Современные подходы в фармакотерапии сахарного диабета в свете материалов 18-го конгресса международной диабетической федерации

24–29 августа в Париже состоялся 18-й Конгресс Международной диабетической федерации, на который собрались более 6 тыс. делегатов из всех уголков мира. Даже Большой амфитеатр Le Palais des Congres de Paris, который находится вблизи знаменитой Триумфальной Арки, не смог вместить всех присутствующих на  церемонии открытия этого форума.

В работе Конгресса приняли участие известные ученые мира, организаторы здравоохранения, практические врачи, фармацевты, официальные представители, руководители национальных диабетических федераций. Платиновыми спонсорами форума из числа транснациональных фармацевтических корпораций выступили компании «Eli Lilly», «Aventis», «Merk», «Novo Nordisk», «Pfizer», «Servier», а золотыми спонсорами — «AstraZeneka», «GlaxoSmithKline» и «Takeda». Кроме того, на форуме работала выставка, на которой были представлены инновационные лекарственные средства ведущих фармацевтических компаний мира для фармакотерапии сахарного диабета.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ — ЭПИДЕМИЯ XXI ВЕКА

В настоящее время в мире насчитывается около 150–180 млн больных сахарным диабетом (СД). При этом неуклонно увеличивается их количество среди людей молодого возраста. По прогнозам экспертов ВОЗ и IDF (International Diabetes Federation — Международной диабетической федерации), к 2025 г. их количество может удвоиться и превысить 300 млн человек. В Украине СД диагностирован более чем у 1 млн пациентов.

Распространенность СД среди лиц в возрасте старше 20 лет, проживающих в экономически развитых странах мира, составляет 6%, в то время как в развивающихся странах этот показатель составляет 3,3%. Эксперты считают, что в результате демографического взрыва, происходящего во многих развивающихся странах, уже в ближайшие годы в них может наблюдаться существенное повышение заболеваемости СД.

В настоящее время в «тройку» стран с наивысшей распространенностью СД входят Индия (20 млн больных СД), Китай (16 млн) и США (14 млн). Организаторы здравоохранения Пакистана, Индонезии, Мексики и Египта обеспокоены быстрым ростом заболеваемости СД в их странах. Между тем, распространенность СД среди отдельных племен коренного населения Северной Америки, аборигенов Австралии и некоторых других регионов планеты за последние 50 лет резко повысилась. Ученые считают, что это обусловлено изменением традиционного уклада жизни, а также нерациональным питанием, в частности широким внедрением системы «fast-food».

Ученые обеспокоены тем фактом, что в экономически развитых странах население потребляет избыточное количество пищевых продуктов, а физическая активность людей снижена. В результате каждый 6-й человек на планете страдает ожирением или избыточной массой тела, что является важным фактором риска развития СД и сердечно-сосудистых заболеваний. С ожирением тесно связано нарушение толерантности к глюкозе.

Эпидемия ожирения особенно быстро распространяется среди детского населения. Так, во Франции ожирение диагностировано более чем у 1 млн детей, а избыточная масса тела — у 4,7 млн, что составляет 13,3% всего населения в возрасте от 2 до 17 лет. В США у 25% детей и взрослых отмечена избыточная масса тела и ожирение различной степени. В Южной Америке в настоящее время наблюдается небывалый рост заболеваемости ожирением у детей, что сопровождается развитием у них нарушения толерантности к глюкозе.

ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ СД

Эксперты, выступившие на 18-м Конгрессе Международной диабетической федерации, отмечают, что на лечение больных СД в возрасте от 20 до 79 лет мировое сообщество выделяет 153 млрд долларов США. Согласно прогнозу, опубликованному в Diabetes Atlas, к 2025 г. прямые издержки мировой системы здравоохранения на лечение пациентов с СД составят 213–396 млрд долларов США. Настораживает тот факт, что в настоящее время у 314 млн человек выявлено нарушение толерантности к глюкозе, что является серьезным фактором риска развития СД ІІ типа.

ПРИРОДА СД

В настоящее время СД рассматривают не как заболевание per se, а скорее как синдром, который врачи констатируют в случае повышенного уровня глюкозы в крови. Сейчас ни у кого не вызывает сомнений, что в основе развития СД и его осложнений лежит нарушение не только углеводного обмена, но и липидного и других видов метаболизма. В качестве альтернативы общепринятой инсулиноцентрической теории СД разработана новая концепция, предусматривающая важную роль в этиопатогенезе данного заболевания других биологически активных соединений, таких, как лептин, амилин и др.

Выделяют два основных типа СД — І (инсулинзависимый) и ІІ (инсулиннезависимый). СД І типа является аутоиммунным заболеванием, при котором происходит выработка антител к бета-клеткам поджелудочной железы, секретирующим инсулин. Вследствие этого бета-клетки разрушаются, что влечет за собой прекращение секреции инсулина. Данное заболевание поражает преимущественно детей и лиц молодого возраста. Единственным способом лечения этих пациентов является заместительная инсулинотерапия. При этом другие антидиабетические средства не оказывают никакого терапевтического эффекта.

СД ІІ типа обусловлен снижением чувствительности периферических тканей-мишеней к инсулину, а также уменьшением секреции данного гормона бета-клетками поджелудочной железы. Этот тип СД диагностируют преимущественно у людей среднего и пожилого возраста. Этиопатогенез СД ІІ типа до конца не изучен. При этом типе СД показаны пероральные антидиабетические средства в сочетании с подвижным образом жизни и сбалансированной диетой. Кроме того, в экономически развитых странах с целью адекватного контроля гликемии и восстановления чувствительности к пероральным антидиабетическим средствам пациентам назначают интенсивную инсулинотерапию. Количество пациентов с СД II типа, которым назначают инсулин, в экономически развитых странах составляет 20–35% от их общего количества. В Украине данный показатель в настоящее время не превышает 6%.

В общей структуре заболеваемости сахарным диабетом (100%) СД І типа составляет 10%, а СД ІІ типа — 90%. В целом диагноз СД устанавливают в случае, если уровень глюкозы в крови натощак превышает 7 ммоль/л, или 11,1 ммоль/л в любое другое время суток (в том числе после приема пищи). Гликемия, превышающая 15 ммоль/л, как правило, сопровождается клиническими симптомами — жаждой, учащенным мочеиспусканием, похудением и повышенной утомляемостью. Недостаточный контроль гликемии является причиной развития неблагоприятных осложнений. Некоторые из них, в частности сердечно-сосудистые осложнения, диабетическая ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы, являются тяжелым бременем для национальной службы здравоохранения, так как требуют значительных финансовых затрат на лечение и реабилитацию пациентов. Так, в мире каждые 80 с выполняют ампутацию нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы.

В ряде случаев, преимущественно во II триместре беременности, может развиться гестационный СД, который, как правило, исчезает после родов. Кроме того, некоторые эндокринные заболевания, такие, как акромегалия (сопровождается гиперсекрецией гормона роста), синдром Кушинга (сопровождается гиперсекрецией гликокортикоидов), а также генетические аномалии могут проявляться вторичным СД.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ СД ІІ ТИПА

Эффективная фармакотерапия СД ІІ типа должна включать лекарственные средства, которые повышают чувствительность периферических тканей-мишеней к действию эндогенного инсулина (метформин); стимулируют секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы (в частности, гликлазид); обеспечивают уменьшение избыточной массы тела (см. ниже); контролируют уровень липидемии и артериального давления; устраняют эндотелиальную дисфункцию. Хотя применение этих средств и замедляет прогрессирование СД, однако полностью не предотвращает развитие его осложнений. Поэтому особое внимание следует уделять профилактике и лечению осложнений СД, поскольку они приводят к резкому ухудшению качества жизни пациентов и ложатся экономическим бременем на общество.

Известно, что диабетическая ретино-, нефропатия и синдром диабетической стопы являются распространенными осложнениями СД, современная профилактика и лечение которых включает адекватный гликемический контроль, в частности интенсивную инсулинотерапию. Все же существует необходимость в разработке вспомогательных лекарственных средств.

В данном сообщении невозможно рассмотреть все ключевые аспекты использования препаратов инсулина, пероральных антидиабетических средств, статинов (прежде всего росувастатина и аторвастатина), антигипертензивных средств. Изучению клинической эффективности этих препаратов посвящены многочисленные рандомизированные многоцентровые исследования, а также метаанализы клинических исследований и научные обзоры. Вместо этого, вероятно, было бы целесообразно ознакомить читателей с последними достижениями в области разработки принципиально новых противодиабетических препаратов, которые недавно были выведены на фармацевтический рынок или поступят на него в ближайшем будущем.

ИМИТАЦИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СЕКРЕЦИИ ИНСУЛИНА

ИНСУЛИН ГЛАРГИН

Известно, что в физиологических условиях выработка инсулина состоит из двух фаз — базальной и прандиальной (пиковой) секреции. Базальная секреция осуществляется на постоянном уровне на протяжении суток независимо от приема пищи, а прандиальная — в ответ на повышение уровня углеводов в крови в результате приема пищи.

Недавно на мировом фармацевтическом рынке появилась новая лекарственная форма инсулина пролонгированного действия компании «Aventis» — инсулин гларгин. Этот препарат является аналогом человеческого инсулина, однократное введение которого обеспечивает 24-часовой базальный гликемический контроль. На форуме были представлены результаты клинических исследований, которые убедительно свидетельствуют, что инсулин гларгин обеспечивает эффективный контроль гликемии у больных с СД ІІ типа без повышенного риска развития гипогликемии — наиболее грозного осложнения при проведении интенсивной инсулинотерапии. Эксперты считают, что данный препарат удачно имитирует физиологическую базальную секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы.

ИНСУЛИН ЛИСПРО

В то время как инсулин гларгин обеспечивает базальный гликемический контроль, инсулин лиспро ультракороткого действия, который поставляется на мировой фармацевтический рынок компанией «Eli Lilly», эффективно имитирует прандиальную секрецию инсулина в ответ на прием пищи. В последнее время ученые обращают внимание на патогенетическое значение постпрандиальной гипергликемии в развитии осложнений СД. Неадекватный контроль гликемии после приема пищи (постпрандиальной гликемии), так же, как и гликемии натощак, приводит к патологическому гликозилированию белков клетки и ускоренному развитию атеросклеротического поражения сосудов, микро- и макроангиопатий. По уровню гликозилированного гемоглобина (HbA) можно судить об эффективности контроля гликемии. Снижение уровня HbA всего на 1% обеспечивает снижение риска развития осложнений СД на 25%. Использование инсулина лиспро позволяет добиться существенного снижения уровня HbA в крови пациентов с СД и риска развития осложнений данного заболевания.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ФОРМЫ ИНСУЛИНА

В настоящее время компании «Pfizer» и «Aventis» проводят клинические исследования применения ингаляционной формы инсулина, что, вероятно, позволит в определенной мере сократить использование инъекционных форм инсулина, повысив при этом комплаентность пациентов.

ИНСУЛИН В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Компания «Ново Нордиск» обеспечила проведение масштабных клинических исследований по изучению клинической эффективности агрессивной инсулинотерапии при критических состояниях, сопровождающихся гипергликемией. Оказалось, что агрессивная инсулинотерапия, целью которой является снижение уровня глюкозы в крови до нормального, существенно снижает смертность пациентов, находящихся в критическом состоянии. Ранее было установлено, что агрессивная инсулинотерапия при остром инфаркте миокарда существенно повышает выживаемость пациентов.

РУБОКСИСТАУРИН

На Конгрессе были представлены результаты изучения клинической эффективности инновационного лекарственного средства рубоксистаурина производства компании «Eli Lilly», предназначенного для фармакотерапии диабетической ретинопатии. Данный препарат является ингибитором бета-изоформы протеинкиназы С. Как известно, при диабетической микроангиопатии наблюдается экспрессия данного фермента, являющегося ключевым звеном в цепи сигнальной трансдукции. Не случайно он был избран исследователями в качестве привлекательной мишени для разработки новой химической молекулы.

Известно, что сигнальная трансдукция — это передача информации от биологически активных веществ (гормонов, медиаторов, факторов роста и т. п.) внутрь клетки (к ядру или другим частям клетки). Для того чтобы запустить каскад реакций сигнальной трансдукции, необходимо, чтобы биологически активное соединение/лиганд связалось со своим рецептором. Связываясь с лигандом, рецептор изменяет свою пространственную структуру (конформацию) и запускает определенную последовательность биохимических реакций в клетке. В конце ХХ века был открыт ряд факторов роста, которые запускают процессы пролиферации клеток. Некоторые из них оказывают свое биологическое действие через протеинкиназу С, индуцируя присоединение остатков фосфорной кислоты к белкам.

Микроангиопатия лежит в основе развития диабетической ретино-, нефро- и нейропатии. Поэтому рубоксистаурин можно с успехом использовать для профилактики и лечения описанных выше осложнений СД. Особенно ценным свойством данного препарата является его положительное терапевтическое воздействие при диабетической ретинопатии и макулярной эдеме. Применение рубоксистаурина, вероятно, позволит избежать проведения процедуры лазерной фотокоагуляции сетчатки у пациентов с диабетической ретинопатией.

ТОПИРАМАТ

Топирамат производства компании «Johnson & Johnson» нашел применение в психоневрологической клинике для лечения эпилепсии и алкогольной зависимости. Недавно было установлено, что этот препарат можно эффективно использовать для уменьшения избыточной массы тела. В ходе рандомизированного многоцентрового исследования, проведенного в Швеции, было обнаружено, что назначение топирамата пациентам с впервые установленным диагнозом СД ІІ типа обеспечило уменьшение массы тела от 6,6% до 9,1% в зависимости от дозы. Между тем у пациентов, получавших плацебо, масса тела уменьшилась всего на 3,4%. В связи с убедительно доказанной клинической эффективностью и безопасностью топирамата данное исследование было досрочно прекращено. Необходимо отметить, что этот препарат уменьшает количество висцерального жира в абдоминальной области, являющегося важным источником свободных жирных кислот, вызывающих инсулинорезистентность. Питер Хаммам из Diabetes Prevention Program Coordinating Center (Координационный центр по профилактике сахарного диабета) из Университета Джорджа Вашингтона (Вашингтон, США) считает, что уменьшение массы тела на 1 кг способствует снижению риска развития СД на 13%.

В настоящее время в диабетологической клинике с целью уменьшения массы тела успешно используют орлистат производства компании «Rosh».

ЭКЗЕНАТИД

Компании «Amylin Pharmaceuticals» и «Eli Lilly» представили результаты исследования клинической эффективности нового лекарственного средства — производного биологически активного соединения из слюны ящерицы Gila monster — экзенатида. Оказалось, что данный препарат позволяет надежно контролировать гликемию даже у тех пациентов с СД ІІ типа, у которых метформин и производные сульфонилмочевины оказались неэффективными. Кроме того, применение экзенатида в течение 24 нед обеспечило уменьшение массы тела пациентов в среднем на 3,4 кг.

ФАМОКСИН

Ученые французской биотехнологической компании «Genset» получили белок, который, как было установлено в ходе доклинических исследований на экспериментальных животных, повышал потребление жирных кислот мышцами. В течение 16 дней масса тела мышей, находящихся на обогащенной липидами диете, уменьшилась на 7,5%. Ожидается, что к концу 2003 г. будет получено разрешение на проведение клинических испытаний фамоксина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные в данной публикации материалы — капля в море информации, которая прозвучала на 18-м Конгрессе IDF. Кроме вопросов разработки инновационных препаратов для лечения больных с СД ІІ типа на форуме широко обсуждалась проблема оказания медицинской помощи пациентам с СД, роль государственных, профессиональных и общественных организаций в обеспечении доступа больным к такой помощи. Были предложены новые схемы фармакотерапии СД и метаболического синдрома.

К сожалению, СД в настоящее время невозможно вылечить. Однако участники Конгресса смогли убедиться, что современная медицина располагает широким арсеналом эффективных лекарственных средств для фармакотерапии СД. Согласованное взаимодействие врачей, государственных структур и фармацевтических компаний поможет расширить доступ пациентам с СД к эффективным и безопасным лекарственным средствам, что будет способствовать повышению качества их жизни.

Виктор Маргитич,
кандидат медицинских наук,
участник 18-го Конгресса Международной диабетической федерации

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи