранения и высших медицинских учебных заведениях» указывает, что государственным или коммунальным учреждением здраво­охранения могут оказываться услуги по проведению в порядке, определенном МЗ или уполномоченным им органом, в специализированных лечебно-профилактических учреждениях клинических исследований лекарственных средств, в том числе медицинских иммунобиологических препаратов, медицинской техники, изделий медицинского назначения и медицинских технологий.

Приказом № 690 даны определения главному исследователю и соисследователю.

Так, исследователь — врач, имеющий достаточную профессиональную подготовку и опыт лечения пациентов, который знает правила надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice — GCP) и соответствующие нормативно-правовые акты. Исследователь несет ответственность за проведение в месте исследования клинического испытания лекарственного средства. Если испытание проводится группой лиц в определенном месте проведения исследования, один из исследователей определяется ответственным руководителем исследовательской группы и может называться ответственным исследователем.

Соисследователь — любой член исследовательской группы, находящейся в подчинении у исследователя и уполномоченный им для выполнения процедур клинического испытания и/или принятия соответствующих решений.

Важно отметить, что четко определены требования к главному исследователю, а также к соис­следователю.

Так, главный исследователь должен:

• иметь необходимую специализацию;
• достаточную профессиональную подготовку;
• являться сотрудником лечебно-профи­лактического учреждения, либо кафедры высшего медицинского учебного заведения, с которым лечебно-профилактическим учреждением заключен договор о сотрудничестве.

Аналогичные требования предъявляются и к соисследователю. При этом необходимо помнить, что обязательным условием в случае его привлечения является заключение с ним договора. Ключевой функцией соисследователя будет проведение испытания в рамках клинической базы под руководством главного исследователя в соответствии с протоколом и требованиями законодательства (включая принципы GCP).

УЧАСТИЕ ПАЦИЕНТОВ В клинических исследованиях

Прежде всего пациенты (здоровые добровольцы), которых планируется привлечь к участию в клиническом испытании, должны получить достаточно информации о его цели и сути. Исследователь или член исследовательской группы, им уполномоченный, подробно информирует пациента, а если он не способен самостоятельно дать информированное согласие, — его законного представителя относительно всех аспектов клинического испытания. При этом пациент должен самостоятельно (без всякого давления на него) принять решение об участии или продолжении участия в исследовании.

В письменной и устной информации, предоставляемой пациенту или его законному представителю, должно быть указано следующее:

• исследовательский характер клинического испытания, его задачи;
• информация об исследуемом лекарственном средстве;
• права и обязанности испытуемого;
• неудобства для испытуемого, а также ожидаемый риск и ожидаемая польза;
• другие виды медикаментозного или немедикаментозного лечения, которые могут быть назначены испытуемому;
• компенсация и/или лечение, на которые испытуемый может рассчитывать в случае нанесения вреда его здоровью в ходе клинического исследования;
• затраты испытуемого, если такие ожидаются, связанные с его участием в клиническом исследовании;
• что участие в клиническом испытании является добровольным и испытуемый может отказаться от него в любой момент без объяснени­й, без каких-либо санкций или ограничений прав;
• предполагаемая длительность участия испытуемого в клиническом исследовании.

До начала участия в клиническом испытании пациент или его законный представитель, а также исследователь или член исследовательской группы, ответственный за получение информированного согласия, подписывают и собственноручно датируют два экземпляра информированного согласия, один из которых остается исследователю, а второй передается испытуемому. При этом обязательно должно быть указано, что согласие дано испытуемым (законным представителем) добровольно на основании полученной полной информации о клиническом исследовании.

Также приказ № 690 определяет основные требования к защите испытуемых, выделяя при этом клинические исследования с участием малолетних и несовершеннолетних детей, а также недееспособных испытуемых, которые не могут самостоятельно дать информированное согласие.

Клинические исследования с участием детей (малолетних — в возрасте младше 14 лет и несовершеннолетних — от 14 до 18 лет) имеют ряд особенностей. Так, Гражданский кодекс Украи­ны (ст. 281) запрещает любые исследования с участием несовершеннолетних, а Уголовный кодекс Украины (ст. 141) предписывает уголовную ответственность за клинические исследования с участием несовершеннолетних в случае нанесения им тяжких и средней тяжести увечий или смерти (наказание — лишение свободы от 3 до 5 лет). При этом мировая и украинская практика (приказ № 690) такие клинические испытания при условии соблюдения ряда требований разрешают.

Клиническое исследование с участием малолетних и несовершеннолетних детей может проводиться, если получено информированное согласие от обоих родителей или законного представителя. На практике получение согласия обоих родителей иногда может представлять определенную сложность (развод родителей, проживание в разных странах и т.д.). При этом исследователь должен учитывать явное желание ребенка принять участие или отказаться от участия в КИ, или выйти из него в любое время. Также малолетним и несовершеннолетним должна быть предоставлена доступная для их понимания устная и письменная информация о клиническом исследовании.

При проведении клинических испытаний с участием детей должны быть учтены такие требования:

• не могут использоваться поощрения, кроме компенсации в случае причинения вреда здоровью;
• клинические исследования должны быть спланированы таким образом, чтобы минимизировать боль, дискомфорт, страх и риск;
• интересы малолетних и несовершеннолетних детей всегда должны преобладать над интересами науки и общества.

Аналогичное положение относительно проведения клинических исследований с участием недееспособных лиц.

Следует отметить, что недееспособный — физическое лицо, признанное судом недееспособным, если в результате хронического, стойкого психического расстройства не способно осознавать значения своих действий и (или) руководить ими (ст. 40 Гражданского кодекса Украины).

Для проведения клинических исследований с участием таких пациентов необходимо получить информированное согласие законного представителя и предоставить недееспособному всю информацию об испытании, связанном с ним риске и пользе, в форме, доступной для его понимания.

Основные отличия, при которых возможно проведение такого клинического испытания:

• исследование имеет прямое отношение к заболеванию, от которого страдает испытуемый;
• есть основания ожидать, что применение исследуемого лекарственного средства принесет испытуемому пользу, которая превышает риск или не несет риска.

Относительно лиц, у которых невозможно получить информированное согласие на участие в клиническом исследовании (например пациент находится в критическом или неотложном состоянии), указано, что его необходимо получить у законного представителя, а в случае его отсутствия — у близких родственников пациен­та. При этом законными представителями могут быть родители, усыновители, родители-воспитатели, опекуны, попечители, представители учреждений, которые исполняют обязанности опекунов и попечителей. Близкими родственниками считаются физические лица, природная связь между которыми основывается на происхождении друг от друга или от общих предков и имеет правовое значение в случаях, предусмотренных законодательством. Близкими родственниками являются муж/жена, родители, дети, родные братья и сестры. Из-за неоднозначной формулировки данного требования оно может толковаться как необходимость получения разрешения всех близких родственников. При этом в протоколе клинического исследования или в поправке к нему должна быть описана процедура получения такого согласия пациента после того, как у него будет восстановлена способность. Однако пациенты, которые находятся в критическом и безотлагательном состоянии, привлекаются к участию в испытаниях только в тех случаях, когда есть медицинские показания для применения исследуемого лекарственного средства.

Клинические исследования с участием неграмотных, слепых, физически неспособных подписать согласие имеют ряд особенностей. Так, если лицо не в состоянии писать/читать, то в исключительных случаях он может дать устное согласие в присутствии минимум одного незаинтересованного свидетеля, который удостоверяет согласие пациента в информированном согласии, и, если в состоянии, лично подписывает и датирует форму информированного согласия (п. 4.8.9 GCP). Свидетель также должен подписать и лично датировать форму письменного информированного согласия; этим он подтверждает, что информация, которая содержится в настоящем документе и любых других письменных информационных материалах, была точно разъяснена и, очевидно, понятна субъекту или его законному представителю, и что согласие на участие в клиническом исследовании дано добровольно.

Незаинтересованным свидетелем является физическое лицо, не причастное к проведению клинического исследования и на которое не могут оказывать давления участники испытания (п. 1.26 GCP).

СТРАХОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Перед началом клинического исследования заказчик обязан заключить договор о страховании жизни и здоровья пациента (Закон Украи­ны «О лекарственных средствах»). При этом приказом № 690 определено, что испытание может проводиться в случае, когда обеспечено страхование ответственности на случай нанесения вреда жизни и здоровью испытуемого.

При получении заключений (одобрений) на проведение клинического исследования подается копия договора страхования ответственности на случай нанесения вреда жизни и здоровью испытуемых, заключенного в предусмотренном законодательством порядке, и копия сертификата к нему.

При рассмотрении страхового договора Центральная комиссия по вопросам этики (далее — Комиссия) и ДП «Государственный экспертный центр МЗ Украины» (далее — Центр) обращает особенное внимание на наличие в нем таких позиций:

• страховой защите подлежат все пациенты, которые намереваются принять участие в клиническом исследовании и которые в установленном порядке подписывают информированное согласие;
• срок действия договора страхования определяется сторонами договора и в любом случае не может быть меньше срока клинического исследования;
• не допускается досрочное расторжение сторонами договора страхования без уведомления Комиссии и Центра;
• при установлении размера возмещения на одно лицо должна учитываться лучшая мировая практика и возможные реальные расходы в интересах испытуемого;
• при заключении договора страхования не допускается установление искусственных препятствий и ограничений в выплате страхового возмещения (определение нереальных сроков сообщения страховой компании о страховом случае, предшествующее подтверждение страхового случая и размера убытков решением суда или выводами органов здравоохранения, и т.п.).

При этом существует ряд условий, которые необходимо отобразить в договоре (согласно Методическим рекомендациям «Страхование клинических исследований лекарственных средств в Украине (ответственности заказчика на случай нанесения вреда жизни и здоровью исследуемым)», рекомендованным IV Национальным конгрессом по биоэтике (сентябрь 2010 г.)):

• название договора;
• название страховщика;
• название страхователя и застрахованных лиц;
• выгодоприобретатель (законный представитель или наследник);
• размер страховой суммы по договору;
• перечень страховых случаев (не только побочная реакция, но и иные негативные последствия, связанные с клиническим исследованием и протоколом);
• размер страховых взносов и сроки их выплаты;
• страховой тариф;
• срок действия договора (не менее срока клинического исследования);
• порядок внесения изменений и прекращения договора;
• права, обязанности, ответственность сторон;
• шрифт договора не менее чем Times New Roman 12.

В случае возникновения любой побочной реакции, которая может расцениваться как страховой случай, ответственный исследователь должен безотлагательно, но не позже чем в течение 2 дней, информировать об этом спонсора. Спонсор в свою очередь в течение 7 календарных дней с момента, когда стало известно, должен направить соответствующее сообщение страховой компании и Комиссии. Вместе с тем пациент (или законный представитель, а в случае его отсутствия — близкие родственники могут (должно быть отмечено в информированном согласии)) в течение 9 дней должен сообщить в страховую компанию о наступлении побочной реакции для оценки ее как страхового случая.

После получения заявления от спонсора, застрахованного лица, пациента (законного представителя или наследников), а также пакета документов, предусмотренных договором, страховая компания начинает расследование. Как правило, к заявлению прилагаются такие документы:

• копия договора;
• копия претензии и/или искового заявления пациента (законных представителей или близких родственников к страхователю);
• выписка-эпикриз, лист нетрудоспособности или иной документ, подтверждающий нанесения вреда жизни и здоровью пациента;
• иные документы, которые объективно необходимы для обоснования претензии или иска, но не создающие искусственных препятствий.

После рассмотрения заявления и документов в сроки, указанные в договоре, страховщик либо не признает случай страховым, либо же признает и тогда осуществляет выплату.

При этом основаниями для отказа в осуществлении страховых выплат могут быть:

• умышленные действия страхователя или лица, в интересах которого заключен договор страхования, направленные на наступление страхового случая;
• совершение лицом, в интересах которого заключен договор страхования, умышленного преступления, которое привело к страховому случаю;
• представление страхователем неправдивых сведений о предмете договора страхования или о факте наступления страхового случая;
• представление страхователем сознательно неправдивых сведений о предмете договора страхования или о факте наступления страхового случая;
• несвоевременное сообщение страхователем о наступлении страхового случая без уважительных причин или создания страховщику препятствий в определении обстоятельств, характера и размера убытков.

Также договором могут быть предусмотрены иные основания для отказа, которые не противоречат закону (ст. 26 Закона Украины «О страховании»).

Кроме того, договором могут быть установлены исключения из страховых случаев, например какой-либо вред, вызванный зависимостью от исследуемого препарата. Однако в качестве исключения из страховых случаев не допускается указывать:

• побочные реакции исследуемого лекарственного средства, о которых пациент был осведомлен (указаны в информированном согласии);
• неполадки медицинского оборудования, которое используется в клиническом исследовании;
• заражение крови, инфицирование ВИЧ и т.д., если во время испытания предполагается делать забор крови;
• несоответствие общепринятым нормам лечения;
• иное, что не зависит от пациента, но связано с ним и привело к ухудшению его состоянию здоровья или нанесло вред.

Обязательство осуществить страховую выплату прекращается после осуществления выплат пациенту в полном объеме согласно условиям договора. Также обязательство может прекратиться по письменной договоренности пациента (законного представителя или наследника) и страховщика (ст. 604 Гражданского кодекса Украины). Спонсор (или иное лицо), чья ответственность застрахована договором страхования, в случае недостаточности страховой выплаты для полного возмещения причиненного им вреда обязан выплатить потерпевшему разницу между фактическим размером вреда и страховой выплатой.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!