В единой гармонии. Аспекты применения гормональной контрацепции. По материалам научно-практической конференции

Поиск надежных и безопасных контрацептивов — это один из наиболее древних вопросов, волнующих человечество. И практически до начала прошлого века существенных достижений ни в вопросе надежности, ни безопасности не было, попытки предупреждения беременности того времени с точки зрения современных знаний вызывают разве только усмешку.

XX век можно назвать прорывным в области контрацепции, поскольку именно в это время было изобретено и усовершенствовано большинство современных методов предохранения от нежелательной беременности. В начале века впервые было применено введение петли в полость матки, противодействующей прикреплению яйцеклетки. В 1930 г. появилась правильная интерпретация менструального цикла, которая привела к появлению календарного метода Огино — Кнауса. Постоянно совершенствовались презервативы, внутриматочные спирали и другие контрацептивы.

Создание гормональной контрацепции — новая веха в предупреждении беременности. Открытие половых гормонов, сначала в 1929 г. эстрогена, а затем в 1934 — прогестерона стало первым этапом в развитии гормональной контрацепции.

Первый пероральный контрацептивный препарат был предложен для повседневной врачебной практики в 1960 г. С этого времени началась история развития комбинированных контрацептивных средств. И именно тогда открылась новая эра не только в вопросах предупреждения нежелательной беременности, но и женского здоровья, предупреждения и лечения гинекологической патологии, гормонзависимых онкологических заболеваний.

Пероральные контрацептивы также претерпели множество изменений, и современные гормональные препараты демонстрируют высочайшее соотношение эффективности и безопасности, и именно поэтому в большинстве цивилизованных стран пользуются большой популярностью. К сожалению, в Украине отмечается обратная ситуация, пероральные контрацептивы до сих пор не заняли должного места в сохранении репродуктивного и физиологического здоровья женщин, которые хотят планировать рождаемость. Именно потому эта тема в очередной раз становится одной из ключевых для специалистов, обсуждающих ее в формате профильной конференции.

Открыл мероприятие главный акушер-гинеколог МЗ Украины, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Каминский.

В приветственном слове он отметил, что, к сожалению, несмотря на положительную динамику уменьшения количества незапланированных беременностей в Украине, этот показатель все еще остается на достаточно высоком уровне, составляя около 200 тыс. женщин в год; в структуре материнской смертности в нашей стране одной из распространенных причин является прерывание беременности. Грамотное планирование семьи, предупреждение нежелательной беременности, правильная контрацепция являются актуальными проблемами для отечественного здравоохранения и общества в целом, а также основой развития здорового поколения в будущем.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика и Украинской военно-медицинской академии Светлана Жук посвятила свой доклад вопросам индивидуального подбора комбинированных пероральных контрацептивов (КПК).

По ее словам, применение КПК благодаря своим преимуществам, таким как высокая эффективность, безопасность, обратимость действия, удобство применения, доступность получили большую популярность — около 65 млн женщин во всем мире прибегают к этому методу предотвращения нежелательной беременности.

Механизм действия гормональных контрацептивов заключается в подавлении синтеза фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, при этом отмечают ряд эффектов:

• подавление овуляции (созревание и выход яйцеклетки);

• сгущение слизи в шейке матки, что делает ее практически непроходимой для сперматозоидов;

• происходит регрессия эндометрия, вплоть до псевдоатрофических изменений, что делает невозможным прикрепление к ней оплодотворенной яйцеклетки.

Применение КПК отличает также и то, что они выполняют не только контрацептивные функции — при рациональном, длительном и регулярном приеме отмечают множество профилактических эффектов этих препаратов: снижение риска развития рака яичника, рака эндометрия, злокачественных новообразований молочной железы, миомы матки, а также остеопороза.

Однако несмотря на перечисленные преимущества применения КПК, у многих врачей и пациентов они ассоциируются с различными побочными эффектами, такими как межменструальные кровянистые выделения, нагрубание молочных желез, дисфункция кишечника, снижение либидо; много внимания в последнее время уделяется также проблеме тромбоэмболических нарушений.

Однако если правильно подобрать КПК, учитывая индивидуальные особенности организма пациентки, то возможно свести к минимуму риск неблагоприятных эффектов и полноценно реализовать его контрацептивные свойства и дополнительные профилактические эффекты. С. Жук отметила, что сегодня при подборе КПК особое внимание должно быть уделено индивидуализации подбора препарата с учетом физиологических, конституциональных особенностей женщин. Для этого врачи руководствуются приказом МЗ Украины от 27.12.2006 г. № 905 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», которые, в свою очередь, базируются на рекомендациях ВОЗ, а также используют принципы подбора контрацептивов с учетом фенотипа женщины.

Фенотип — это особенности строения и жизнедеятельности организма, обусловленные взаимодействием его генотипа с условиями среды. В широком смысле термин фенотип обозначает всю совокупность проявлений генотипа (общий облик организма).

Фенотип женщин отличается в зависимости от преобладания у них эстрогенов, гестагенов или андрогенов в гормональном фоне, в связи с этим перспективным направлением индивидуализации назначения КПК является сопоставление конституциональных особенностей женщин с определенным гормональным профилем и потребностями в том или ином контрацептиве.

Согласно классификации Хит — Картера различают такие классические конституциональные типы: эктоморфный (костный), эндоморфный (жировой), мезоморфный (мышечный), а также сочетанные типы конституции.

Формирование мышечного типа конституции обусловливает влияние абсолютного или относительного увеличения уровня тестостерона или повышение чувствительности рецепторов этого гормона. Костный тип формируется под влиянием преобладания прогестерона и в меньшей степени — тестостерона. Жировой тип определяется усилением влияния эстрогенов.

При подборе КПК следует учитывать свойственный женщине конституциональный тип — для оптимального выбора контрацептива разработаны КПК с различным содержанием эстрогенов. Монофазные КПК могут быть: микродозированные, включающие 20 мкг этинилэстрадиола (Линдинет 20, Новинет); низкодозированные, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола (Регулон, Линдинет 30); высокодозированные.

Многие нежелательные побочные эффекты, связанные с приемом КПК, могут определяться типом гестагенов, входящих в него. В развитии гормональных контрацептивов прошло несколько этапов — гестагены первого поколения (норэтистерон), второго (левоноргестрел), третьего — дезогестрел, гестоден, дросперинон, диеногест. Их разработка направлена на получение наиболее безопасной формы гестагенов с минимальным спектром побочных реакций.

В настоящее время широко используются прогестины последнего поколения. Так, популярный препарат Линдинет содержит гестоден — наиболее активный прогестин со 100% биодоступностью, в связи с чем положительные эффекты приема препарата проявляются уже при минимальной дозировке. Кроме того, гестоден не влияет на углеводный обмен и не способствует увеличению массы тела, обладает хорошим профилем безопасности — как правило, при его приеме не возникают побочные эффекты, связанные с желудочно-кишечным трактом.

Такой прогестин, как дезогестрел (входит в состав препаратов Новинет, Регулон), имеет другие преимущества: его отличает высокая селективность и отсутствие воздействия на андрогенные рецепторы, что также снижает вероятность развития побочных эффектов. Кроме того, дезогестрел повышает активность обмена липидов, улучшая липидный профиль крови.

Комбинация веществ в минимальных дозах, которые входят в состав Линдинета, Новинета, Регулона (разное количество этинилэстрадиола в сочетании с разными гестагенами) дает возможность индивидуализировать подбор препарата для каждой женщины с учетом ее конституциональных особенностей. При отсутствии противопоказаний молодым женщинам до 19 лет или женщинам после 35 лет, которые ранее никогда не применяли КПК, рекомендуются микродозированные монофазные КПК; женщинам в  возрасте 19–35 лет, рожавшим и ранее применявшим КПК, можно рекомендовать как микро-, так и низкодозированные КПК.

Для оптимального подбора препарата также необходимо учитывать конституциональный тип женщины. Так, в случае преобладания мышечного или костного типа первой группе женщин предпочтительно назначение препарата Новинет, второй — Регулона или Линдинет 30, при превалировании жирового компонента — Линдинет 20.

Именно индивидуализированный подбор КПК в соответствии с конституциональным типом позволяет подобрать оптимальный препарат для конкретной женщины. Это дает возможность избежать ряда проблем, связанных с побочными эффектами гормональных препаратов (переносимость, межменструальные кровянистые выделения и др.), а также рекомендовать пациенткам препараты Новинет, Регулон, Линдинет 20 и Линдинет 30, которые больше всего подходят для длительного приема. Таким образом, планирование беременности станет безопасным и комфортным для каждой женщины.

Тонким вопросам влияния биологических ритмов на здоровье и жизнь женщин был посвящен доклад «В единой гармонии» Веры Пироговой, доктора медицинских наук, профессора Львовского национального медицинского университета им. Данилы Галицкого.

Биологические часы — внутренние генетически запрограммированные ритмические механизмы, именно на их основе происходят процессы с суточной, сезонной, лунной периодичностью. Один из крупнейших ученых в области изучения биологических часов, американский биолог Ю. Ашофф, отмечал, что в организме человека нет ни одного органа, ни одной функции, которые не проявили бы суточной ритмичности. В организме человека имеется свыше 100 биологических ритмов, отражающих различные физиологические процессы. Это суточные ритмы сна и бодрствования, изменения температуры тела, работы сердечно-сосудистой системы, менструальный цикл и т.д.

Очень небольшое внимание сегодня уделяется биоритмам и их влиянию на здоровье человека, однако постоянно появляются данные о различных аспектах работы внутренних часов. Так, ряд данных показывает, что лунный месячный цикл имеет не меньшее значение, чем суточный (циркадный), равный периоду вращения Земли вокруг своей оси. Исследования показывают, что биологические часы человека заведены не на 24, а на 24,5–25 ч, что соответствует лунным суткам (от одного до другого восхода луны). Человек рождается в определенные лунные сутки, которые запечатлеваются в его личном биологическом ритме на всю жизнь. Здоровье женщин также зависит от биоритмов, они определяют такие процессы, как половая зрелость, старение, менопауза.

Ученые Кемеровского государственного университета (Российская Федерация) обследовали более 500 школьных учителей, в основном женщин, и выяснили, что у каждой третьей из них биологический возраст в среднем на девять лет опережает паспортный. Несмотря на то, что темп старения передается по наследству на генетическом уровне, есть внешние и внутренние факторы, которые могут его изменить.

Один из важных факторов, замедляющих старение — это устранение риска гормональных нарушений.

Если обрисовать облик женщины «вчера», то для нее характерными были ранний брак, большое количество родов, длительный, до 3 лет, период кормления, средний возраст наступления менархе — 15,5 года, средний возраст наступления менопаузы — 45 лет. Сегодня отмечают другие тенденции — небольшое количество родов, непродолжительный период грудного вскармливания, распространены аборты, средний возраст наступления менархе — 12 лет, менопаузы — 51 год, количество овуляций возросло почти в 3 раза (со 160 до 450).

Контрацепция в интергенеративном интервале фактически консервирует репродуктивную систему женщины, обеспечивая ей комфортную личную жизнь, профилактику заболеваний и последствий абортов. Эффективное сокращение количества нежелательных беременностей — возможность сохранения репродуктивного здоровья женщин.

До 40-летнего возраста показатели смертности среди женщин, пользующихся пероральными контрацептивами, ниже, чем среди таковых, вообще не пользующихся контрацепцией (эта разница обусловлена повышенным риском смертности, связанной с беременностью). Снижение показателей смертности среди женщин в возрасте до 40 лет проявляется еще резче при сравнении некурящих и курящих женщин, пользующихся контрацептивами. Показатели смертности среди некурящих женщин в возрасте 15–24 лет, принимающих КПК, ниже, чем при других формах контроля рождаемости (Bruce R. Can, Jean D. Wilson; 2002).

Кроме того, при длительном приеме КПК (не менее 1 года) отмечают следующие профилактические эффекты:

• снижение на 50% риска развития рака яичника;

• снижение на 60% риска развития рака эндометрия;

• снижение риска развития злокачественных новообразований молочной железы;

• снижение риска развития миомы матки;

• снижение риска развития остеопороза.

Предпочтение в выборе КПК сегодня отдается препаратам с минимальными гормональными нагрузками на цикл приема и, соответственно, на курс лечения (например Линдинет, Новинет, Регулон).

Развила эту тему также заслуженный деятель науки Российской Федерации, эксперт ВОЗ, президент Российского общества по контрацепции, член совета директоров Европейского общества по контрацепции, заместитель директора по науке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, доктор медицинских наук, профессор Вера Прилепская в своем докладе «После 40 жизнь только начинается!».

Именно в этом возрасте современная женщина обычно находится на пике своей социальной, профессиональной, семейной самореализации, чувствует наибольшую уверенность в себе, нередко получает большее удовлетворение от сексуальной жизни, чем в молодости. И в эти годы, и в последующие, жизнь женщин должна быть как можно более полноценной, а это значит, что наступление менопаузы с присущими ей недостатками должно подразумевать особые подходы в ведении таких пациенток.

Гормональная терапия в переходном возрасте направлена не только на контрацепцию, но и на смягчение неблагоприятных изменений, связанных с приближением менопаузы и предупреждением развития на их основе заболеваний. Такая терапия может быть направлена на дополнение существующего гормонального фона, его защиту, стимулирование, подавление или замещение.

Согласно рекомендациям ВОЗ, женщинам в этом возрасте следует отдавать предпочтение микродозированным КПК, реже использовать низкодозированные препараты последних поколений. o

Олег Терновенко, фото автора