Діагностика та лікування повинні бути стандартизовані

21–23 квітня 2004 р. у Києві відбувся XV з’їзд терапевтів України, який організували Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця та Українське товариство терапевтів. Під час роботи форуму у залі фізико-хімічного корпусу Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця майже не було вільних місць – таким значним виявився інтерес медичної громадськості до цієї події. Програма з’їзду була досить насиченою. Вона включала пленарні та секційні засідання, науково-практичні сесії, лекції та декілька сателітних симпозіумів фармацевтичних компаній.

У багатьох доповідях провідних вчених звучало занепокоєння зростанням виявлення патології терапевтичного профілю та смертності від неї. Відзначалося, що ці показники значно перевищують аналогічні у розвинутих країнах. У зв’язку з цим наголошувалося на необхідності впровадження принципів доказової медицини у практику охорони здоров’я, зокрема створення національних стандартів діагностики та лікування. Проф. В’ячеслав Передерій у своїй доповіді нагадав присутнім про так званий «ефект запізнення». Це явище полягає в тому, що будь-який новий терапевтичний підхід починають застосовувати через досить значний проміжок часу (5–10 років), що необхідно для доведення його ефективності (Antman E.T. et al., 1992). Що стосується запровадження принципів власне доказової медицини в практику вітчизняної охорони здоров’я, то цей період вже перевищує 10 років, адже початком становлення цього напряму за кордоном вважають початок 1990-х років. Таке відставання від процесів, що відбуваються у світі, призводить до того, що часто-густо діагностика та лікування проводяться застарілими методами, а ефективність надання медичної допомоги знижується.

Під час урочистого відкриття з’їзду

Під час урочистого відкриття з’їзду

Під час роботи форуму активно обговорювалися питання діагностики, лікування та профілактики інфаркту міокарда, серцевої недостатності, ішемічної хвороби серця. Значну увагу було приділено сучасним аспектам фармакотерапії гіпертонічної хвороби.

На пленарному засіданні з нефрології було розглянуто сучасний стан нефрологічної служби в Україні. Відзначено зниження частоти виявлення ниркової патології, але разом з тим — недостатнє забезпечення потреб хворих у гемодіалізі, виконанні трансплантації нирок. Було представлено сучасні підходи до лікування хронічної ниркової недостатності, інших нефрологічних захворювань.

Фахівці в галузі гастроентерології докладно розглянули питання діагностики та лікування пацієнтів з недостатністю зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, різні аспекти лікування при пептичній виразці. Зокрема, у доповіді директора Харківського НДІ терапії ім. Л.Т. Малої АМН України проф.?Олега Бабака «Сучасний погляд на лікування пептичних виразок, асоційованих з Helicobacter pylori» було викладено стислий огляд особливостей лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. H. pylori, вперше виділена в культурі у 1983 р., відіграє значну роль у патогенезі виразкової хвороби. Зважаючи на це, відомий з початку минулого століття постулат К. Шварца сьогодні доповнений і звучить так: «немає цитотоксичних штамів Н. рylori, немає кислоти — немає виразки». Необхідність узагальнення досвіду та запровадження єдиного підходу до діагностики та терапії інфекції, зумовленої H. рylori, зумовила створення у 1997 р. Маастрихтського консенсусу-І, який у 2000 р. було переглянуто та доповнено (Маастрихтський консенсус-ІІ, 2000). При захворюваннях, асоційованих з Н. рylori, як терапію першої лінії рекомендовано використовувати потрійну схему, а у випадку неефективності попереднього ерадикаційного курсу — квадротерапію.

Інгібітори протонного насоса (ІПН) є обов’язковим компонентом схем ерадикаційної терапії. Здатність цих препаратів на 80–90% блокувати добову продукцію соляної кислоти зумовлює їх високу терапевтичну ефективність (Фельдшерова Н.А., 2001).

Ще одним невід’ємним компонентом вказаних схем є метронідазол. Однак, моніторинг чутливості Н. рylori підтверджує зростання резистентності до метронідазолу: за 1991–1995 рр. частота виділення резистентних до нього штамів підвищилася з 22 до 53,5% (Joseph J.Y., Sung M.D., 1996). Інтенсивні дослідження препаратів групи 5-нітроімідазолів сприяли створенню ряду нових препаратів цієї групи, що мають високу ефективність проти найпростіших та анаеробів. Особливістю препаратів нового покоління є наявність в їх структурі активного радикала, що проникає у мікроорганізм шляхом активного та пасивного транспорту, зумовлюючи його загибель. Зокрема, орнідазол (Мератин виробництва компанії «Мілі Хелскере Лтд») містить атом хлору. Відповідно до представлених даних, у хворих, які отримували орнідазол як компонент потрійної антигелікобактерної терапії, побічних реакцій виявлено значно менше, ніж у пацієнтів, що приймали метронідазол. Крім того, метронідазол та тінідазол інгібують активність фермента алкогольдегідрогенази та порушують метаболізм алкоголю в організмі, що призводить до тетурамоподібних реакцій; на відміну від них, орнідазол (Мератин) не має такої активності (Падейская Е.Н., 1997).

Доповідач підкреслив необхідність чітко дотримуватися обраної схеми терапії пептичної виразки, у тому числі рекомендованих доз, кратності та тривалості прийому ліків; у випадку неефективності повторного курсу ерадикації слід визначити чутливість штамів. Недотримання рекомендацій призводить до зниження ефекту терапії, сприяє виникненню нечутливості мікроорганізмів. Згідно з положеннями Маастрихтського консенсусу-II метою лікування хворого на пептичну виразку з використанням антигелікобактерної терапії є повне видужання.

«Мілі Хелскере Лтд.»

О. Бабак (крайній зліва) та І. Зупанець (крайній справа) під час перерви спілкуються зі співробітниками компанії «Мілі Хелскере Лтд.»

Актуальну та складну проблему висвітлив у своїй доповіді «Гастропатія, індукована нестероїдними протизапальними препаратами: міфи та реальність» завідувач кафедри клінічної фармації Національного фармацевтичного університету, проф. Ігор Зупанець. За наведеними доповідачем даними, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) щоденно призначають понад 30 млн пацієнтів. Встановлено, що на фоні прийому НПЗП можуть виникати ураження будь-яких відділів шлунково-кишкового тракту — від нижньої третини стравоходу до дистальних відділів товстої кишки. Частіше патологічні зміни виникають в антральному відділі шлунка, рідше — в цибулині дванадцятипалої кишки (Hansen J.M., 1996). Безсимптомний перебіг — характерна ознака (критерій) 70–82% випадків НПВП-гастропатії, що пояснюється неспецифічною знеболювальною та протизапальною дією цих препаратів (Свинцицкий А.С., 2004).

Найбільш частими помилками практичних лікарів є вживання неадекватних клінічній ситуації профілактичних заходів (використання НПЗП у формі супозиторіїв, ін’єкцій, кишково-розчинних таблеток, прийом антацидів, блокаторів Н2-рецепторів гістаміну, сукралфату, прийом НПЗП після їди, запивання їх молоком (Свінцицький А.С., 2001, Дзяк Г.В., 2003)). До того ж, безпечність НПЗП залежить від дози: токсичність значно зростає при її підвищенні.

У різних випадках можуть бути виправдані такі підходи: 1) повне припинення прийому НПЗП та лікування НПЗП-гастропатії за допомогою антисекреторної та антигелікобактерної терапії; 2) продовження прийому НПЗП, поєднаного з вищевказаною терапією; 3) профілактичний прийом ІПН під час прийому НПЗП; 4) профілактичний прийом мізопростолу — аналога гастропротекторних простагландинів (за даними дослідження MUCOSA, 1996).

Ще одним способом оптимізації лікування є призначення засобів, які мають оптимальний профіль ефективності та безпеки. Певні надії покладають на групу препаратів, що здатні селективно або специфічно блокувати активність циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) (Дзяк Г.В., 2003). Ефективність ЦОГ-2-селективних (мелоксикам, німесулід) та ЦОГ-2-специфічних (целекоксиб, рофекоксиб) інгібіторів не поступається такій у неселективних НПЗП (в адекватних дозах), а кількість та вираженість побічних реакцій значно нижча (Langman M.J., 1999; результати досліджень CLASS, 2000; VIGOR, 2000; SUCCESS-1, 2001). Одним з перспективних НПЗП з групи ЦОГ-2 специфічних інгібіторів є рофекоксиб (зокрема, препарат Денебол виробництва «Мілі Хелскере Лтд.»). Згідно з рекомендаціями Американської ревматологічної асоціації (American Rheumatology Association, 2002) неселективні НПЗП припустимо приймати тільки у випадку низького ризику розвитку гастропатії. При наявності одного фактора ризику (до яких належать похилий вік, захворювання органів травлення в анамнезі та деякі інші) рекомендується використовувати ЦОГ-2-селективний інгібітор. У випадку високого ризику НПВП-гастропатії (два фактори ризику та більше) для профілактики ускладнень рекомендується додатково призначати ІПП. Таким чином, призначаючи хворому НПЗП, потрібно пам’ятати про необхідність профілактики виникнення відповідних побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту.

Робота XV з’їзду терапевтів України завершилася підведенням підсумків роботи терапевтичної галузі за минулі роки та визначенням перспектив на майбутнє. Одним із головних пунктів Резолюції з’їзду стало рішення доручити медичним асоціаціям терапевтичного профілю опрацювати стандарти діагностики та лікування пацієнтів із захворюваннями терапевтичного профілю з наступним обговоренням членами асоціацій та Правлінням Українського товариства терапевтів і затвердженням МОЗ України.n

Дар’я Полякова, фото Євгена Чорного

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи