Пациент, врач и фармацевт: как им защитить свои права?

О состоянии системы здравоохранения Украины и необходимости ее реформирования в последние годы сказано и написано уже очень много. Об этом говорят с высоких трибун, с экрана телевизора, со страниц разнообразных газет и на многих веб-сайтах. Но время идет, а ситуация не меняется коренным образом.


Как известно, право граждан нашей страны на бесплатную медицинскую помощь гарантировано ст. 49 Конституции Украины, подкрепленной специальным решением Конституционного Суда (от 29.05.2002 г. № 10-рп/2002), который подтвердил в числе прочего, что термин «бесплатный» означает «без какой-либо оплаты». К сожалению, зачастую пациент вынужден дополнительно покупать необходимые препараты, обращаться к специалистам (в том числе в частные кабинеты и клиники), нанимать сиделку (в связи с недостатком младшего медицинского персонала), оплачивая это и многое другое из собственного кармана. В такой ситуации любые проблемы со здоровьем, а тем более серьезные, сродни стихийному бедствию — не то что средней зарплаты, а и скромных сбережений может не хватить на успешное преодоление острого периода заболевания. Не говоря уже о реабилитации и санаторно-курортном лечении. Конечно же, каждый человек хочет восстановить свое здоровье (в критические моменты — любой ценой) и надеется на квалифицированную помощь медицинских работников.

Немногие в нашей стране решаются отстаивать свои права в суде, хотя с каждым годом количество рассматриваемых дел по медицинским вопросам растет. Юристы отмечают, что большинство украинских пациентов не привыкли обращаться за специализированной юридической помощью. Поэтому первоочередной задачей является реализация образовательных проектов. Так, в Украине уже несколько лет работает Всеукраинский совет защиты прав и безопасности пациентов. Одной из основных целей проекта является информирование и обучение.

Однако несмотря на определенный прогресс в этой области, существует еще много факторов, существенно ограничивающих возможности правовой защиты пациентов. Так, при судебных разбирательствах порой сложно оценить качество оказанной помощи, даже с привлечением специальных комиссий, поскольку нет эталонных стандартов, с которыми можно было бы проводить сравнение.

Сегодня в Украине, по сути, нет достоверных данных о количестве смертей или нежелательных явлений, связанных с оказанием медицинской помощи. Но если посмотреть на статистику США или Великобритании (в США — до 98 000 смертей, связанных с медицинскими ошибками, в год; в Великобритании — около 850 000 нежелательных явлений в год) (WHO, 2004), а потом постараться экстраполировать эти данные на Украину, то результат получится удручающий. Однако здесь нужно обратить внимание на разницу, казалось бы, незначительную, в используемых терминах. В англоязычной литературе говорится в основном об ошибках системы здравоохранения (health care errors), которые включают и неправильно разработанные критерии диагностики заболевания, и неправильную тактику ведения больного, и возможность внезапного отключения электроэнергии в операционной, например. То есть речь идет о неполадках всей службы, системы в целом, а не об ошибках конкретного человека (ведь если неквалифицированный врач принят на работу в лечебное учреждение, то это тоже нужно рассматривать как патологию системы). В русском же (или украинском) языке мы используем термин «врачебной ошибки». С одной стороны, он обижает врачей, а с другой — не включает понятий «ошибки чиновника», «ошибки автора учебника» и т.д. А если фокусироваться каждый раз на поиске виноватого внутри отдельного кабинета или больницы, то можно не заметить системности таких ошибок и бороться с ними недостаточно эффективно.

Под эгидой ВОЗ в 2004 г. был создан Всемирный альянс по безопасности пациентов. Его председатель, сэр Лайем Дональдсон (Liam Donaldson), выделяет несколько основных задач альянса. Это глобальное изучение и обсуждение отдельных проблем, связанных с безопасностью пациентов (в 2005–2006 гг. это была проблема инфекционных болезней), усиление влияния самих пациентов, разработка международных стандартов безопасности больных и др. В статье в журнале «The Lancet» сэр Дональдсон подчеркнул, что ключом к разрешению проблемы безопасности пациентов является признание того, что нежелательные явления не являются отдельными или единичными случаями (Donaldson L., 2004). Скорее, ошибки возникают в наиболее слабых местах систем, их причины могут быть обобщены, а следовательно, устранены. По его мнению, развивающиеся страны и страны с переходной экономикой (к которым относится и Украина) значительно отличаются от развитых стран существующими потенциальными источниками вреда для пациентов. В первую очередь, он отнес к таким источникам некачественные или фальсифицированные лекарственные средства и устаревшее оборудование. В рамках альянса реализуется также проект «Пациенты за безопасность пациентов», в котором работают люди, пострадавшие от медицинских ошибок, или их родственники, а также правозащитники. По словам сэра Дональдсона, проект разработан для того, чтобы гарантировать, что интересы пациентов и их семей будут находиться в центре внимания и международных усилий, предпринимаемых в рамках альянса.

В ноябре 2005 г., параллельно с проведением саммита ЕС по безопасности пациентов, в Лондоне в рамках проекта «Пациенты за безопасность пациентов» состоялся симпозиум. В нем принимали участие 24 делегата из 21 страны. Примечателен тот факт, что наряду с представителями Канады, Германии, Египта, Польши, Индии, Китая и других стран в рабочую группу входили и представители Украины. Итогом заседания стала разработка и принятие так называемой Лондонской декларации — документа, в котором провозглашается обязательство пациентов и организации, которая их представляет, эффективно использовать свои знания и опыт для улучшения безопасности больных во всем мире. В декларации обозначены основные направления деятельности организации, а Сьюзан Шеридан (Susan E. Sheridan), руководитель проекта, назвала этот документ душой организации (IAPO, 2006).

Безусловно, если пациенты будут требовать подписание договора перед проведением пластической операции, кассовый чек после посещения стоматолога, запись в карточку во время каждого посещения врача, как это рекомендуют юристы, то гораздо легче будет доказать свою правоту в суде при возникновении каких-либо разногласий. Но нужно понимать, что очень многое не зависит от желания или нежелания каждого отдельного медицинского работника оказывать качественную помощь.

И если ко всем «прелестям» жизни (мизерной зарплате, устаревшему оборудованию, отсутствию многих препаратов, даже для экстренной помощи) добросовестного доктора, который всю жизнь помогает людям, добавится еще и страх перед правовой ответственностью (а ведь суммы компенсаций несопоставимы с зарплатой врача), то мы рискуем оказаться в ситуации, когда многие медицинские работники начнут искать другую, более прибыльную и менее опасную работу. Известно, что количество выпускников медицинских вузов, сменивших белый халат врача на синий воротничок работника фармацевтической фирмы, неуклонно растет с каждым годом. Медицинские сестры все в большем количестве уезжают на работу за рубеж. Катастрофически не хватает врачей в сельской местности. Виной тому недостаточная социально-экономическая и правовая защищенность медицинских работников. Одним из возможных путей укрепления правовых позиций врача является расширение использования страхования его ответственности. Такое страхование предполагает, что в случае врачебной ошибки компенсацию пострадавшему будет выплачивать не врач, а страховая компания. Заключить договор страхования может как сам врач, так и администрация лечебного учреждения. Однако страхование ответственности медицинского персонала является добровольным видом страхования, поэтому никто не может обязать администрацию больницы платить страховые взносы. А каждому врачу будет достаточно непросто выкраивать из зарплаты еще и на эти платежи. Наверное, поэтому эта система еще не получила в Украине должного распространения. К тому же нужно учитывать, что в условиях возрастающего количества медицинских исков, риски страховых компаний, а следовательно и тарифы, будут неуклонно повышаться.

Интересно, что действующее законодательство предоставляет медицинским работникам множество прав. В Основах законодательства Украины о здравоохранении для этого отведена целая статья (ст. 77). Для примера рассмотрим пункт «ж» этой статьи, согласно которому в государственных учреждениях здравоохранения ставки и должностные оклады устанавливаются на уровне не ниже средней заработной платы работников промышленности. Однако каждый год законом о Государственном бюджете действие пункта «ж» ст. 77 приостанавливается сроком на 1 год. То есть планомерно, систематично игнорируется право медиков на достойную оплату труда. К сожалению, пунктом «ж» ст. 77 Основ… такая ситуация не ограничивается.

Одним из предложений по реформированию отрасли является законопроект «О врачебном самоуправлении», разработанный инициативной группой Всеукраинского врачебного общества и принятый к рассмотрению Верховной Радой. По словам разработчиков, структура и идеология этого законопроекта опирается на ведущий мировой и европейский опыт. Основной его задачей является изменение существующей административно-командной модели управления здравоохранением на общественно-административную. Он также предусматривает регулирование вопросов о принятии и соблюдении положений Этического кодекса украинского врача и Правил надлежащей медицинской практики. Интересно, что этим законопроектом предполагается передача многих полномочий, а также бюджетного финансирования от государственных органов управления к одной общественной организации, а именно Всеукраинскому врачебному обществу. Конечно, идея активного участия профессиональной медицинской общественной организации в вопросах управления здравоохранением, образования и аттестации медицинских работников, их правовой защиты и др. выглядит очень привлекательно. Но, тем не менее, предложенный законопроект нельзя однозначно назвать безусловно отвечающим интересам каждого врача и каждого пациента.

Другой законопроект, рассматриваемый Верховной Радой, предлагает внести серьезные изменения в существующую систему. Это проект от 19 сентября 2006 г. № 2192 «О финансировании здравоохранения и медицинском страховании». В экспертном заключении к этому документу содержатся очень серьезные замечания и подчеркиваются существенные недоработки, однако общий вывод является положительным (может быть принят в первом чтении с учетом некоторых замечаний). Однако многие специалисты в области организации здравоохранения не поддерживают законопроект. Основными его недостатками считают предложенную систему обязательного гражданско-правового медицинского страхования (в противовес социальному медицинскому страхованию), привлечение к медицинскому страхованию множества конкурирующих страховиков (в противовес единому плательщику), неоднозначность используемых терминов «жизнеобеспечение» и «сохранение здоровья». Эксперты отмечают также, что законопроект идет вразрез не только с Европейской социальной хартией, но и Конституцией Украины (ст. 49, ч. 3 в толковании Конституционного Суда от 29.05.2002 г.), и не защищает права врачей первичного звена и права большинства пациентов.

И уже в процессе подготовки материала нам стало известно, что на рассмотрение народных депутатов вынесен новый документ — законопроект «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании» (от 12 февраля 2007 г. № 3155-1). Законопроектом предлагается переход (начиная с 2010 г.) к новой бюджетно-страховой модели здравоохранения, которая основывается на социальном страховании.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что для того чтобы двигаться в правильном направлении, нужно выбрать правильную цель. И целью не может быть просто разработка хорошо функционирующей системы получения пациентами компенсаций за утерянное здоровье или построение непробиваемой стены, защищающей медицинских работников: постоянное противопоставление врача и пациента вредит и тем, и другим. И врачи, и пациенты заинтересованы в одном и том же — в возможности оказать и получить квалифицированную и качественную медицинскую помощь, а также полноценно защитить свои права в случае необходимости. И именно это должно быть конечной целью усилий всех общественных и государственных организаций, законопроектов и резолюций.

С целью всестороннего ее освещения мы обратились к экспертам в области медицинского права и организации здравоохранения.

Виктор Сердюк
Виктор Сердюк

Виктор Сердюк, вице-президент Всеукраинского совета защиты прав и безопасности пациентов, рассказал о планах организации и высказал свое мнение о состоянии системы здравоохранения в Украине и перспективах ее реформирования.

— Скажите, пожалуйста, представители совета участвовали в заседании проекта «Пациенты за безопасность пациентов» в ноябре 2005 г., когда была разработана Лондонская декларация?

— Да, наши представители участвовали в этом заседании. Движение «Пациенты за безопасность пациентов» в Украине работает именно через нашу организацию. Этот проект был создан ВОЗ совместно с международным движением пациентов и действует в рамках Всемирного альянса по безопасности пациентов. В работе альянса принимают участие эксперты-медики, юристы, управленцы, пациенты. Дело в том, что вопросы медицины как отрасли практически не были исследованы в плане рисков — рисков для человека в плане нежелательных последствий предоставления медицинской помощи, рисков для общества, финансовых рисков. Когда же занялись такими исследованиями, то оказалось, что, например, в связи с внутрибольничными инфекциями такая страна, как Великобритания, теряет 5 тыс. человек и миллиарды фунтов стерлингов в год (WHO, 2005). Когда подобные исследования были проведены в Европе, США, Австралии и других странах, оказалось, что в среднем каждый 10-й человек, попадающий в стационар, так или иначе страдает от неблагоприятных последствий, связанных с лечением (Standing Committee of the Hospitals of the EU; 2000; Davis P. et al., 2002; Davis P. et al., 2003; Baker G.R., 2004).

— Как обстоят дела в Украине? Проводились ли подобные исследования?

— Такие исследования в Украине пока не проводились, но мы можем попытаться экстраполировать имеющиеся данные. Население той же Англии составляет примерно 60 млн. Население Украины несколько меньше, и если предположить, что и качество медицинской помощи сравнимо, то можно сказать, что около 7 человек в Украине ежедневно умирают в стационаре от неблагоприятных последствий лечения (побочных реакций и внутрибольничных инфекций). А теперь посмотрим на официальную статистику (МЗ Украины, 2004), согласно которой в Украине в 2003 г. зарегистровали только 3000 случаев внутрибольничных инфекций в год (для примера, в Великобритании — 100 000 (WHO, 2004)). Если же действительно внутрибольничные инфекции у нас встречаются так редко, то почему некоторые пациенты после аппендэктомии или с воспалением легких, например, лежат в стационаре в несколько раз дольше, чем другие .. Проблем не нужно бояться, о них нужно говорить, их нужно исследовать и решать.

— Поделитесь, пожалуйста, планами деятельности проекта «Пациенты за безопасность пациентов» в Украине?

— Мы находимся в русле глобальных инициатив. Украина занимает одно из первых мест по деятельности в этой области. У нас есть план на 2006–2010 гг., в котором определены цели, задачи деятельности организации по внедрению стратегии безопасности в медицине. Сейчас мы занимаемся организацией специального семинара для пациентов. Наши эксперты входят в рабочую группу Всемирного альянса по безопасности пациентов, разрабатывающего специальную анкету, которая позволит выявить 20–30 наиболее активных пациентов, — их мы и пригласим на наш семинар. Они пройдут обучение (рабочее название «Общественный мониторинг доступности и безопасности медицины»), мы ориентируем их на налаживание диалога и сотрудничества с медицинскими работниками, администрациями, для того чтобы голос пациентов, их мнение было услышано на местах. Вторым этапом будет участие в европейском семинаре в сентябре этого года — мы входим в плановый комитет по его подготовке. Там будут подведены промежуточные итоги, и к концу года Национальная сеть пациентов-лидеров будет окончательно определена. Кроме этого, мы планируем проведение масштабного (1500 респондентов) социологического исследования о степени соблюдения прав пациента в Украине, исходя из мнения самих пациентов. Это исследование поможет определить не только степень нарушения этих прав, но и степень осведомленности больных о них.

— По каким принципам будут отбираться пациенты-лидеры? По региону проживания, области медицины, степени активности?

— Я бы выделил три основных критерия: степень приверженности этому движению, степень конструктивности и степень ответственности, гражданской позиции. Хочу подчеркнуть, что нашей целью является не конфронтация между врачами и пациентами, а продуктивный диалог. Первой и самой главной целью этой группы будет четкое определение потребностей пациента, а затем донесение этой информации до целевых групп, принимающих решения в области безопасности и доступности медицинских услуг.

— Как Вы оцениваете законопроект «О врачебном самоуправлении»? Действенная ли это мера в отношении улучшения безопасности пациентов и защиты их прав?

— Сейчас у нас есть два закона: «Закон об общественных организациях» и «Закон о благотворительных организациях». По моему мнению, их вполне достаточно. Мы не можем создавать закон о самоуправлении в каждой специальности, мы же не говорим о самоуправлении шахтеров, например. Тем более, что медицина входит в список служб безотлагательной безусловной помощи, то есть 01/02/03. О каком самоуправлении может идти речь? К самоуправлению европейского образца медицинская общественность должна прийти эволюционным путем.

— Является ли реформирование системы здравоохранения на законодательном уровне первоочередной задачей?

— Как можно реформировать, если мы не знаем, что на самом деле происходит, ничего не посчитано? О какой Дорожной карте можно говорить, находясь в болоте? Прежде чем говорить о каких-то реформах, нужно разработать индикаторы, провести независимые исследования доступности, качества и безопасности, оценить состояние системы здравоохранения на основании полученных данных. И только вооружившись этой информацией, мы сможем нарисовать условную карту проходимости болота, и понять, что же именно требует реформирования.

Олег Мусий
Олег Мусий

Олег Мусий, вице-президент Всемирной федерации украинских врачебных обществ, председатель Киевского врачебного общества, представил точку зрения относительно перспектив развития врачебного самоуправления в Украине.

— Разработанный с Вашим участием законопроект «О врачебном самоуправлении» предполагает законодательное утверждение нового статуса существующей организации (Всеукраинское врачебное общество вместо Киевского) и передачи ей ряда полномочий и  бюджетного финансирования. Будет ли общество действовать в интересах врачей первичного звена или сконцентрируется преимущественно в узкопрофильных областях?

— Всеукраинское врачебное общество, безусловно, будет защищать права в первую очередь врачей первичного звена. Необходимо отметить, что сегодня в Украине существует оставшаяся с советских времен командно-административная модель управления здравоохранением, то есть руководители отрасли на всех уровнях назначаются государственным аппаратом, существует единый источник управления — государственная администрация. Общественность, в том числе рядовые врачи и пациенты, может влиять на решения только косвенно. Существующая в европейских странах общественно-административная модель управления здравоохранением предполагает делегирование определенных полномочий от государства к структурам самоуправления, в первую очередь по профессиональному признаку. Если сейчас все администраторы в здравоохранении назначаются государственными органами власти, то при внедрении системы врачебного самоуправления будет учитываться мнение врачебного сообщества, с ним будет согласовываться каждая кандидатура ведущего специалиста, главного врача, управленца и т.д. Внутри же самого врачебного общества все руководящие должности исключительно выборные. Руководство переизбирается каждые два года, не более чем на два срока. Хочу отметить, что профессиональное самоуправление необходимо во всех областях медицины и фармации. Кроме врачебного, имеет смысл организовать самоуправление фармацевтических работников, медицинских сестер и т.д. Сегодня мы становимся первопроходцами и впервые в Украине основываем классическую модель профессионального самоуправления. У адвокатов и нотариусов сейчас уже существуют объединения, обладающие определенными элементами самоуправления (адвокатура и нотариат соответственно), однако в предложенном нами законопроекте мы пошли гораздо дальше, по пути классической европейской модели.

— Не думаете ли Вы, что в случае принятия Верховной Радой законопроект встретит сопротивление многих врачей при попытке его внедрения?

— Безусловно, для того чтобы закон начал действовать, необходимо провести масштабную работу. И это касается не только законопроекта, о котором мы сейчас говорим. Существование организации профессионального самоуправления подразумевает в том числе обучение и информирование всех ее членов о существующих законах, приказах и т.д., что повышает уровень их выполнения. Украина практически единственная страна в Европе, в которой не существует системы врачебного самоуправления. А ведь еще в 1987 г. на 39-й Всемирной медицинской ассамблее была принята Мадридская декларация, в которой содержится требование к странам — членам ВОЗ об утверждении и образовании врачебного самоуправления как необходимого элемента функционирования системы здравоохранения. Как следствие практически во всех странах Европы, Америки, половине стран Азии и Африки на законодательном уровне утверждено врачебное самоуправление. Сегодня в Украине продолжает действовать семашковская модель организации здравоохранения. Несмотря на все ее положительные стороны, мы видим, что в новых условиях она не работает или работает недостаточно эффективно. Сегодня около 80% как врачей, так и пациентов не удовлетворены системой, которая не может полноценно функционировать. Правильное и постепенное внедрение системы врачебного самоуправления, особенно после серьезного упреждающего разъяснения, поможет избежать конфликтов и пройдет в общем успешно. Становление гражданского общества в Украине напрямую зависит и от функционирования институций профессионального (в том числе и врачебного) самоуправления, а от этого зависит и наш путь в ЕС. Мое глубокое убеждение в том, что Европу необходимо строить, в первую очередь, самим у себя дома.

— Согласно упомянутому законопроекту (ст. 4) все врачи, практикующие на  территории Украины, должны быть членами врачебного общества. Согласно ст. 44 того же документа одним из источников финансирования общества являются членские взносы. Не приведет ли такая постановка вопроса к очередному способу выкачивания денег из медицинских работников?

— Для врачей, занимающихся профессиональной медицинской деятельностью на территории Украины, предполагается обязательное членство во Всеукраинском врачебном обществе. Добровольно могут состоять в нем граждане, имеющие диплом врача, однако по тем или иным причинам не работающие в практической медицине. Что же касается членских взносов, то они действительно предусматриваются и необходимы как основной источник финансирования. Для принятия независимых решений относительно своей деятельности, функционирования здравоохранения и настоящей защиты прав врачей Всеукраинское врачебное общество должно обладать финансовой независимостью как от государства, так и представителей медицинского бизнеса и фармацевтических фирм, чтобы действовать исключительно на принципах самоуправления и в интересах пациентов и своих членов. Мы предполагаем, что такие взносы будут сравнительно небольшими и посильными для врачей. Например, в Германии такой взнос составляет 120 евро в месяц, а в Польше только 30 злотых (примерно 10 дол. США) в месяц, что составляет не более 1% зарплаты. Согласно законопроекту размер членских взносов — исключительная компетенция самих врачей и принимается открыто на их съезде, а не какими-либо администраторами.

— Находите ли Вы поддержку в  существующих в Украине профессиональных ассоциациях? Заинтересованы ли они в принятии этого закона и внедрении системы врачебного самоуправления?

— Дело в том, что законопроектом «О врачебном самоуправлении» предусмотрено тесное сотрудничество с узкопрофильными профессиональными врачебными ассоциациями (обществами). Во-первых, это касается системы повышения квалификации, профессионального усовершенствования и аттестации. Согласно законопроекту такая деятельность перейдет от Министерства здравоохранения к нашему обществу. Там этими вопросами, как наиболее компетентные, будут заниматься узкопрофильные профессиональные врачебные ассоциации. Таким образом, аттестацию по офтальмологии, например, будут проводить исключительно офтальмологи, по кардиологии — кардиологи и т.д. С другой стороны, взаимодействие узкопрофильных врачебных ассоциаций с обществом будет обеспечено делегированием их членов в палату представителей общества. Благодаря этому будет услышан и принят во внимание голос врачей каждой специальности, будут решаться их проблемы. Сегодня около 20 профессиональных ассоциаций в своих обращениях к нам высказались за скорейшее принятие этого законопроекта. Публичные выступления или публикации против врачебного самоуправления мне неизвестны. Приятно отметить, что законопроект нашел поддержку в том числе и среди настоящей врачебной профессиональной элиты. Решение этого вопроса назрело в обществе уже давно и сейчас дело за Верховной Радой.

А если, например, будет существовать несколько ассоциаций по какой-нибудь специальности, как определить, кому давать право на проведение аттестации, а кому нет?

— Всеукраинское врачебное общество планирует работать с профессиональными организациями в первую очередь национального масштаба. Если даже врачи одной специальности объединились и создали несколько различных общественных организаций, то у каждой из них будут равные права. Для нас эта ситуация знакома, так как уже сейчас, например, существует 4 различных общественных объединения психиатров. Такая альтернатива имеет много положительных моментов, так как создает конкуренцию. Идеальным вариантом, возможно, было бы построение ступенчатой системы: врач может свободно практиковать, только если он является членом общества и имеет соответствующий сертификат. Аттестат профессиональной организации «А», выданный такому врачу, говорит об определенном уровне его знаний и умений. Если же врач имеет аттестат профессиональной организации «Б», которая характеризуется большим количеством научных разработок, публикаций, большее количество ее членов получали международные премии и т.д., то это означает, что его уровень еще выше. Примерно такая система действует в США. С учетом вышесказанного, думаю, что узкопрофессиональные врачебные организации будут заинтересованы в работе с нами, а мы, в свою очередь, рады работать с каждой их них.

Радмила Гревцова
Радмила Гревцова

Радмила Гревцова, президент Украинской медико-правовой ассоциации, адвокат, рассказала о ее создании и деятельности:

— В последние годы особенно остро начали ощущаться юридические «болезни» нашего здравоохранения: несовершенство законодательства о медицинской и фармацевтической деятельности, юридическая незащищенность врачей и пациентов, их правовая неосведомленность, недостаток юристов, специализирующихся в сфере медицинского права. За рубежом значительную помощь в решении подобных проблем оказывают национальные ассоциации по медицинскому праву. Возникла идея создать такую ассоциацию и в Украине. Летом 2006 г. появилась Всеукраинская общественная организация «Украинская медико-правовая ассоциация» (УМПА), которая объединила юристов, врачей, организаторов здравоохранения, представителей страховых компаний из всех регионов нашей страны.

УМПА активно работает в нескольких направлениях, среди которых — содействие реформированию законодательства в сфере здравоохранения, изучение судебной и следственной практики по медицинским делам, участие в исследованиях в области медицинского права, правовое просвещение медработников и пациентов, и, конечно же, защита прав врачей и пациентов.

Следует отметить, что в последнее время интересы врачей и пациентов противопоставляются, причем зачастую искусственно. Но ведь и у врача, и у больного одна цель — улучшение состояния здоровья последнего. Очень многие проблемы (например недофинансирование здравоохранения) для них являются общими. Поэтому мы ставим своей целью добиваться справедливого баланса интересов медработников и пациентов.

— Интересуются ли деятельностью и  наработками УМПА юристы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ)?

— Безусловно. Одна из задач нашей ассоциации — содействие повышению квалификации и обмену опытом между юристами, практикующими в сфере медицинского права, и для ее выполнения мы проводим различные мероприятия. К примеру, 9 февраля 2007 г. УМПА провела два выездных семинара по правовым вопросам для врачей и юристов Полтавы и Полтавской области. В нем приняли участие и штатные юристы ЛПУ, и адвокаты, стремящиеся освоить новое для себя направление юридической практики.

— Есть ли какие-нибудь тенденции, закономерности в отношении медицинских исков? Может быть, существует зависимость количества исков от формы собственности ЛПУ, видов оказываемой медицинской помощи и т.д.?

— К сожалению, до сих пор не существует официального обобщения судебной практики по медицинским делам. Вместе с тем, если интересоваться этим вопросом, можно установить определенные тенденции. Большинство гражданских исков — это иски о возмещении материального и морального ущерба, нанесенного неквалифицированной медпомощью или медицинскими услугами ненадлежащего качества. Как правило, пациент обращается в суд только тогда, когда в результате лечения пострадало его здоровье. В отличие от стран Запада, в Украине пока не вошло в практику в судебном порядке отстаивать свои права на выбор врача, получение медицинской информации и т.п., хотя подобные прецеденты уже есть.

Иски о возмещении ущерба предъявляют лечебному учреждению, в котором работает медработник, по чьей вине пострадал пациент. Чаще всего ответчиками выступают частные лечебные учреждения, хотя в последнее время возросло количество исков, предъявляемых к государственным и коммунальным ЛПУ. Если говорить о специальностях, к которым принадлежат врачи, ставшие виной судебных разбирательств, то это, прежде всего, стоматологи, а также акушеры-гинекологи, нейрохирурги, иногда пластические хирурги и дерматовенерологи.

По моим наблюдениям, лечебные учреждения чаще, чем пациенты, выигрывают медицинские дела. Однако нередко, особенно в последнее время, удовлетворяются и иски пациентов, причем суммы возмещения материального и морального ущерба порой превышают 50 и даже 100 тыс. грн. Во многом это связано с плачевным состоянием отечественного здравоохранения, что отрицательно отражается на качестве медицинской помощи, а также с возросшей юридической грамотностью пациентов. Вместе с тем, в последнее время участилось явление, которое принято называть профессиональным сутяжничеством, — когда пациенты обретают привычку судиться с ЛПУ, особенно частными, чтобы поправить за их счет свое материальное положение. Поэтому особенно актуальной становится юридическая защита ЛПУ от необоснованных претензий пациентов.

— Расскажите, пожалуйста, о наиболее эффективных средствах юридической защиты прав лечебных учреждений?

— Как говорят врачи, лучшее лечение — это профилактика. И наиболее эффективные средства защиты прав лечебных учреждений — тоже профилактические.

Прежде всего, это повышение уровня правовой осведомленности руководителей и сотрудников ЛПУ и принятие мер по соблюдению требований действующего законодательства — например, законодательства о защите прав потребителей, о метрологии и сертификации и т.д. К примеру, нередки случаи использования медицинского оборудования, не прошедшего метрологическую поверку, применения лекарственных средств и изделий медицинского назначения, не зарегистрированных в Украине. Руководители ЛПУ просто не обращают на это внимания, а ведь такие нарушения могут повлечь за собой ответственность и другие неблагоприятные юридические последствия.

Большое внимание следует уделить внутренней документации ЛПУ (положениям, приказам, инструкциям). Огромное значение имеет правильное юридическое оформление взаимоотношений с пациентами. Например, информированное согласие пациента на медицинское вмешательство (если, конечно, оно составлено должным образом) способно предотвратить многие конфликтные ситуации между врачом и пациентом.

Нет необходимости говорить о том, насколько важно надлежащее ведение меддокументации, ведь в случае судебной тяжбы с пациентом именно на ее основании будет решаться вопрос о правильности действий врача по лечению или диагностике больного. В среде врачей на этот счет бытует горькая шутка: «Для кого пишется история болезни? — Для прокурора».

Особое внимание следует уделить ознакомлению с медицинскими стандартами (нормативами) по соответствующим врачебным специальностям. Несмотря на рекомендательный характер, они служат доказательством официального признания метода диагностики и лечения, использованного врачом. Как правило, решая вопрос о правильности действий врача, судмедэксперт сравнивает их с существующими стандартами (нормативами). И, конечно же, в случае предъявления пациентом претензий к ЛПУ следует стремиться к мирному урегулированию спора.

— Какие шаги нужно предпринять для реформирования отечественного здравоохранения, чтобы оно обеспечивало эффективную защиту прав и  пациентов, и медицинских работников?

— Это очень масштабный вопрос, поэтому отмечу лишь некоторые моменты. Первоочередным шагом является объективная, незаангажированная идентификация проблем, которые предстоит решить путем реформ.

Есть проблемы, которые всем хорошо известны. Прежде всего, это недостаточное финансирование отрасли. К тому же, имеющиеся ресурсы используются крайне неэффективно. Старая семашковская система, которая хотя и имела целый ряд позитивов, совершенно не подходит к современным условиям. А новой модели эффективной организации здравоохранения пока что не выработали.

На мой взгляд, мы не сможем обойтись без обязательного медицинского страхования. Весь вопрос в том, когда и как его внедрять, на чьи плечи ляжет тяжесть уплаты страховых взносов. Представляется, что вводить обязательное медицинское страхование нужно поэтапно, взвешенно, иначе вместо улучшения ситуации может произойти коллапс существующей системы здравоохранения.

Во многом процесс реформ тормозится законодательством, которое больше подходит для вчерашнего дня.

Однако большинство попыток изменения законодательства в сфере здравоохранения точно характеризуются словом «неуклюжие». К сожалению, изменения зачастую вносятся без учета всего массива нормативно-правых актов, регулирующих тот или иной вопрос. В итоге имеем немало законодательных коллизий. Например, в 2003 г. был принят новый Гражданский кодекс Украины, который среди прочего раскрыл содержание права физического лица на здравоохранение и медицинскую помощь. Там есть немало позитивных новелл. Однако некоторые нормы Гражданского кодекса вошли в противоречие с предписаниями специального закона — Основы законодательства Украины о здравоохранении, — принятого в 1992 г. Это породило целый ряд проблем, к примеру, проблему определения возраста, с которого ребенок может самостоятельно пользоваться своим правом на медицинскую помощь.

Вместе с тем, в законодательстве по-прежнему остается много пробелов. О некоторых проблемах отечественные законодатели начали задумываться всерьез только недавно. Прежде всего, это касается такой важной, но мало известной широкой общественности проблемы, как внедрение врачебного самоуправления. Только создание национальной профессиональной организации врачей с обязательным членством позволит медработникам избавляться от тех своих коллег, которые пятнают честь белого халата. Бесспорно, это будет способствовать качеству медицинской помощи и защищенности пациентов. Некоторые вопросы пока что вовсе остаются без внимания отечественного законодателя. К их числу относится вопрос о медицинской экспертизе, которая требует серьезного реформирования.

Кстати, УМПА принимает активное участие в общественной экспертизе проекта Закона Украины «О врачебном самоуправлении», готовит предложения по внесению изменений в Основы законодательства Украины о здравоохранении в части медицинской экспертизы и т.д.

Не могу не упомянуть об одном из наших главных проектов — проведении 14–15 апреля 2007 г. I Всеукраинского конгресса по медицинскому праву и социальной политике. Вместе с УМПА в организации конгресса участвуют Всеукраинское врачебное общество и Академия адвокатуры Украины. Идея получила поддержку органов государственной власти и местного самоуправления, общественных организаций. Надеемся, что конгресс поможет не только поднять правовые проблемы отечественного здравоохранения, но и предложить некоторые пути их решения.

Олег Петренко
Олег Петренко

С Олегом Петренко, исполнительным директором Школы здравоохранения Национального университета «Киево-Могилянская академия», магистром менеджмента организаций здравоохранения, мы говорили о проблемах отрасли в Украине.

— Какие основные проблемы в  здравоохранении Вы видите сегодня?

— Система здравоохранения сама не является целью, а только инструментом, позволяющим обществу достигать определенного уровня здоровья граждан и противостоять вызовам здоровью, которые появляются все чаще и все непредвиденней. Оценивать систему здравоохранения нужно исходя из тех целей, которые она перед собой ставит. Таких целей в развитом мире всего три: состояние здоровья (его уровень и распределение в популяции), финансовая защищенность граждан в случае возникновения заболевания и удовлетворенность пациентов медицинской помощью. То есть система здравоохранения работает хорошо, если в стране есть определенный уровень здоровья, если граждане удовлетворены медицинской помощью и если им обеспечена финансовая защита от обнищания вследствие необходимости платить за лечение. По моему мнению, из перечисленных трех критериев сегодня в Украине наиболее важна именно финансовая защищенность. Ведь заболевший человек практически не имеет шансов на получение бесплатной медицинской помощи, особенно на современном высокотехнологичном уровне. Если семья сталкивается с серьезным, потенциально неизлечимым заболеванием близкого человека, то она тратит все свои сбережения на оказание помощи (возможно, и неэффективной) и оказывается на пороге бедности. И все это несмотря на задекларированную бесплатность медицины в нашей стране. Проблемы также существуют и с уровнем здоровья, а особенно с его распределением (богатые — бедные; мужчины — женщины; люди с высшим образованием — люди со средним образованием и т.д.). Например, сегодня в Украине существует феномен высокой смертности среди мужчин трудоспособного возраста, а огромные финансовые потоки направляются на перинатальную помощь. Забота о матери и ребенке, безусловно, важна, но нужно помнить, что репродуктивное здоровье касается и здоровья мужчин. Для достижения конечных целей функционирования системы здравоохранения обязательным этапом является удовлетворение целого ряда промежуточных целей. К ним относятся: эффективность (техническая — «как делать » и алокативная — «что делать ») медицинской помощи, ее качество (клиническое и сервисное), доступность (финансовая, территориальная, по потребности) и сдерживание цен. Именно с этих позиций нужно рассматривать существующую систему здравоохранения, оценивать ее, искать и находить проблемы.

— Кто, по Вашему мнению, должен отслеживать тенденции в системе здравоохранения (как, например, феномен повышенной смертности мужчин, о котором Вы говорили) и затем влиять на  принятие решений в этой отрасли?

— На самом деле в обществе должна существовать долговременная публичная политика (public policy), в том числе и в области здравоохранения. Имеется в виду необходимость проведения постоянного анализа деятельности отрасли и разработки на его основе дальнейших стратегий развития. И этим не может заниматься врач, не может заниматься Министерство здравоохранения, это должны делать надлежащим образом подготовленные специалисты. Но в Украине не сформирована такая структура, которая была бы ответственна за здоровье и здравоохранение, то есть межсекторальный орган, интегрирующий усилия во всех сферах экономики в центре и на местах для достижения достаточного уровня здоровья граждан Украины. Причем для этого не нужны отдельные министерства, комитеты или иные образования, состоящие из чиновников, нужен просто новый уровень ответственности за здоровье населения как первых лиц государства, так и главы каждого района. Они должны помнить не только о налогах, ВВП, инвестициях, но и о том, что интегральным показателем качества функционирования центральной и местной власти являются те три цели, о которых мы говорили выше. Другими словами, у нас не разрабатывается политика здравоохранения, она не анализируется, нет индикаторов, с помощью которых ее можно было бы оценивать, нет людей, которые умели бы это делать.

— Как Вы относитесь к введению стандартов оказания медицинской помощи?

— По моему мнению, стандарты должны быть в первую очередь выполнимыми, и являются обязательной частью технологий нормирования в здравоохранении (клинические стандарты, классификаторы медицинских услуг, оценка себестоимости, тарифы и т.д.), без которой нам не сдвинуться с места. Они должны соответствовать финансово-экономическим возможностям государства. Говорить о декларативных стандартах, даже если они европейские, американские, основаны на доказательной медицине, как минимум бессмысленно, если заранее известно, что они не могут быть выполнены в 95% случаев. Нужно понимать, что распределение медицинской помощи по таким стандартам будет очень неравномерным. То есть пациент сможет получить помощь, соответствующую декларативным стандартам в Киеве, но никак не в Крыжопольском районе Винницкой области. Всегда можно найти тот минимум, который можно обеспечить повсеместно. Ведь невозможно серьезно говорить о стентировании и тромболизисе, когда менеее 75% пациентов при остром коронарном синдроме получают препараты ацетилсалициловой кислоты. Степень приверженности и выполнения более сложных стандартов в этом случае будет приближаться к нулю. Кроме выполнимости, стандарты должны быть достаточно четкими, алгоритмизированными. Должен быть классификатор медицинских услуг, протоколы медицинской помощи, начиная от самых дешевых, но эффективных технологий и до самых передовых и дорогих. Государство определяет уровень, на котором оно готово оказывать медицинскую помощь населению исходя из финансово-экономического положения, и каждый человек знает и понимает, что государство ему обеспечит в текущем году на бесплатной основе, а что нет. Всю дополнительную помощь, выходящую за рамки этого базового пакета, человек может оплачивать дополнительно или страховать в режиме добровольного страхования. Так стандарты будут работать.

— Как Вы относитесь к идее врачебного самоуправления и соответствующему законопроекту, находящемуся на рассмотрении в  Верховной Раде?

— Я целиком положительно отношусь к идее врачебного самоуправления, но не к конкретному законопроекту. Закон о врачебном самоуправлении — это один из способов заявить позицию врачей в общественном партнерстве, объединить их для представления интересов, и перед чиновниками в том числе. Однако сейчас врачи и так сами собой управляют. Я считаю, что при существующей системе голос врачей в принципе слышен. Представлены в основном интересы врачей-чиновников, узкоспециализированных врачей, научных работников Академии медицинских наук и т.д. А вот голос врачей, которые существуют на мизерную зарплату и работают в ужасных условиях, не принимается во внимание. Вот эти врачи, интересы которых не представлены, а их около 80%, и должны объединиться. В таком случае задача закона состояла бы в легализации движения врачей, а не наоборот. В настоящих же условиях предложенный законопроект может монополизировать и легализовать те структуры, которые и сейчас представляют «голос» врача. Мне кажется, что врачу из Крыжопольского района Винницкой области такой закон вряд ли поможет или защитит. Однако я могу ошибаться. Мои сомнения в основном связаны с незрелостью структур гражданского общества вообще и низким уровнем доверия простых людей к законодательным инициативам и власти в целом.

— Как бы Вы оценили деятельность украинских общественных организаций, занимающихся вопросами правовой защиты пациентов? Что нужно сделать, чтобы голос пациентов был услышан?

— Такие организации сейчас действительно существуют, они встают на ноги, и это, безусловно, положительный момент. Однако какова эффективность их работы? Например, существуют объединения пациентов с сахарным диабетом, гемофилией и т.п., но они никак не влияют на принятие решений, разработку стратегий, обсуждение тендеров и т.д. Проблема в том, что организации есть, но их не слышат, потому что не хотят слышать, потому что они мешают врачам делать «правильные» вещи. Необходимо, чтобы было желание услышать их голос. Такого желания сейчас нет, их часто просто используют для оправдания тех или иных предрешенных действий чиновников. Но они перестают молчать, и это уже немало. n

Елена Руднева, фото Игоря Кривинского и предоставленное УМПА


І ВСЕУКРАЇНСЬКИЙ КОНГРЕС З МЕДИЧНОГО ПРАВА І СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ (14–15 квітня 2007 р.), КиЇв

Організатори: Українська медико-правова асоціація, Всеукраїнське лікарське товариство, Академія адвокатури України

Основні теми конгресу:

1. Медичне право України: визначення змісту і напрямків розвитку;

2. Питання законодавчого забезпечення реформування охорони здоров’я;

3. Проблеми визначення правового статусу медичних і фармацевтичних працівників і пацієнтів;

4. Юридичні засоби захисту медичних і фармацевтичних працівників і пацієнтів;

5. Проблеми соціальної політики в  галузі охорони здоров’я;

6. Юридичні аспекти фармацевтичної діяльності;

7. Правові проблеми медичного страхування та медичної експертизи в Україні;

8. Проблеми вдосконалення законодавства, що встановлює юридичну відповідальність за правопорушення у сфері охорони здоров’я;

9. Актуальні питання захисту професійної відповідальності медичних працівників;

10. Медичне право і біоетика: питання взаємодії;

11. Проблеми правової освіти медичних і фармацевтичних працівників та підвищення кваліфікації юристів, що працюють у сфері медичного права.

Місце проведення конгресу:

14 квітня 2007 р. (пленарні засідання) — колонний зал Київської міської ради (Київ, вул. Хрещатик, 36), 15 квітня 2007 р.(секційні засідання) — приміщення Академії адвокатури України (Київ, бульв. Шевченка, 27).

Форми діяльності конгресу: пленарні та секційні засідання.

У межах конгресу проводитиметься семінар-практикум «Правові проблеми якості надання медичної допомоги і медичних послуг» (організатор — Медичний центр «Ліра»).

Почесні голови конгресу:

Варфоломеєва Тетяна Вікторівна, член-кореспондент Академії правових наук України, доктор юр. наук, професор, ректор Академії адвокатури України, президент Спілки адвокатів України, заслужений юрист України;

Кундієв Юрій Ілліч, академік НАН і АМН України, доктор мед. наук, професор, директор Інституту медицини праці АМН України;

Пиріг Любомир Антонович, академік АМН України, член-кореспондент НАН України, доктор мед. наук, професор, завідувач кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України, президент Всеукраїнського лікарського товариства.

Співголови оргкомітету конгресу:

Богомолець-Шереметьєва Ольга Вадимівна, доктор мед. наук, голова постійної комісії Київської міської ради з питань охорони здоров’я та соціальної політики;

Гревцова Радмила Юріївна, кандидат юр. наук, адвокат, президент Всеукраїнської громадської організації «Українська медико-правова асоціація», доцент кафедри кримінального та адміністративного права Академії адвокатури України;

Степаненко Алла Василівна, доктор мед. наук, перший віце-президент Всеукраїнської громадської організації «Українська медико-правова асоціація».

Відповідальний секретар конгресу:

Мусій Олег Степанович, віце-президент Світової федерації українських лікарських товариств, віце-президент Всеукраїнської громадської організації «Українська медико-правова асоціація», голова Громадської ради при Міністерстві охорони здоров’я України.

Учасникам конгресу та семінару-практикуму буде наданий тематичний пакет матеріалів.

Інформаційні партнери:

«Щотижневик АПТЕКА», «Український медичний часопис», газета «Ваше здоров’я», журнал «Мистецтво лікування», журнал «Ліки України», журнал «Управління закладом охорони здоров’я», газета «Юридичний вісник України», журнал «Вісник Академії адвокатури України».

Тези доповідей учасників конгресу будуть опубліковані в збірнику тез доповідей, часописах «Управління закладом охорони здоров’я» та «Вісник Академії адвокатури України» (журнал включено до переліку наукових фахових видань ВАК України).

Інформацію щодо умов участі в конгресі та вимог до тез доповідей можна отримати на  інтернет-сайтах: www.aau.edu.ua, www.ukradv.org, www.sfult.org.ua або звернувшись за e-mail: umpa-info@ukr.net, sfult@ukr.net чи за тел.: (044) 331-40-93, 404-69-59, 8 (050) 355-24-25, 8 (066) 293-40-62.

Поштова адреса: Україна, 01033, Київ, вул. Саксаганського, 75, к. 202, Українська медико-правова асоціація, Вітте Петру Миколайовичу.

З пропозиціями щодо партнерства звертатися за тел.: (044) 331-40-93, 8 (067) 401-75-85, 8 (050) 355-24-25 чи e-mail: pravorad@bigmir.net, alla_step@mail.ru, omklt@ukr.net


Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті