III съезд фтизиатров и пульмонологов Украины

Оргкомитет Съезда. За трибуной — директор Института фтизиатрии и  пульмонологии им. Ф.Г. Яновского, академик АМН Украины Юрий Фещенко. На первом плане (справа налево): глава представительства компании KRKA (Словения) в Украине Йордан Урх, директор Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско, член-корреспондент АМН Украины, профессор Владимир Коваленко, Министр здравоохранения Украины Андрей Пидаев, президент АМН Украины, академик АМН Украины Александр Возианов

Открывая работу Съезда, президент АМН Украины, академик Александр Возианов отметил, что особую угрозу для здоровья населения Украины представляет неуклонный рост заболеваемости туберкулезом. По данным ВОЗ, во всем мире каждую секунду один человек инфицируется микобактериями туберкулеза, а в целом около 1/3 населения земного шара поражено ими. В Украине более 600 тыс. больных туберкулезом, ежегодно регистрируют до 12,3 млн случаев пульмонологических заболеваний.

Актуальной является проблема быстрого распространения бронхообструктивных заболеваний легких. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2020 г. хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) среди болезней органов дыхания станут основной причиной инвалидности и повышения смертности в данной нозологической группе. Очевидна необходимость направленности научных разработок на предупреждение развития, раннее выявление и эффективное лечение хронического обструктивного бронхита, пневмонии и бронхиальной астмы.

Министр здравоохранения Украины Андрей Пидаев подчеркнул, что на специалистов пульмонологической и фтизиатрической службы возложена высокая ответственность, которая состоит прежде всего в преодолении роста эпидемии туберкулеза в Украине. Министр отметил, что Украина находится на переломном этапе противодействия эпидемии туберкулеза, имеет все шансы приостановить ее распространение и в целом улучшить эпидемическую ситуацию. Однако на сегодняшний день диагностика пульмонологических заболеваний недостаточно качественна, и эффективна, не в полной мере используется курортно-санаторный фонд страны. Особое беспокойство А. Пидаев выразил по поводу низкого рейтинга профессии фтизиатра, которая занимает одно из последних мест по популярности среди медицинских специальностей.

В докладе «Макролидные антибиотики в пульмонологии» академик Юрий Фещенко отметил, что антибиотики группы макролидов известны медицинской общественности с середины прошлого века. В последнее время эти ЛС более активно используют в клинической практике в результате углубленного изучения роли внутриклеточных возбудителей в развитии инфекций дыхательных путей; создания новых макролидных антибиотиков (кларитромицин, мидекамицин и др.) с улучшенными физико-химическими, биологическими и фармакокинетическими свойствами, высоким профилем безопасности; а также развития резистентности микроорганизмов к наиболее часто применяемым b-лактамным антибиотикам.

Макролиды — группа антибиотиков широкого спектра действия, оказывающих бактериостатическое влияние на микробную клетку путем подавления синтеза белка на уровне рибосом.

Каковы же основные слагаемые успеха клинического применения макролидных антибиотиков в пульмонологии?

Во-первых, это спектр активности ЛС. Противомикробный спектр макролидных антибиотиков достаточно широк — внутриклеточные микроорганизмы (Chl. pneumoniae, M. pneumoniae, U. urealyticum, L. pneumophila, Chl. trachomatis), грамположительные (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., C. diphteriae, L. monocytogenes) и грамотрицательные (B. pertussis, M. catarrhalis, Campylobacter spp., Neisseria spp., Gardnerella vaginalis, H. influenzae) бактерии, анаэробы (Clostridium spp., Bacteroides spp.).

Во-вторых, выгодная фармакокинетика макролидных антибиотиков. В частности, кларитромицин (Фромилид^®):

• создает высокие концентрации в тканях, превышающие таковые в плазме крови;

• высокотропный к тканям органов дыхания;

• проникает и накапливается внутри клетки;

• обладает высокой биодоступностью и образует активные метаболиты (14-гидрооксикларитромицин).

Стенд генерального спонсора Съезда — представительства фармацевтической компании KRKA (Словения) в  Украине

В-третьих, высокая степень безопасности макролидных антибиотиков по сравнению с другими группами антибактериальных препаратов проявляется в том, что макролиды:

• потенцируют аллергические реакции только в единичных случаях;

• являются препаратами первого выбора в случае наличия в анамнезе указаний на аллергию к антибиотикам пенициллинового ряда;

• не влияют на нормальную микрофлору пищеварительного тракта;

• минимально влияют на моторику желудка и кишечника.

Безопасность макролидных антибиотиков подтверждена результатами многочисленных исследований, свидетельствующих о низкой частоте развития побочных реакций при применении антибактериальных препаратов этой группы (Ozman M., 1996; Langtry H.D., Brogden R.N., 1997).

В-четвертых, для макролидных антибиотиков, в особенности для Фромилида^®, характерен неантибиотический эффект, а именно иммунотропная активность (повышение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов, активности Т-киллеров и др.) и противовоспалительное действие (ингибирование продукции цитокинов, устранение интраназальной гиперсекреции, улучшение реологических свойств мокроты, ингибиция выработки и высвобождения оксида азота альвеолярными макрофагами).

В-пятых — высокая клиническая эффективность (таблица).

Таблица

Эффективность кларитромицина (Фромилида^®) в дозе 250–500 мг 2 раза в сутки
при лечении больных с инфекциями нижних дыхательных путей

В докладе «Диагностика и лечение инфекционно-зависимых обострений заболеваний органов дыхания» заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Винницкого национального медицинского университета им. М.И. Пирогова, профессор Юрий Мостовой отметил, что прогрессирование таких заболеваний, как бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит, как правило, отождествляется с нарушениями в базисной терапии этих заболеваний. Однако, согласно данным рабочей группы ВОЗ по изучению инфекционных болезней (2002 г.), в структуре обострений ХОЗЛ инфекционный фактор составляет 50–60%. Большинство специалистов не обращают на это должного внимания, до сих пор не выработана единая концепция оказания антибактериальной помощи таким больным.

Эта проблема актуальна давно. Так, отечественные и зарубежные специалисты еще в конце 80-х — начале 90-х годов ХХ ст. установили этиологию инфекционно-зависимых обострений при бронхиальной астме — респираторные вирусы и пневмококки (86% случаев при тяжелом течении бронхиальной астмы), H. influenzae и M. pneumoniae (Luter P. et al., 1988; Вишнякова Л.А., 1990). Начиная с 90-х годов спектр активности инфекционно-зависимых обострений при бронхиальной астме отчетливо сместился в сторону атипичной флоры (M. pneumoniae, Chl. pneumoniae, Str. рneumoniae), с которой связывают персистенцию, активность и длительность течения этих заболеваний (Cook P., 1995; Kraft M., 1997; Мостовой Ю.М., Галинская В.А., Демчук А.В., 2001).

Исходя из этиологического фактора возникновения инфекционно-зависимых обострений антибактериальные препараты, применяемые при бронхиальной астме, должны соответствовать следующим требованиям:

• быть активными в отношении вероятного спектра возбудителей;

• не обладать «аллергической потенцией»;

• создавать высокие концентрации в слизистой оболочке бронхов;

• обладать изученной фармакокинетикой в отношении теофиллина, b₂-агонистов, глюкокортикоидов.

Всем этим требованиям в полной мере соответствует современный макролидный антибиотик Фромилид^®. Этот препарат вследствие целого ряда позитивных опосредованных бронходилатационных свойств не только проявляет высокую антибактериальную активность, но и потенцирует эффект базисной терапии ХОЗЛ. Хорошо известно, что длительное применение кларитромицина в низких дозах снижает гиперреактивность при бронхиальной астме (Miyatake et al., 1991). Препарат ослабляет сокращение гладких мышц дыхательных путей, что не свойственно b-лактамам (Tamajki J. et al., 1995). В экспериментальном исследовании установлено 4-кратное повышение уровня глюкокортикоидов в сыворотке крови в связи с активацией гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы (Hori S. et al., 1996). Кларитромицин — ингибитор цитохрома Р450, который на 20% повышает концентрацию в крови эуфиллина, пролонгированных теофиллинов (Jacobs R. et al., 1997), ингибирует «окислительный взрыв», снижает выработку цитокинов, повышает активность Т-киллеров, что важно при лечении инфекций, обусловленных вирусно-бактериальными ассоциациями (Takeda H. et al., 1990).

Профессор Татьяна Перцева в докладе «Нозокомиальные пневмонии», используя данные истории болезни пациента с нозокомиальной пневмонией, развившейся после перенесенной черепно-мозговой травмы, на примере препарата фторхинолонового ряда ципрофлоксацина (Ципринола^®) доказала клинически обоснованную эффективность ступенчатой терапии, которая не уступает таковой парентеральной антибактериальной терапии, а по стоимости — ниже в среднем на 30–60% (Ноников В., 1999).

Среди всех госпитальных инфекций наиболее высокую смертность отмечают именно при нозокомиальной пневмонии, наиболее часто обусловленной грамотрицательными бактериями и Staphylococcus aureus, по отношению к которым ципрофлоксацин проявляет высокую активность. Ципринол^® — один из немногих высокоэффективных противомикробных препаратов, зарегистрированных в Украине для парентерального и перорального применения. Докладчик отметила такие преимущества данного ЛС (Перцева Т., Бронкевич Р., 2001):

• высокая эффективность по отношению к грамотрицательной флоре (один из самых мощных препаратов по отношению к синегнойной палочке);

• активность по отношению к штаммам, резистентным к другим противомикробным препаратам, в том числе антибиотикам;

• хорошее проникновение практически во все ткани;

• накопление в большом количестве в фагоцитах и макрофогах.

Сергей Симонов, главный пульмонолог Министерства обороны Украины, кандидат медицинских наук, в докладе «Дифференцированная антибиотикотерапия бронхитов» привел классификационную схему хронических бронхитов (Международная группа специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям, 1997). Была отмечена необоснованность антибактериальной терапии при остром бронхите, поскольку развитие данного заболевания в большинстве случаев вызвано вирусным агентом. Однако в случае предполагаемой бактериальной природы острого бронхита из арсенала антибактериальных препаратов предпочтительными считают макролиды как самую безопасную группу препаратов среди антибиотиков, применяемых для лечения заболеваний органов дыхания (Grossman R., 1997).

Представленные в докладе фармакоэкономические данные подтверждают преимущество использования хорошо изученного антибиотика Макропена^® в терапии обострений хронического бронхита.

Максим Плошенко
Фото Евгения Чорного