Резистентность к антибактериальной терапии (краткий обзор)

ПРОБЛЕМА РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Штаммы микроорганизмов, устойчивые к антибактериальным препаратам, могут образовываться либо путем мутации (вертикальная передача признака), либо путем передачи генов резистентности от одних бактерий к другим (горизонтальная передача) (Rosamund W., 2001).

Чтобы лучше понять механизм развития резистентности, остановимся на двух аспектах этого процесса: с одной стороны, во время экспозиции антибиотика в макроорганизме происходит очень быстрая селекция устойчивых штаммов, обусловленная тем, что антибактериальный препарат устраняет конкурирующие микроорганизмы, тем самым освобождая путь для прогрессивного размножения устойчивых штаммов; с другой стороны, феномен плазмидной конверсии приводит к передаче плазмидных генов резистентности от устойчивого микроорганизма к чувствительному.

В экономическом плане повышение резистентности микроорганизмов означает увеличение стоимости терапии во много раз. Например, если ранее стоимость курса лечения больных туберкулезом составляла 20 долларов США, то теперь она возросла в 100 раз.

Способствует ли применение антибиотиков повышению антибиотикорезистентности?

Применение антибиотиков не вызывает резистентности, поскольку, приобретение ее микроорганизмами — естественный процесс, считает Вильямс Розамунд, координатор отдела ВОЗ по вопросам резистентности к антибактериальным препаратам и сдерживанию ее распространения. Однако в результате неправильного применения антибактериальной терапии этот процесс значительно ускоряется. Происходит естественный отбор, способствующий селекции тех микроорганизмов, которые случайно (путем мутации или плазмидной конверсии) приобрели устойчивость к антибактериальным средствам (Rosamund W., 2001).

Подобные неблагоприятные процессы могут многократно ускоряться вследствие бесконтрольного применения антибиотиков. Причиной этого является отсутствие единой политики относительно назначения антибактериальных средств на национальном или международном уровне. Во многих странах антибиотики можно приобрести без рецепта, к тому же наблюдается бесконтрольное их применение в животноводстве, рыбном и сельском хозяйстве.

ПРИЧИНЫ НЕОБОСНОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Чрезмерное и неуместное использование антибактериальных препаратов не помогает пациентам, а лишь повышает резистентность микроорганизмов. На уровне первичного звена медико-санитарной помощи 30–60% пациентов получают антибиотики, возможно, в два раза чаще, чем это требуется по клиническим показаниям (Holloway K., 2001).

Причины частого и необоснованного назначения антибактериальных препаратов:

  • недостаток знаний и объективной информации

  • боязнь неудачного исхода лечения

  • требование пациента

  • продажа лекарственных средств — источник заработка врача.

Кетлин Холовей, сотрудник Департамента основных лекарственных средств и политики в области медикаментов ВОЗ, комментирует тезис о недоступности достоверной информации для врачей. В развивающихся странах многим врачам недоступна доказательная информация в отношении диагностики и антибактериальной терапии, к тому же их работа не контролируется. Во многих развивающихся странах проводимых методов диагностики часто недостаточно для назначения обоснованной этиотропной терапии (применяется так называемая эмпирическая антибиотикотерапия. — Прим. авт.) (Holloway K., 2001).

РОЛЬ СОЦИАЛЬНОГО ФАКТОРА

Бурное развитие и распространение резистентных штаммов микроорганизмов наблюдается в развивающихся странах. Причиной этого является частое и неправильное использование антибактериальных препаратов. Вследствие недостатка финансовых средств для проведения полного курса лечения антибактериальные препараты принимаются в заниженных дозах.

Согласованный список мер вмешательства для сдерживания устойчивости
к антибактериальным препаратам (Holloway K., 2001)

Целевая группа

Рекомендуемая мера вмешательства

А
Пациенты и общество в целом

  • Обучение вопросам правильного использования лекарственных средств

  • Обучение правилам гигиены

  • Противодействие самолечению

В
Лица, назначающие и отпускающие лекарственные средства

  • Обучение

  • Издание руководств и формуляров

  • Мониторинг и надзор

  • Создание правил и норм для специалистов

  • Обучение лиц, назначающих лекарственные средства, вопросам продвижения последних на рынок

С
Система здравоохранения

  • Комитеты по терапии

  • Комитеты по контролю за инфекциями

  • Публикация руководств по  использованию антибактериальных препаратов

  • Надзор за использованием антибактериальных препаратов

  • Создание лабораторной сети для осуществления эпиднадзора за РАБ

D
Правительственная политика, стратегия и  регулирующие правила

  • Создание Национальной комиссии со  своим бюджетом по вопросам РАБ

  • Политика в области государственного регулирования рынка лекарственных средств — создание перечней основных лекарственных средств и/или стандартизация руководств по  терапии

  • Государственная регистрация всех пунктов продажи лекарственных средств

  • Отпуск антибактериальных препаратов только по рецептам

  • Отпуск антибактериальных препаратов лицами, имеющими соответствующую квалификацию (наличие лицензии)

  • Внедрение систем контроля качества лекарственных средств

  • Лицензирование антибиотиков должно включать данные о резистентности микрофлоры

  • Внедрение в программы преддипломного и  последипломного обучения вопросов по РАБ

  • Обеспечение доступа к доказательной научно обоснованной информации о лекарственных средствах

  • Устранение порочных экономических стимулов нерационального использования лекарственных средств

  • Мониторинг и надзор за продвижением лекарственных средств на рынок

  • Мониторинг и анализ данных по РАБ и  использованию лекарственных средств

Е
Фармацевтическая промышленность

  • Стимулирование промышленности к  проведению исследований и разработок

  • Надзор за продвижением лекарственных средств на рынок

  • Производство лекарственных средств в  соответствии со стандартами Надлежащей производственной практики (GMP)

F
Использование антибиотиков не у людей

  • Надзор за РАБ и использованием антибиотиков

  • Постепенный отказ от стимуляторов роста

  • Обучение фермеров и ветеринаров

Неадекватная практика назначения антибактериальных препаратов (включая неправильные выбор препарата, его дозы или определение продолжительности курса лечения), несоблюдение пациентом режима лечения и использование некачественных (иногда фальсифицированных) препаратов способствуют развитию резистентности (Rosamund W., 2001).

Социальный аспект проблемы резистентности состоит в том, что любой фактор нестабильности в обществе — бедность, массовая миграция, загрязнение окружающей среды и др. — способствует росту заболеваемости среди населения, а следовательно, и появлению большого количества резистентных штаммов микроорганизмов. Широкое и быстрое распространение резистентных штаммов за пределы эндемической зоны происходит в результате развития туризма и торговых связей (Rosamund W., 2001):

  • резистентные к антибиотикам штаммы гонореи были завезены в Австралию туристами из стран Юго-Восточной Азии;

  • заболевание туберкулезом в  странах Западной Европы вызвано полирезистентными штаммами, источники распространения которых были обнаружены в  странах Восточной Европы, где борьба с этим заболеванием ведется не на должном уровне;

  • источниками госпитальной инфекции MRSA (Staphylococcus aureus, резистентный к  метициллину), две вспышки которой зарегистрированы в Канаде, были пациенты, прибывшие из Индии.

Таким образом, в настоящее время одной из основных задач является замедление развития и распространения антибиотикорезистентных микроорганизмов. Для эффективной борьбы с РАБ необходимо установить причины необоснованного назначения лекарственных средств и предпринять соответствующие меры во избежание подобных случаев проведения антибиотикотерапии (Holloway K., 2001).

МЕРЫ, ПРЕДПРИНИМАЕМЫЕ ВОЗ

Несомненным является факт, что поскольку проблема антибиотикорезистентности микроорганизмов признана глобальной, должны предприниматься меры для ее решения на уровне межправительственных органов, каким является ВОЗ.

ВОЗ возглавила деятельность, направленную на разработку Глобальной стратегии сдерживания распространения устойчивости к антибактериальным препаратам. Стратегия основывается на публикации научных данных, мнений экспертов, дискуссиях специалистов. В ее функции также входит публикация обзоров, посвященных изучению факторов, обусловливающих развитие и распространение РАБ, а также предложенных и апробированных эффективных мер вмешательства для решения этой проблемы. Глобальная стратегия предполагает рекомендовать основные меры вмешательства для внедрения в практику.

Целью стратегии является также то, что нужно обратить внимание на пробелы в современных научных исследованиях и определить основные их направления. Это прежде всего касается создания новых лекарственных средств для борьбы с резистентными штаммами, разработки действенных стимулов научного поиска, а также содействия партнерству между частными и государственными предприятиями для решения проблемы распространения антибиотикорезистентности.

Возникновению РАБ способствуют различные факторы, подобно тому, что может существовать множество подходов для торможения роста и сдерживания распространения антибиотикорезистентности. В разработанной ВОЗ Глобальной стратегии сдерживания распространения устойчивости к антибактериальным препаратам (http://www.who.int/tmc/amr.html) упоминается 64 возможные меры вмешательства. Из них 44 направлены на повышение эффективности использования антибактериальных препаратов (исключая меры, касающиеся использования этих препаратов у животных; создание новых вакцин и лекарственных средств; международные мероприятия) (Holloway K., 2001).

Денис Сухинин

* По материалам «Монитора основных лекарственных средств» («Essential Drug Monitor»), № 12–13, 2001 г.

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела