БиоэтикаИсследования с участием пациентов, находящихся в критическом состоянии, и смертельно больных людей

Биоэтика — прикладной раздел этики, который изучает проблемы морали в отношении человека и всего живого, какие действия относительно живого с моральной точки зрения допустимы, а какие нет.

Ю.И. Кундиев, 2001

ПАЦИЕНТЫ, НАХОДЯЩИЕСЯ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

Клиническое исследование с участием лиц, которым требуется неотложное лечение или проходящих курс интенсивной терапии, отличается от обычного клинического исследования. Как правило, в таких случаях возникают проблемы, связанные с получением информированного согласия. Они могут быть обусловлены состоянием сознания пациента, а также трудностью или невозможностью получить разрешение от его законных представителей (опекуна, юриста и др.). Этические нормы допускают освобождение от получения информированного согласия лишь в том случае, если исследование сопряжено с риском, не превышающим минимальный, а также в случае, если жизни пациента угрожает опасность, а альтернативного метода лечения (апробированного или общепризнанного), который мог бы с равной или большей степенью вероятности спасти жизнь больного, не существует.

Рассмотрение этическим комитетом

При проведении исследований по оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях соотношение риск/польза может быть высоким или незначительным. С одной стороны, если очевидно развитие тяжелой формы инвалидности или высока вероятность смерти, новые терапевтические средства могут дать шанс на спасение жизни или предотвратить возникновение серьезных и нежелательных последствий. В других ситуациях потенциальные польза и риск могут быть практически одинаковыми. Некоторые лекарственные средства (ЛС), назначаемые для спасения жизни пациентов, могут ухудшить их состояние (например, применение тромболитических ЛС при тромбозе сосудов головного мозга).

Этический комитет (ЭК) в процессе рассмотрения материалов исследования должен убедиться в том, что уверенность в ожидаемой пользе оправдана, риски минимальны и разумны, а испытуемым или их официально утвержденным представителям предоставлена достаточная и адекватная информация.

ЭК и исследователи должны учитывать, что между ближайшими родственниками и законным представителем существуют различия в отношении получения информационного согласия. И хотя получение «согласия» со стороны ближайших родственников часто бывает достаточным для врача, лечащего недееспособного или находящегося в коме пациента, юридически право членов семьи давать такое согласие прописано не четко.

Проведение исследований, представляющих более чем минимальный риск, без получения информированного согласия со стороны субъекта исследования, считается неэтичным, за исключением случаев, когда возможно получение такого разрешения со стороны его законного представителя.

При этом ЭК может дать разрешение на освобождение от получения информированного согласия, если риск для пациентов не превышает минимальный и подобное освобождение не окажет отрицательного воздействия на права и благосостояние субъекта. Более того, часто бывает трудно или невозможно получить согласие членов семьи для того, чтобы вовремя принять решение, необходимое при оказании экстренной помощи. В такой ситуации этические нормы допускают временное освобождение исследователя от получения информированного согласия, если исследователь и врач, не принимающие участия в данном проекте, подтвердят в письменном виде, что:

• субъекту угрожает смертельная опасность и необходимо применение экспериментального ЛС;

• невозможно получить информированное согласие субъекта, так как он не способен к общению, или невозможно получить юридически действенное согласие;

• из-за отсутствия времени невозможно получить согласие официально утвержденного представителя субъекта;

• не существует альтернативного метода (апробированного или общепризнанного) лечения, который мог бы с равной или большей степенью вероятности спасти жизнь субъекта.

Документы, касающиеся таких обстоятельств, должны быть представлены в ЭК как можно быстрее. Если ЭК не счел необходимым дать разрешение на освобождение от получения информированного согласия (например, если исследование предполагает риск, превышающий минимальный), то пациент должен быть исключен из исследования и ему должно быть назначено стандартное лечение. В тех случаях, когда необходимость экстренного медицинского вмешательства предсказуема (например, исследование будет проводиться после обширного оперативного вмешательства), информированное согласие может быть получено заранее.

Этические нормы не ограничивают полномочия врача по оказанию экстренной медицинской помощи, вместе с тем не разрешается начинать исследование, предполагающее оказание экстренной медицинской помощи, без предварительного рассмотрения и одобрения ЭК. Экстренная помощь не относится к исследовательской деятельности, а результаты оказания экстренной медицинской помощи не включаются в отчет о клиническом исследовании.

СМЕРТЕЛЬНО БОЛЬНЫЕ ПАЦИЕНТЫ

К участию в исследовании по изучению лечения смертельных заболеваний привлекают особую группу испытуемых — смертельно больных пациентов. Это особенно важно, когда альтернативные группы населения, которые могли бы принять участие в исследовании, отсутствуют либо когда их привлечение не является этически оправданным. При проведении исследований с привлечением смертельно больных необходимо принимать во внимание следующее:

• как правило, они более подвержены принятию необдуманных решений, что объясняется психологическими и эмоциональными особенностями, являющимися следствием заболевания;

• исследование может повлечь за собой риск, превышающий минимальный.

Такие пациенты могут ошибочно полагать, что участие в исследовании является необходимым для получения специализированного медицинского ухода или что лучше получать какое-либо лечение, чем не получать его вовсе. Некоторые смертельно больные могут расценивать участие в исследовании как способ (возможность) принести пользу другим людям. Следовательно, необходимо исключить возможность принятия решения смертельно больными людьми об участии в исследовании на основе ложных надежд.

Следует различать риски, которые могут быть оправданы с точки зрения ожидаемой пользы для субъектов исследования, и риски, связанные с выполнением процедур сугубо исследовательского характера. В настоящее время актуальным остается вопрос об участии смертельно больных в I фазе клинических испытаний ЛС, так как эти ЛС могут представлять опасность (например, новый вид химиотерапии больных онкологического профиля). Несмотря на цель исследователей — принести пользу больному, реальное состояние субъекта, возможно, либо не улучшится либо ухудшится с точки зрения качества жизни, а жизнь будет продлена лишь ненадолго. При этом особенно важно разъяснить в доступной форме потенциальным участникам, в чем заключаются риск и польза данного исследования. Задача исследователя и ЭК состоит в том, чтобы проинформировать испытуемого о возможной пользе участия в исследовании, не давая оснований для ложных надежд.

В связи с эпидемией ВИЧ/СПИДа проблема привлечения к участию в исследованиях лиц с серьезными или смертельными заболеваниями приобрела особую актуальность. Отдельные лица и группа поддержки выступили с заявлениями о том, что смертельно больным людям необходимо предоставить возможность самостоятельно оценивать риск и пользу участия в исследованиях ЛС даже в тех случаях, когда имеется сравнительно мало информации о безопасности или эффективности исследуемых препаратов. Многие безнадежно больные люди готовы принимать исследуемые ЛС, которые можно получить лишь принимая участие в ограниченных, хорошо контролируемых клинических испытаниях, поскольку эти ЛС находятся на ранних стадиях разработки или не «по карману» больному.

Хотя эпидемия ВИЧ породила спрос на расширенный доступ к исследуемым препаратам, эта тема сама по себе не нова. Так, в 70-х годах ХХ в. в США группа врачей, в основном работающих в академических центрах и имевших доступ к исследуемым препаратам на стадии их активной разработки в ходе контролируемых клинических испытаний, обеспечивали пациентов этими ЛС в тех случаях, когда не было альтернативного лечения. Даже был разработан механизм обеспечения исследуемыми ЛС лиц с онкологическими заболеваниями. В США Департамент здравоохранения, FDA и Национальный онкологический институт разработали специальную группу ЛС (Группа С), которые могли быть предоставлены больным онкологического профиля вне рамок протоколов контролируемых клинических испытаний ЛС и до их утверждения. В 1987 г. FDA инициировал разработку норм по регулированию лечения с применением новых исследуемых ЛС, а в 1992 г. был создан механизм «параллельной регистрации» (Федеральный Регистр США № 57:13250–13259 (15 апреля 1992 г.)). Подпадающие под действие этих норм пациенты могли получить доступ к исследуемым ЛС, предназначенным для лечения серьезных или угрожающих жизни заболеваний. Протоколы параллельной регистрации позволяют больным СПИДом, не имеющим возможности участвовать в клинических испытаниях, получить доступ к исследуемым ЛС.

Рассмотрение этическим комитетом

ЭК должен с особым вниманием относиться к изучению материалов исследований, в которых принимают участие смертельно больные, и требовать применения специальных процедур защиты прав и благосостояния этих субъектов. Необходимо убедиться в том, что соотношение риск/польза было тщательно изучено и, насколько это возможно, точно оценено. Следует всесторонне изучить процесс получения согласия, обращая особое внимание как на точность предоставляемой испытуемым информации, так и на форму согласия. Информация относительно приемлемости участия пациента в исследовании (например, диагноз и прогноз дальнейшего течения болезни), вариантов лечения и соотношения риск/польза должна быть точной и полной. Субъекты исследования должны знать, является ли участие (отказ от участия) в исследовании условием для лечения в специализированном медицинском учреждении. Если участие в исследовании сопряжено с расходами со стороны пациента, то это следует оговорить до получения информированного согласия. Кроме того, ЭК должен рассмотреть вопрос о том, не станет ли вознаграждение, выплачиваемое пациенту за его участие в исследовании, необоснованным стимулом, особенно если речь идет о малообеспеченных гражданах. Вся необходимая информация для принятия осознанного решения об участии в исследовании должна быть предоставлена пациентам заблаговременно. Консультации с членами семьи, священнослужителем или лечащим врачом только приветствуются. ЭК может счесть целесообразным, чтобы лечащий врач не выступал в роли клинического исследователя, чтобы были подготовлены службы по оказанию экстренной медицинской помощи или чтобы с определенной периодичностью проводился мониторинг хода исследования. В случае принятия такого решения необходимо учитывать следующие факторы:

• предполагаемая токсичность терапевтического вмешательства;

• физическое состояние субъекта;

• прогноз продолжительности жизни;

• потребует ли участие в исследовании смены места жительства (например, переезд из дома или хосписа в больницу или научно-исследовательское учреждение).

ЗАКОНОДАТЕЛЬНАЯ ОСНОВА ЭТИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ

При проведении клинических исследований с участием пациентов, находящихся в критическом состоянии, или смертельно больных, необходимо наряду с этическими нормами, руководствоваться нормами юридическими, регулирующими отношения сторон в данной области.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является получение информированного добровольного согласия исследуемого. В случае, когда состояние субъекта не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство не терпит отлагательства, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Так как участие тяжело- или смертельно больных в клинических исследованиях не урегулировано законодательно, то, пользуясь аналогией законодательных актов, можно применить положения Хельсинкской декларации (2000):

• национальный закон может одобрить проведение исследования на инвалидах, которое не принесет прямой пользы для их здоровья, в том случае, если данное исследование полезно для лиц той же категории и если такой же результат не может быть получен у лиц, не относящихся к данной категории;

• при исследованиях на душевнобольных людях подход может быть иным. Субъект может принять участие в нетерапевтическом исследовании (исследования биодоступности или биоэквивалентности), если участие в таком исследовании сопряжено с риском, не превышающим минимальный, и не противоречит интересам субъекта.

УКРАИНА

Правовой основой для проведения клинических исследований в Украине являются:

• Хельсинкская декларация (2000);

• Конституция Украины;

• Основы законодательства Украины об охране здоровья (1992);

• закон Украины «О лекарственных средствах» (1996);

• Приказ МЗ Украины №281 от 01.11.2000 г. «Об утверждении Инструкции о проведении клинических испытаний лекарственных средств и экспертизы материалов клинических испытаний и Типового положения о комиссии по вопросам этики»;

• Совместный приказ МЗ Украины и АМН Украины № 313/59 от 01.12.2000 г. «О дальнейшем развитии медицинской генетики и биоэтики в Украине»;

Основы законодательства Украины об охране здоровья определяют права граждан при осуществлении медицинского вмешательства, в том числе и биомедицинских исследований, следующим образом:

Статья 42. Общие условия медицинского вмешательства. Медицинское вмешательство (применение методов диагностики, профилактики или лечения, связанных с влиянием на организм человека) допускается лишь в том случае, если оно не может нанести ущерб здоровью пациента.

Медицинское вмешательство, связанное с риском для здоровья пациента, допускается в порядке исключения в случае острой необходимости, если возможный вред от применения методов диагностики, профилактики или лечения меньше, чем ожидаемый в случае отказа от вмешательства, а устранение опасности для здоровья пациента другими методами невозможно.

Рискованные методы диагностики, профилактики или лечения признаются допустимыми, если они соответствуют современным научно обоснованным требованиям, направлены на предотвращение реальной угрозы жизни и здоровью пациента, применяются с согласия пациента, осведомленного об их возможных негативных последствиях, а врач обязуется принять все надлежащие в таких случаях меры по предотвращению угрозы жизни и здоровью.

Статья 43. Согласие на медицинское вмешательство. В неотложных ситуациях, если имеет место реальная угроза жизни больного, согласие больного или его законных представителей на медицинское вмешательство не требуется.

Если отсутствие согласия может привести к тяжелым последствиям, врач обязан объяснить это пациенту. Если и после этого пациент отказывается от лечения, врач имеет право потребовать письменное подтверждение, а при невозможности его получения — засвидетельствовать отказ соответствующим актом в присутствии свидетелей.

Если отказ дает законный представитель пациента и/или он может иметь для пациента тяжелые последствия, врач должен поставить в известность органы опеки.

Статья 45. Медико-биологические эксперименты на людях. Проведение медико-биологических экспериментов на людях допускается с общественно полезной целью при условии их научной обоснованности, преобладании возможного успеха над риском причинения тяжелых последствий для здоровья или жизни, гласности проведения эксперимента, полной информированности и добровольного согласия лица, которое подлежит эксперименту, относительно требований его проведения, а также при условии сохранения в случае необходимости врачебной тайны. Запрещается проведение научно-исследовательского эксперимента на больных, заключенных или военнопленных, а также терапевтического эксперимента на людях, заболевание которых непосредственно не связано с целью опыта.

В частности, согласно Приложению 2.3. «Типового положения о комиссии по вопросам этики» к Приказу МЗ Украины № 281:

п. 11. Если исследуемый находится в критическом состоянии и невозможно получить его добровольное информированное согласие на участие в испытании, то таковое следует получить у его законного представителя, если последний при этом присутствует. Невозможность получения информированного согласия исследуемого и отсутствие его законного представителя должны быть предусмотрены протоколом клинического испытания и/или другим документом, одобренным комиссией по вопросам этики и независимыми от участников испытания специалистами. Исследуемый или его законный представитель должен быть проинформирован об испытании в кратчайшие сроки, и должно быть получено согласие на продолжение клинического испытания.

Пациенты, которые находятся в критическом состоянии, привлекаются к клиническому испытанию только в тех случаях, когда есть показание для применения исследуемого ЛС. В таких клинических испытаниях состояние исследуемых необходимо тщательно контролировать.

п. 12. Порядок предоставления исследуемому информации о клиническом испытании, а также получение письменного информированного согласия подлежат проверке со стороны Государственного фармакологического центра МЗ Украины, комиссии по вопросам этики и заказчика.

п. 13. В случае нарушения прав исследуемого во время проведения клинического испытания он может обратиться в комиссию по вопросам этики, в МЗ Украины или непосредственно в суд.

Максим Плошенко, корреспондент «Еженедельника АПТЕКА»