Из первых уст: мировая практика обучения методологии ATC/DDD-классификации

Несмотря на то что участниками курсов были специалисты различного уровня — от начинающих до высококлассных — организаторы мероприятия уделили каждому максимум внимания. Занятия начались со знакомства — все присутствующие представились и рассказали об организации, в которой работают, о целях и ожиданиях от предстоящего практического курса. Следует отметить, что различные практические занятия, тестовые задания сплотили участников, и, невзирая на различный уровень знания английского языка, на котором проводилось обучение, все общались на одном языке — понимания. Этому способствовала также возможность задавать вопросы, возникающие во время лекций и практических заданий на этапе их появления. Дружеская атмосфера, коллективная работа и забота организаторов оставили в памяти каждого участника неизгладимое впечатление.

1-й день. С приветственным словом к участникам обратился директор Сотрудничающего центра ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств Hanne Strøm, пожелав им результативного, плодотворного обучения и перманентного развития профессиональных навыков. Лекторами выступили эксперты Центра — Christian Berg, Hege Salvesen Blix, Irene Litleskare, Solveig Sakshaug и Morten Andersen (Центр фармакоэпидемиологии Каролинского института, Швеция, Стокгольм). Для целостного понимания данного обучающего курса организаторы рассказали об истории создания Сотрудничающего центра ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств.

Вначале речь шла об АТС-классификации. Ведущие семинара напомнили, что сегодня ATC/DDD-методология является золотым стандартом в исследовании потребления лекарственных средств. При этом ATC-классификация — анатомо-терапевтическая и химическая классификация лекарственных средств — не является исключительно терапевтической классификационной системой. ATC/DDD-методология создана с целью предоставления статистических данных о потреблении лекарственных средств, рекомендуемых ВОЗ, для проведения сравнительных анализов на международном уровне в рамках одного инструментария. Таким образом, ATC/DDD-методология является своего рода международным языком для исследования потребления лекарственных средств с целью улучшения практики их назначения, то есть, обеспечения их рационального применения. Основная цель исследования потребления лекарственный средств — это ответ на вопрос: является ли лекарственная терапия рациональной (используют методы оценки рациональности медикаментозного лечения).

DDD — это расчетная средняя поддерживающая суточная доза лекарственного средства, применяемого по основному показанию у взрослых. Эксперты подчеркнули, что данная единица измерения не всегда совпадает с PDD (prescribed daily dose — средняя назначенная суточная доза, выведенная на основании выборки назначений для лечения того или иного заболевания).

АТС-классификация базируется на EPhMRA-классификации, в которой используются прикладные данные мировой исследовательской компании «IMS» с целью владения статистическими результатами исследований рынка лекарственных средств, но модифицированной и расширенной. Существуют технические отличия между этими системами, поэтому нельзя проводить прямое сравнение данных, которые были получены с помощью двух систем.

Есть два критерия включения лекарственных средств в АТС-классификацию: новые химические вещества или биологические препараты, предлагаемые для выведения на рынок, а также те, которым уже был присвоен АТС-код, но по каким-либо причинам возникла необходимость в его коррекции. Например, иногда в результате клинических исследований для лекарственного средства выявляют новые основные показания к применению.

В зависимости от анатомической системы/органа, химических, фармакологических и терапевтических свойств лекарственных средств АТС-классификация подразделяет их на различные группы 5 уровней. 1-й уровень насчитывает 14 основных групп, каждая из которых делится на 2-й и 3-й уровни, где лекарство представлено соответственно в терапевтической и фармакологической подгруппе. На 4-м уровне к двум вышеуказанным добавляется химическая подгруппа лекарственного средства. Разделение на 4-м уровне происходит только в том случае, когда по крайней мере два препарата, выведенных на рынок, подходят к этой группе. Некоторые АТС-группы (4-й уровень) могут подразделяться на химические и фармакологические. В таком случае обычно предпочтение отдают фармакологической группе. А на 5-м уровне представлено химическое вещество лекарственного средства.

Согласно статистическим данным 2-й уровень АТС-классификации включает 94 подгруппы лекарственных средств, 3-й — 267, 4-й — 878. А 5-й уровень содержит 4464 подгруппы, где 25% препаратов присвоено более одного АТС-кода.

Лекарственное средство классифицируется в зависимости от основного показания для терапевтического применения. Каждому препарату в определенной лекарственной форме, составе и концентрации действующего вещества присваивается один ATC-код. Более одного АТС-кода могут присвоить препаратам, выпускаемым в двух или более дозировках или лекарственных формах с четкими отличиями в показаниях к применению. Например, один АТС-код: Карбамазепин (Carbamazepine) N03A F01, Амантадин (Amantadine) N04B B01. Два и более АТС-кода при различных показаниях к применению — Преднизолон (Prednizolone) — A07E A01/C05A A04/D07A A03/H02A B06/R01A D02/S01B A04/S02B A03.

Иногда одно действующее вещество представлено в нескольких концентрациях и назначается при разных заболеваниях, тогда ему может быть присвоен либо один, либо два АТС-кода. В контексте вышесказанного участники выполнили практическое задание (табл. 1). Итак, есть действующее вещество в двух дозировках (Х и У) и с разными показаниями к применению. Сколько АТС-кодов присвоить ему? Рассмотрим этот вопрос более детально посредством математических вычислений.

Первый пример — для действующего вещества в дозе Х: 5 мг · 2 = 10 мг; 10 мг · 2 = 20 мг;

для дозы У: 10 мг · 2 = 20 мг и 20 мг · 2 = 40 мг.

Вторая дозировка для Х (20 мг) совпадает с первой дозировкой для У (20 мг). И здесь мы наблюдаем так называемое перекрытие доз — 20 мг — значит, действующему веществу можно присвоить один АТС-код.

Во втором примере для дозы Х: 5 мг · 3=15 мг,

для дозы У: 20 мг · 3=60 мг,

совпадения (перекрытия) доз нет, соответственно, действующему веществу не может быть присвоен один АТС-код. Таким образом, для первого примера (1) правильным ответом будет присвоение одного АТС-кода, а для второго (2) — двух.

Несмотря на то что обновление ATC/DDD-системы происходит ежегодно, количество изменений должно быть сведено к минимуму. Прежде чем это произойдет, специалисты сопоставляют трудности и преимущества, которые будут достигнуты благодаря изменениям в АТС-классификации. В основном они происходят по причине появления на рынке новых препаратов с новыми действующими веществами; изменения терапевтического профиля (основного показания) лекарственного средства; появления новой информации (исследования) о механизме действия; разделения больших (по количеству насыщения) и комплексных групп; коррекции «временной» классификации, используемой ранее. В качестве примера была рассмотрена группа Сыворотки липидмодифицированные агенты/Lipid modifying agents. Изначально они были отнесены к группе В04, где других препаратов не было. В 1990 г. в эту группу включили еще несколько подуровней. И в 1997 г. все сыворотки перешли из группы В04 в С10 «Гиполипидемические препараты». А уже в 2006 г. группа С10 в результате появления новых комбинированных препаратов была расширена за счет разных подгрупп. Группа В04 перестала существовать.

В процессе обновления АТС-системы специалисты учитывают, что уже существующие АТС-коды не должны быть присвоены новым субстанциям. Кроме того, в результате изменений АТС-классификации тщательно продумывается необходимость изменения DDD.

В мировой практике также используется ветеринарная АТС-классификация. Она обозначена буквой Q напротив оригинальной (человеческой) АТС-классификации и называется ATCvet. В отличие от АТС-классификации здесь нет DDD, а принципы присвоения АТС-кода аналогичны. Более подробно см. на сайте www.whocc.no.

Кроме того, в мире существует неофициальная система для препаратов на растительной основе — Herbal ATC system (HATC). Впервые она была реализована и представлена в июле 1998 г. и является своеобразным инструментом для размещения групп препаратов растительного происхождения в АТС-системе по терапевтическим категориям. Создателями Herbal ATC system являются The Uppsala Monitoring Centre. Целью осуществления данного проекта было достижение глобальной стандартизации лекарственных средств растительного происхождения. За основу Herbal ATC system была взята АТС-классификация с небольшой ее модификацией.

В АТС-классификации она представлена на 0 уровне в 4 АТС-кодах и обозначена буквой Н, которая аналогичная букве Q, обозначенной в системе ATCvet классификации ветеринарных препаратов. Насколько это возможно, 1–4-й уровни кодов в системе препаратов растительного происхождения соответствуют уровням действующей АТС-системы. В октябре 2009 г. состоялась встреча рабочей группы, в ходе которой обсуждались критерии включения препаратов на растительной основе в неофициальную Herbal ATC system. В результате было принято решение о включении препаратов на растительной основе в эту систему, используя научное название (на латыни) и терапевтическое действие. Такие препараты оцениваются и утверждаются на основе регистрационного досье, в том числе с учетом эффективности и безопасности. Сегодня классифицируют исключительно монокомпонентные препараты растительного происхождения, а работа с поликомпонентными пока остается в перспективе. Проблемы присвоения АТС-кода для препаратов растительного происхождения связаны с определением активного вещества, комбинации и, следовательно, присвоения соответствующего названия подгруппы 5-го уровня АТС (Directive 2001/83/EC).

Далее внимание участников было сконцентрировано на концепции установленной суточной дозы — DDD. Напомним, что DDD (defined daily dose; установленная суточная доза) — это расчетная средняя поддерживающая суточная доза лекарственного средства, применяемого по основному показанию у взрослых. Необходимо понимать, что в мировой практике DDD не рассматривается как правильная (подходящая) доза, а как международный компромисс, базирующийся на обзоре существующей документации (данных) о назначениях лекарственных средств в различных странах. АТС-классификация и DDD — одна целостная система. Специалисты пояснили, что цель ATC/DDD-системы — быть инструментом для исследования применения препаратов, повышая качество их использования надлежащим образом. Одними из составляющих этой цели являются демонстрация и сравнение потреб­ления лекарственных средств на международном и других уровнях. Обычно общий объем использования лекарственных средств выражается в DDD.

DDD-система позволяет получать долгосрочные исследования потребления лекарственных средств, сравнивать альтернативные методы лечения и проводить международное сопоставление данных.

Главные принципы присвоения DDD базируются на основных показаниях к терапевтическому применению; PDD; лекарственной форме препарата и способе введения. DDD рассматривается исключительно в контексте АТС-классификации, то есть без АТС-кода установление DDD для препарата невозможно. Например, для бупропиона (Вupropion) N06A X12 с 2009 г. АТС определяется с учетом основного показания к применению — депрессия. В 2001–2009 гг. бупропион (Вupropion) был обозначен другим АТС-кодом и DDD отличалось ввиду того, что препарат был показан к применению при никотиновой зависимости. Таким образом, вследствие того, что в разное время бупропион имел различные коды АТС-классификации, то и показатель DDD у него в эти периоды разный.

Как правило, DDD рассчитывают для лечения того или иного заболевания. Но существуют исключения, когда речь идет о профилактике некоторых заболеваний, с которыми можно ознакомиться в ежегодно обновляемой книге — «ATC index with DDDs». Например, фолиевую кислоту (В03В В01) назначают в качестве профилактики и лечения. При этом DDD в обоих случаях будет отличаться. Так, для женщин, которые планируют беременность, в качестве профилактики DDD составляет 0,4 мг внутрь (профилактическая доза). А уже для беременных в качестве терапии DDD составляет 10 мг, но при этом способ введения будет парентеральным (терапевтическая доза). Еще одним отдельным случаем является DDD исключительно для профилактики. Например, А01А А «Средства для профилактики кариеса».

В целом при расчете DDD продолжительность того или иного курса лечения, как правило, не учитывается. Но здесь также существуют исключения — для антибиотикотерапии (табл. 2).

DDD определяется не только как суточная доза (см. основное определение DDD), но и как доза для терапии в период лечения (см. «ATC index with DDDs», где напротив DDD будет сделано примечание «курсовая доза»). Такое дозирование называется скачкообразным или прерывистым. Расчет DDD на сутки определяется следующим образом. Например, кислота памидроновая (группа М05В А03) на курс лечения назначается в дозе 60 мг парентерально, и DDD будет рассчитываться так: 60 мг : 30 дней = 3 мг/сут.

Для лекарственных средств с одним действующим веществом при монотерапии DDD выражается в количестве действующего вещества в мкг, мг, г и ЕД (единица действия). DDD зависит от способа введения лекарственных средств. Как правило, DDD имеет одинаковые значения для различных лекарственных форм одного и того же препарата. Например, для лекарственного средства трамадол (N02А Х02) характерно одинаковое количество DDD — 0,3 г для пер­орального, парентерального и ректального применения. Но когда биодоступность действующего вещества значительно отличается, то рассчитывают различные DDD. Например, для дезмопрессина (Н01В А02) в назальной форме DDD составляет 25 мкг, в форме для перорального приема — 0,4 мг, а для парентерального — 4 мкг.

Парентеральным лекарственным средствам с различным способом введения присваивают одинаковый DDD. Как правило, для разно­образных форм солей не присваиваются отдельные DDD (А12С Е01; А12С Е02), но есть исключения, которые можно найти в книге «ATC index with DDDs» (А12В А; А12С С).

Для стереоизомерных лекарственных форм DDD часто отличаются, хотя АТС-коды до 4-го уровня могут совпадать. Но уже на 5-м уровне, где указано химическое название, совпадающее с международным непатентованным наименованием (МНН), будут вноситься корректировки, следовательно, DDD будут отличаться. Например, для омепразола (А02В С01) DDD составляет 20 мг, а для эзомепразола (А02В С05) — 30 мг.

При расчете DDD не учитывается масса тела человека, ее определяют из расчета, что масса взрослого человека составляет 70 кг. При этом важно отметить, что DDD для препаратов, применяемых в педиатрии, не рассчитывают, за исключением тех случаев, когда лекарства назначают только детям (А01 АА; А07 СА).

Также в мировой практике существуют АТС-группы, для которых DDD также не рассчитываются. Это касается препаратов для наружного применения в дерматологии — группа D, антинеоплас­тических средств из группы L01, анестетиков N01, большого количества глазных и ушных капель группы S (более подробно см. указания «Guidelines for ATC classification and DDD assigments» и «ATC index with DDDs»).

Какой же жизненный цикл DDD? Когда препарат выходит на рынок, для него определяют АТС-код и рассчитывают исходную/временную DDD, которая может быть скорригирована в течение 3 лет. В этот период участники рынка и специалисты наблюдают и анализируют достоверность назначенной DDD, и в зависимости от этих результатов корригируют или оставляют исходную/временную DDD. Для давно существующего на рынке препарата DDD также может измениться по причине выявления новых показаний либо изменения основного показания к применению в результате клинических исследований. В таком случае предлагается новая/временная DDD и выносится на обсуждение, с которым можно ознакомится на сайте www.whocc.no в разделе ATC/DDD alterations cumulative/ddd alterations.

Информация для расчета DDD основывается на утвержденных дозах в разных странах, основных показаниях к применению и терапевтическом профиле. При этом используются данные PDD, но их трудно оценить и интерпретировать. Как правило, изменения DDD сведены к минимуму и не превышают 50% общего состава DDD. В первую очередь рассматриваются изменения DDD для жизненно необходимых и часто применяемых лекарственных средств.

Обучающий курс ATC/DDD-методологии является своеобразным введением в ATC-классификацию и информацию о технических единицах ее измерения — DDD. В рамках 2-дневного мероприятия было рассмотрено применение ATC/DDD-методологии, представлены содержательные лекции, заседания рабочих групп. Также большое внимание было уделено обсуждению, дискуссиям и подведению итогов.

Участники поделились опытом использования АTC/DDD-методологии, а также обсудили проблемы, с которыми сталкиваются в сфере медицины и фармации на локальном уровне. Следует отметить, что в соседних государствах медицинская система компьютеризирована и большое внимание уделяется внедрению современных информационных разработок. Так, в больничных учреждениях специалисты при поиске необходимого препарата мгновенно видят в системе лекарства аналогии, АТС-код, МНН, отслеживают динамику выписанных рецептов и количества DDD.

Специалисты Сотрудничающего центра ВОЗ открыты для диалога и при необходимости всегда готовы содействовать комплексному подходу к принятию решений. Добавим также, что все желающие могут обратиться к ним за дополнительной информацией относительно ATC/DDD-методологии.

Методология ATC/DDD – динамичная система, в которую можно непрерывно вносить изменения (обычно это происходит 1 раз в год), если не придерживаться этого правила, то высока вероятность возникновения нескольких систем даже в пределах одной страны.

В следующей публикации речь пойдет об ATC/DDD-методологии для комбинированных лекарственных средств.

Продолжение следует…

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Еще в 1969 году в Осло (Норвегия) на конгрессе «Потребление лекарственных средств» было принято решение о необходимости создания подходящей международной системы классификации для исследования потребления лекарственных средств и поставлена задача по ее разработке.

Путем модификации и расширения классификации, разработанной Европейской ассоциацией исследований фармацевтического рынка (EphMRA — European Pharmaceutical Market Research Association), норвежскими учеными была создана система, известная под названием АТС-классификация (Anatomical Therapeutic Chemical — Анатомо-терапевтическая и химическая классификация). Для измерения потребления лекарственных средств важно наличие обоих факторов системы: сама классификация и единицы измерения. Чтобы привести к общему знаменателю единицы измерения, была разработана техническая единица измерения DDD — установленная суточная доза лекарственного средства, применяемого по его основному показанию у взрослых.

Северный совет по лекарственным средствам, созданный в 1975 г., совместно с норвежскими учеными продолжил дальнейшее развитие ATC/DDD-системы. Впервые в 1976 г. им были опубликованы данные Северной статистики потребления лекарственных средств с использованием ATC/DDD-методологии. С тех пор интерес к ATC/DDD-системе для исследования использования лекарственных средств перманентно возрастал. В 1981 г. Региональная штаб-квартира ВОЗ (Копенгаген) в Европе рекомендовала ATC/DDD-систему для использования ее в международных исследованиях по потреблению лекарственных средств. В связи с этим возникла необходимость в создании центрального органа, отвечающего за координацию использования данной методологии. В результате в 1982 г. в Осло был создан Сотрудничающий центр ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств. В настоящее время центр финансируется локальным правительством и находится в Норвежском институте общественного здравоохранения.

В 1996 г. ВОЗ признала необходимость разработки использования ATC/DDD-системы в качестве международного стандарта для исследования потребления лекарственных средств. В результате Центр перешел в прямое подчинение штаб-квартиры ВОЗ в Женеве с целью облегчения работы ВОЗ по обеспечению всестороннего доступа к основной базе лекарственных средств, содействия их рациональному использованию, особенно в развивающихся странах. Доступ к стандартизированной и достоверной информации о потреблении лекарственных средств является основой для проведения аудита потребления лекарственных средств, выявления проблем, проведения образовательных и других мероприятий и мониторинга их результатов.

Когда решение о глобализации ATC/DDD-системы было принято, отделом ВОЗ по вопросам управления и политики в области лекарственных средств была создана Международная рабочая группа по методологии и статистике лекарственных средств (в нее входят 12 членов из 12 стран). Сотрудничающий центр ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств регулярно получает экспертное заключение от Международной рабочей группы.

Необходимо отметить, что Сотрудничающий центр ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств в Осло отвечает за координацию использования АТС/DDD-методологии. Основными направлениями деятельности центра являются развитие и поддержка АТС/DDD-системы, в том числе:

• классификация препаратов по системе ATC;
• установление DDD для лекарственных средств, которым был присвоен соответствующий код ATC;
• анализ и пересмотр ATC-классификации и DDD при необходимости;
• стимулирование и оказание влияния на практическое использование АТС-системы посредством совместной работы с исследователями (специалистами) в сфере применения лекарственных средств;
• организация и проведение учебных курсов по ATC/DDD-методологии, а также посещение внешних курсов, лекций, семинаров, организованных другими специализированными учреждениями;
• оказание технической поддержки странам в создании их национальных систем АТС-классификации лекарственных средств и наращивании потенциала в использовании информации о потреблении лекарственных средств.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!