Гомеопатия в эру доказательной медицины (продолжение)

Гомеопатия и доказательная медицина — насколько мирно могут сосуществовать оба эти понятия? Именно таким вопросом задались мы и для начала, дабы все расставить по своим местам, в предыдущем выпуске «Еженедельника АПТЕКА» начали рассказ об исторических аспектах, философии и принципах этого альтернативного метода (см. «Еженедельник АПТЕКА» № 4 (675) от 26 января 2009 г.). В этот раз, как и было обещано, мы коснемся принципов доказательной медицины и того, как в зеркале медицины, основанной на доказательствах, представляется гомеопатия сегодня.

Недостаточно только получить знания: надо найти им приложение

Существует два научных подхода к медицине: дедуктивный и эмпирический — оба они разными способами дают нам обобщаемое знание, которое можно перенести на иные ситуации, на других больных другого возраста, живущих в других странах.

Дедуктивный подход обеспечивает понимание причин заболевания, механизмов их развития, механизмов действия лекарственных средств и пр. Однако очевидно, что медицинская наука далеко не всегда и не все может объяснить (например те же причины или механизмы заболевания); но даже когда у нас и есть какое-то объяснение, медицинские теории не обязательно оказываются верными. Так, например, до открытия Helicobacter pylori существовало множество теорий развития язвенной болезни желудка.

Согласно же второму подходу — эмпирическому, или прагматическому — лучшим считается тот препарат, который наиболее эффективно помогает пациенту, и при этом совершенно не важно, знаем мы, каков механизм действия этого препарата, или нет. Понимание механизма действия лекарственного средства позволяет предположить, что его применение при том или ином заболевании может быть полезно. Однако это знание совершенно не доказывает, что оно действительно будет эффективно при каком-то конкретном патологическом состоянии. Поэтому на практике для обоснования лечения конкретного пациента необходимо иметь не столько научные, теоретические знания о том, как развивается патология или в чем заключается механизм действия препарата, сколько иметь научные доказательства, что у такого пациента именно такой препарат позволит достичь именно таких результатов — желаемых для больного и полезных (Власов В., 2006).

Для того чтобы прийти к доказательной своей фазе, современной аллопатической медицине пришлось пережить периоды разочарований и терапевтического нигилизма в те времена, когда появились по-настоящему эффективные лекарственные средства и медики узнали, что многие распространенные препараты или терапевтические подходы обладают ограниченной эффективностью или же и вовсе не имеют таковой. Пожалуй, считают некоторые ученые, именно понимание того, что в арсенале медицины наряду с высокоэффективными препаратами имеют место средства, эффективность которых не исследована или сомнительна, подтолкнуло к формированию принципов доказательной медицины (Власов В., 2006).

В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Существует несколько видов исследований. Самое простое из них заключается в описании одного или нескольких случаев заболевания. Такой метод, как правило, рассказывает о любопытном случае редкой патологии, подсказывает врачу возможные исходы, но почти ничего не говорит о том, как следует вести таких больных. Другим исследованием, посложнее, является описание текущей практики. В этом случае врач не просто описывает, как он лечит своих пациентов, но и сколько времени понадобилось на то, чтобы вылечить больного, каковы последствия такого лечения.

Однако оба вышеописанных исследования не доказательны: если вы, закапывая сок репчатого лука, не умерли от острого ринита, а на 7-й день наступило выздоровление, это совсем еще не служит доказательством того, что описанное лечение является определенно лучшим и приводящим к наискорейшему выздоровлению — от ринита не умирают, и даже с лечением он все равно проходит не раньше чем через неделю.

Все познается в сравнении…

Наиболее же надежным, достоверным исследованием эффективности и безопасности лекарственных средств является контролируемое клиническое исследование (controlled clinical trial). Его суть состоит в том, что результаты применения изучаемого препарата сравнивают с результатами в так называемой контрольной группе. Такой метод позволяет наиболее объективно судить о преимуществах или недостатках исследуемого лекарственного средства. Именно результатами, полученными в ходе контролируемого исследования, оперирует доказательная медицина.

Для того чтобы получить наиболее объективные результаты, исследователи вовлекают в испытание как можно большее количество пациентов (порой до нескольких десятков, а то и сотен тысяч пациентов) — из разных стран, разных возрастных и гендерных групп, национальностей и рас — а также прибегают к «усложнениям». Так, одним из них является рандомизация пациентов, когда больных разделяют на две и более группы случайным образом в непредсказуемом порядке (например раздавая им наугад запечатанные конверты с четными и нечетными номерами). Такое исследование называют рандомизированным. Пациентам одной из этих групп (например с четными номерами) затем могут назначить изучаемый препарат, второй (группе сравнения; с нечетными номерами) — плацебо, применяемое под видом лекарственного средства фармакологически инертное вещество, положительный лечебный эффект которого связан с подсознательным ожиданием пациента. Такое исследование называется рандомизированным плацебо-контролируемым.

Иллюстрация из книги: Hieronymus Brunschwig «Dis ist das Buch der Cirurgie», Strasbourg, 1497
Иллюстрация из книги: Hieronymus Brunschwig «Dis ist das Buch der Cirurgie», Strasbourg, 1497

В том случае, когда пациенты обеих групп не знают, какое лечение получают, — изучаемый препарат, стандартное лечение или вовсе никакого (плацебо), — но при этом все без исключения верят в то, что получают одинаковую терапию и с равным усердием принимают лекарственное средство, исследование называют рандомизированным слепым плацебо-контролируемым. В случае же, когда даже медицинский персонал не знает, какая группа какое лечение получает, и, соответственно, одинаково относится к пациентам обеих групп и одинаково критически — к результатам лечения, исследование называется двойным слепым.

Однако существует также и более значимый инструмент — метаанализ, — который позволяет систематизировать результаты нескольких испытаний для проверки какой-либо гипотезы (например эффективности гомеопатических препаратов) и получить таким образом значительно большую среднестатистическую выборку, чем в одном исследовании, а значит и среднестатистический репрезентативный результат.

Очевидно, что чем больше выборка и сложнее дизайн клинического исследования, тем более достоверные данные можно получить. В случае, когда результаты лечения в основной группе, принимавшей изучаемый препарат, и группе сравнения, принимавшей плацебо, примерно одинаковы (даже при имеющихся положительных сдвигах в лечении), можно с высокой долей вероятности говорить о том, что эффективность изучаемого препарата равна таковой плацебо.

Безусловно, принципы доказательной медицины, подтвердившие свою объективность в изучении эффективности и безопасности аллопатических лекарственных средств, некоторые исследователи попытались перенести и на гомеопатию. И вот что из этого получилось.

Где много света, там тень гуще

Эффективность гомеопатических препаратов стала предметом жарких споров с самого возникновения гомеопатии. Поэтому для того, чтобы поставить точку в этом вопросе, стали проводить соответствующие клинические исследования.

Одно из самых ранних таких исследований спонсировалось британским правительством во время Второй мировой войны, и в нем на добровольцах с химическими ожогами, полученными от воздействия иприта, проверяли эффективность гомеопатических разведений (Report on mustard gas experiments, 1943). Оценка же более новых контролируемых клинических исследований гомеопатических препаратов, проводившихся самими гомеопатами, не показала особой убедительной эффективности этих средств. Так, например, в заключении Национального центра комплементарной и альтернативной медицины США (National Center for Complementary and Alternative Medicine, 2008) говорится, что в сумме систематические обзоры исследований эффективности гомеопатических препаратов не подтверждают того, что гомеопатический подход является безусловно доказанной терапией любых состояний. «Каждый автор или группа авторов подвергли критике качество доказательств, полученных в ходе этих исследований. Недостатки, которые они назвали, касаются дизайна и/или протоколирования результатов, техники измерения, небольшого количества участников и трудности с воспроизводимостью результатов», — указано в заключении центра (nccam.nih.gov).

Например, в то время как в некоторых отчетах были представлены данные, свидетельствующие о большей эффективности терапии аллергического ринита гомеопатическими средствами по сравнению с плацебо (Reilly D.T., Taylor M.A., McSharry C. et al., 1986; Taylor M.A., Reilly D., Llewellyn-Jones R.H. et al., 2000), последующие исследования подвергли сомнению эти выводы (Lewith G.T., Watkins A.D., Hyland M.E. et al., 2002; Brien S., Lewith G., Bryant T., 2003).

В ходе ранних метаанализов исследований по изучению гомеопатических препаратов было выявлено крайне незначительное количество положительных результатов. Но даже они не давали возможности сделать более точные выводы вследствие низкого качества методологии и несогласованности в контроле смещения (систематических ошибок, связанных с публикацией (publication bias))* в рассмотренных исследованиях (Kleijnen J., Knipschild P., ter Riet G., 1991; Linde K., Clausius N., Ramirez G. et al., 1997; Linde K., Jonas W.B., Melchart D. et al., 2001). Один из положительных метаанализов, подготовленных Клаусом Линде (Klaus Linde) и соавторами, был позже ими же и исправлен:

«Систематические ошибки [в гомеопатических испытаниях] искажают результаты нашего оригинального метаанализа. Так как мы закончили поиски источников литературы в 1995 г., после этого были опубликованы результаты многих новых испытаний гомеопатических препаратов. Тот факт, что во многих новых исследованиях… были получены отрицательные результаты, и недавнее обновление нашего обзора для «оригинальной» гомеопатии (классической, или индивидуализированной гомеопатии), вероятно, подтверждают предположение, что более тщательные исследования имеют не столь радужные результаты. Поэтому нам кажется, что наш метаанализ слишком высоко оценил эффективность лечения гомеопатическими препаратами» (Linde K. et al., 1999).

В 2001 г. метаанализ клинических испытаний по изучению эффективности гомеопатических, фитотерапевтических препаратов и акупунктуры, проведенный К. Линде, Дитером Мелчартом (Dieter Melchart) и Стефаном Вилличем (Stefan Willich) из Института социальной медицины и эпидемиологии берлинской клиники Шарите при университете Гумбольдта (Institute for Social Medicine&Epidemiology, Charité, Humboldt-University, Berlin) и Центра исследований комплементарной медицины II отделения внутренних болезней Мюнхенского технологического университета (Centre for Complementary Medicine Research, Department of Internal Medicine II, Technische Universität), а также Вейном Джонасом (Wayne B. Jonas) из отделения семейной медицины Военно-медицинского университета при министерстве обороны США (Department of Family Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences), показал, что главный недостаток более ранних клинических испытаний заключался в методологии этих исследований и составлении отчетов, а также в том, что гомеопатические исследования были менее рандомизированы в сравнении с другими (Linde K., Jonas W.B., Melchart D. et al., 2001).

Упомянутые выше «publication bias» вообще усложняют проведение репрезентативных метаанализов для оценки гомеопатии. Так, в 2005 г. в систематическом обзоре, подготовленном Тимоти Колфилдом (Timothy Caulfield) и Сьюзан Дебоу (Suzanne Debow) из Канадского института права в области здравоохранения университета Альберты (Health Law Institute, University of Alberta), было высказано предположение, что популярные и уважаемые профессиональные журналы предпочитают не публиковать положительные результаты клинических исследований гомеопатических препаратов, и, наоборот, в журналах комплементарной и альтернативной медицины публикуются предпочтительно результаты исследований с позитивным исходом. Авторы также отметили, что обзоры во всех этих изданиях были практически беспристрастными, в то же время в большинстве комментариев в журналах альтернативной медицины не указывали на недостаточную достоверность исследований, в отличие от общепризнанных профессиональных журналов, где практически всегда отмечено это (Caulfield T., Debow S., 2005).

В том же 2005 г. авторы метаанализа, опубликованного 27 августа в журнале «The Lancet» под названием «Клинические эффекты гомеопатических препаратов — плацебо-эффекты? Сравнительное изучение плацебо-контролируемых исследований гомеопатических и аллопатических препаратов» («Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy»), пришли к выводу, что клиническая польза от приема гомеопатических препаратов обусловлена эффектом плацебо. Группа исследователей из Швейцарии и Великобритании в рамках швейцарской правительственной программы по оценке комплементарной медицины (Program for Evaluating Complementary Medicinе) в 19 электронных базах данных провела поиск рандомизированных плацебо-контролируемых исследований применения гомеопатических препаратов, результаты которых были опубликованы с 1995 по 2003 г. Было найдено 110 таких исследований, которые затем сравнивали 110 испытаний аллопатических лекарственных средств из базы данных Кокрановского сотрудничества (Cochrane Controlled Trials Register). В каждом из исследований, методологическое качество которых было тщательно оценено, в среднем участвовали 65 пациентов с различными видами патологии: от ОРЗ до заболеваний, требующих хирургического вмешательства. Среди исследований гомеопатических препаратов только в 16% случаев применялась «классическая» гомеопатия.

Исследования в обеих группах были близки по методологическому качеству, при этом в 19% исследований применения гомеопатических и 8% — аллопатических препаратов качество было очень высоким. Результаты большинства из них были позитивными, причем эффект лечения был более выражен в небольших исследованиях, качество которых было ниже. Однако при анализе только крупных исследований высокого качества (с адекватными рандомизацией, ослеплением и анализом результатов) не было выявлено существенных отличий между эффектами гомеопатических препаратов и плацебо (8 исследований), тогда как в исследованиях аллопатических средств (6 исследований) показан значительный эффект.

При проведении исследования были предприняты соответствующие меры для минимизации искажений и ошибок, в том числе выбор испытаний аллопатических средств с помощью рандомизации. Также было изучено влияние масштабов и качества исследований на их результаты (Shang A., Huwiler-Müntener K., Nartey L. et al., 2005).

Небольшая редакционная статья под названием «Конец гомеопатии» («The End of Homоeopathy»), опубликованная в том же номере «The Lancet», сообщала читателям, что длительное время по отношению к гомеопатии преобладала позиция невмешательства, которая сейчас начинает меняться. Так, например, правительством Швейцарии было принято решение исключить гомеопатию и четыре других вида комплементарной терапии из списка возмещаемых из-за несоответствия этих методов критериям эффективности и стоимости. В заключение свою позицию редакция выразила такими словами: «Теперь врачи должны будут уверенно обсуждать с пациентами недостаточную пользу гомеопатии, а также отдавать себе отчет, что современная медицина оказалась неспособной обеспечить потребность пациентов в персонализированном лечении».

Далее, в 2006 г., был проведен другой метаанализ 6 испытаний, в котором оценивали эффективность гомеопатических средств терапии, применяемых для уменьшения выраженности побочных эффектов, вызванных радио- и химиотерапией. В ходе этого метаанализа были выявлены обнадеживающие, однако неубедительные свидетельства в поддержку такой терапии. Как отметили сами исследователи, доказательств в пользу клинической эффективности гомеопатической терапии было недостаточно (Milazzo S., Russell N., Ernst E., 2006).

Похожие заключения были сделаны также и на основании данных из Кокрановской библиотеки (Cochrane Library) — базы данных, где собраны результаты большинства проведенных клинических исследований, которые затем используются для метаанализов. Так, исследователи пришли к выводу о недостаточном количестве свидетельств клинической эффективности гомеопатических препаратов в лечении астмы (McCarney R.W., Linde K., Lasserson T.J., 2004), деменции (McCarney R,., Warner J., Fisher P. et al,, 2003), а также индуцировании родовой деятельности (Smith C.A., 2003). Другие исследователи не выявили свидетельств того, что гомеопатические препараты эффективны в лечении остеоартроза (Long L., Ernst E., 2001), мигрени (Whitmarsh T.E., Coleston-Shields D.M., Steiner T.J., 1997) или мышечной боли (Jonas W.B., Kaptchuk T.J., Linde K., 2003).

Иллюстрация из книги: Hieronymus Brunschwig «Dis ist das Buch der Cirurgie», Strasbourg, 1497
Иллюстрация из книги: Hieronymus Brunschwig «Dis ist das Buch der Cirurgie», Strasbourg, 1497

Организации здравоохранения, такие как Национальная служба здравоохранения Великобритании (National Health Service), Американская медицинская ассоциация (American Medical Association) и Федерация американских обществ экспериментальной биологии (The Federation of American Societies for Experimental Biology), издали официальные заключения, согласно которым нет никаких убедительных доказательств для поддержания идеи использования в медицине гомеопатических препаратов (www.nhs.uk; www.ama-assn.org; www.fasebj.org).

Безусловно, вызов, брошенный гомеопатии доказательной медициной, был принят, и реакция гомеопатов не заставила себя долго ждать. Результаты исследований гомеопатии с точки зрения доказательной медицины были раскритикованы некоторыми гомеопатами (например Джорджем Витулкасом (George Vithoulkas), речь о котором шла в предыдущем материале) как нерелевантные, поскольку в этих исследованиях использовались гомеопатические препараты, приготовленные не по «классическим» канонам, которые предусматривают индивидуализированный подход (www.vithoulkas.com).

Однако это не совсем правильно: было проведено достаточно клинических испытаний, в которых изучали и индивидуализированные гомеопатические препараты. Так, один из обзоров, проведенный в 1998 г., основывается на результатах 32 исследований, соответствующих критериям включения, 19 из которых были плацебо-контролируемыми и могли обеспечить достаточно большим количеством данных для проведения на их основе метаанализа. Анализ результатов этих 19 исследований в совокупности показал соотношение 1,17 : 2,23 в пользу индивидуализированной гомеопатии по сравнению с плацебо, однако этот разрыв исчезал, когда анализ ограничивали методологически более совершенными исследованиями. На основании этого авторы заключили, что результаты доступных рандомизированных исследований предполагают, что индивидуализированная гомеопатия имеет эффект плацебо. «Свидетельство, однако, неубедительно вследствие недостатков в методологии и противоречий», — признались сами исследователи (Linde K., Melchart D., 1998).

«Академическая» борьба гомеопатии и аллопатии, пожалуй, утихнет нескоро. Свидетельство тому — появившееся совсем недавно (3 ноября 2008 г.) заявление Европейского комитета по гомеопатии (European Committee for Homoeopathy) и Всемирной гомеопатической медицинской лиги (International Homoeopathic Medical League).

Как было отмечено, получены новые результаты (Lüdtke R, Rutten A.L.B., 2008; Rutten A.L.B., Stolper C.F., 2008), которые подтверждают, что данные исследования, на которых основана вышеупомянутая нами редакционная статья «The End of Homoeopathy», имеют серьезные недостатки.

Это исследование, по мнению Джорджа Левиса (George Lewith), профессора по научным исследованиям в области здравоохранения при университете Саутгемптона (Southampton University), Великобритания, слова которого цитируют в заявлении двух гомеопатических организаций, является непрозрачным, поскольку в нем нет указания на то, какие именно клинические исследования были проанализированы, и не учитывалось своеобразие этих испытаний. «Это свидетельствует о фундаментальных недостатках сделанных выводов: они являются ненадежными, — заключил Дж. Левис. — К тому же сравнение гомеопатических препаратов с традиционными не имеет никакого смысла» (Lüdtke R., Rutten A.L.B., 2008; Rutten A.L.B., Stolper C.F., 2008; nationalcenterforhomeopathy.org).

Гомеопатия для всех

Если вы думаете, что использование гомеопатии ограничивается лишь применением у человека, вы заблуждаетесь. Продукты, изготовленные по гомеопатическим принципам, используются и в других биологических системах. Так, например, известны гомеопатические препараты, применяющиеся в ветеринарии; некоторые также утверждают, что гомеопатические продукты способны воздействовать на рост растений, влиять на биохимические процессы (выделение ферментов, повышение или снижение скорости ферментативных реакций).

Так, например, в 1987 г. в широко известный журнал «Nature» поступила статья французского иммунолога Жака Бенвениста (Jacques Benveniste), где были представлены результаты, согласно которым клетки-базофилы выделяли гистамин при воздействии на них гомеопатического разведения антииммуноглобулина Е. Отнесясь к таким данным скептически, редакция научного журнала «Nature» предложила независимой группе экспертов провести исследование по воспроизведению результатов, представленных Ж. Бенвенистом, в 4 отдельных лабораториях. Проведя такое исследование, члены экспертной группы заключили: «Мы полагаем, что экспериментальные данные [в исследовании Ж. Бенвениста] были оценены некритически и об их недостатках не сообщалось».

Как отметил Джеймс Ранди (James Randi), один из участников экспертной группы, вряд ли это было сознательным мошенничеством — скорее, исследователи позволили своим мечтаниям повлиять на интерпретацию данных (Maddox J., Randi J., Stewart W.W., 1988; Sullivan W., 1988).

Попытки воспроизвести результаты других подобных исследований по воздействию гомеопатических разведений на рост зерна, выброс гистамина и скорость ферментативных реакций имели такой же результат — они потерпели неудачу (Ovelgönne J.H., Bol A.W., Hop W.C. et al., 1992; Hirst S.J., Hayes N.A., Burridge J. et al., 1993; Walach H., Köster H., Hennig T. et al., 2001; Guggisberg A.G., Baumgartner S.M., Tschopp C.M. et al., 2005; Wälchli C., Baumgartner S., Bastide M., 2006; Witt C.M., Bluth M., Hinderlich S. et al., 2006).

Однако гомеопатия и аллопатия свои мечи скрестили не только в академической и практической сферах — затронула эта борьба и образование. Об этом, а также о государственном регулировании применения гомеопатии в разных странах мы расскажем в ближайшем выпуске «Еженедельника АПТЕКА».

*Систематическая ошибка, связанная с публикацией, — предвзятость оценки опубликованных данных, которая возникает из-за того, что характер и направленность результатов клинических исследований влияют на решение об их издании. Если результаты исследования оказались отрицательными, то они не всегда публикуются. Поскольку неопубликованные данные исследования невозможно включить в систематические обзоры, последние могут давать завышенную оценку истинного эффекта препарата.

Продолжение следует…

 Валерий Юдин

По материалам: www.fasebj.org, American Medical Association, www.nhs.uk, nationalcenterforhomeopathy.org, Guardian Unlimited, www.elsevier.com, altmed.creighton.edu, homeoint.org, www.homeowatch.org, Food and Drug Administration, www.onlinelawyersource.com  BBC NEWS, www.vithoulkas.com, www.badscience.net

Автор благодарит Парижскую межуниверситетскую медицинскую и одонтологическую библиотеку (Bibliotheque interuniversitaire de medecine et d’odontologie de Paris) за предоставленные иллюстрации.

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи