Уязвимой для тяжелых последствий COVID-19 будет преимущественно небольшая часть общества? Прогноз потребности в госпитализации для Украины + интерактивный дашборд CSSE

Очень актуальный и тревожный вопрос: предположительный прогноз эпидемиологической ситуации с заболеванием COVID-19; каким будет количество заболевших, нуждающихся в госпитализации и интенсивной терапии? Информация к размышлению содержится в публикациях Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний (China Centers for Disease Control and Prevention — CDC Weekly, 2020), публикациях ВОЗ, обзорных статьях (Murthy S. et al., 2020) и др. Можно попытаться сделать экстраполяцию, исходя из количества населения Украины. Однако эти и другие источники дают некие диапазоны значений, причем довольно широкие, поэтому без специальной экспертизы прогноз получается недостаточно конкретным, непригодным для широкой аудитории. Максимально практичным и в то же время реалистичным, насколько можно судить по сопоставлению с другими источниками, является прогноз Нацио­нального совета по здравоохранению Дании (Sundhedsstyrelsen, 2020). Попробуем спроецировать соответствующие расчеты на популяцию Украины.

Наиболее реалистичный ход событий

Инфицированию гриппом при сезонных вспышках обычно подвергается 5–10% населения, а при пандемиях — 10–30%. Этот показатель в значительной степени зависит от профилактических мер, принимаемых на ранних этапах. Интерактивный дашборд (рис. 1) Центра системных наук и инженерии (Center for Systems Science and Engineering — CSSE) при Университете Джона Хопкинса (Johns Hopkins University) ежедневно пополняется свежими данными о количестве заболевших, выздоровевших и умерших вследствие COVID-19 (Dong E. et al., 2020). С учетом стратегии сдерживания, которая в Дании уже внедрена, наиболее реалистичный сценарий для планирования борьбы с эпидемией COVID-19 должен основываться на 10% уровне охвата инфекцией. Таково заключение Sundhedsstyrelsen и Государственного института сывороток (Statens Serum Institut). В то же время они критикуют оценку риска развития эпидемии, подготовленную 25 февраля 2020 г. норвежскими властями. Теоретические соображения, на которых основана норвежская оценка риска, в частности, уровень заражения 25%, неприменимы к COVID-19, — отмечено в докладе Sundhedsstyrelsen. В частности, заражению новым коронавирусом подверглись около 20% находившихся на борту круизного лайнера Diamond Princess в Йокогаме, Япония. Управление этой вспышкой сопровождалось рядом нарушений, в том числе неспособностью изолировать потенциально больных пассажиров и неудовлетворительными гигиеническими условиями. Меры по сдерживанию, внедряемые в Дании, способны предотвратить подобный неблагоприятный сценарий, заключает Sundhedsstyrelsen. При этом в датских реалиях больше всего внимания потребуется лицам в возрасте старше 80 лет с хроническими заболеваниями.

Только каждый 10-й заразившийся обратится к медикам

Итак, какая часть населения предположительно будет инфицирована новым коронавирусом (2019-nCoV)? Центральное место в математической эпидемиологии занимает понятие основного репродуктивного числа (R0), которое описывает среднее количество зараженных одним заболевшим, помещенным в полностью здоровую популяцию (Братусь А. и соавт., 2018). К примеру, R0 вируса кори — 12–18 (Guerra F.M. et al., 2017), птичьего гриппа (H1N1 в 2009 г.) — 1,5 (Fraser C. et al., 2009), тяжелого острого респираторного синдрома (severe acute respiratory syndrome — SARS) — 3 (Lipsitch M. et al., 2003).

Величина R0 для 2019-nCoV по мере накоп­ления данных подвергается пересмотру в сторону увеличения и пока укладывается в диапазон от 3 до 5 (Majumder M., Mandl K.D., 2020; Tang B. et al., 2020; Zhao S. et al., 2020).

Распространение инфекции в популяции, описываемое при помощи математических моделей, позволяет считать, что сезонный грипп обычно охватывает 5–10% популяции (пандемический — больше (Hayward A.C. et al., 2014), а первая волна пандемии COVID-19 протяженностью 3 мес поразит 10–30%, отмечает Sundhedsstyrelsen. Аналогичный прогноз: «пройдет, как сильная волна гриппа» — давали и немецкие эксперты. Датчане за точку отчета взяли нижнюю планку — 10%, рассчитывая на эффективность мер раннего реагирования. Десятая часть проживающих в Украине — это примерно 3,7289 млн человек. При этом только у каждого 10-го зараженного (373 тыс.) возникнут симптомы и необходимость обратиться за медицинской помощью.

20% обратившихся будут госпитализированы

Итак, десятая часть заразившихся будут искать внимания медиков и, как можно судить по наблюдениям китайского CDC, у 80% этих людей будут отмечаться симптомы слабой степени выраженности. Sundhedsstyrelsen, анализируя эти и другие данные о клиническом течении COVID-19, предполагает, что к 80% обратившихся со слабыми симптомами прибавятся 15% требующих обычного стационарного лечения и 5% — интенсивной терапии (рис. 2). Исходя из полученных данных, рассчитывают потребность в койко-местах и, что особенно важно, — в средствах респираторной поддержки (высокопоточной кислородотерапии и экстракорпоральной мембранной оксигенации).

Рис. 2

Схематическое изображение прогноза распространения COVID-19 (Sundhedsstyrelsen, 2020), приведенное в перерасчете на количество населения Украины; рисунок по Mads Pedersen, politiken.dk)

Аналогичные оценки относительно количества бессимптомных случаев находим в известном исследовании авторов из Великобритании, наблюдавших в течение 5 сезонов гриппа за когортами пациентов численностью примерно 5 тыс./год (Hayward A.C. et al., 2014). Так, доля пациентов с бессимптомным течением гриппа (подтвержденного методом полимеразной цепной реакции — ПЦР) составила 75%, а за медицинской помощью обратились всего 4% инфицированных (рис. 3). Так что 10% обратившихся за медицинской помощью при COVID-19 — вполне реалистичное предположение.

Рис. 3

Распределение когорты пациентов численностью 10 000, у которых выполняли анализы на вирус гриппа методом ПЦР, на различные группы в зависимости от результатов за весь период наблюдения и клинической картины (Hayward A.C. et al., 2014)

В Китае при COVID-19 выраженные симптомы, потребовавшие госпитализации в обычные инфекционные отделения, наблюдали у 14–15% зараженных, что в пересчете на нашу популяцию составляет около 55,9 тыс. человек, тогда как в интенсивной терапии будет нуждаться 5% или 18,6 тыс. пациентов (см. рис. 2).

А что с летальностью?

Наконец, самый болезненный вопрос — о прогнозируемом количестве смертельных исходов. Хотя летальность среди всех инфицированных пациентов оценивается в диапазоне от 0,5 до 4% (Wu Z., McGoogan J.M., 2020), в когорте нуждающихся в госпитализации летальность может составлять 5–15%, а среди находящихся в критических состояниях — 22–62% (Wang D. et al., 2020; Yang X. et al., 2020). 5–15% от 55,9 тыс. госпитализированных составляет 2,8–8,4 тыс. человек, а половина от нуждающихся в интенсивной терапии — 9,5 тыс. пациентов. Хотя Sundhedsstyrelsen предпочитает ориентироваться на смертность на уровне 0,3% от числа инфицированных, отмечая в качестве верхней границы этого диапазона 1%, все же предпочтем не столько эти математические, сколько клинические ориентиры, указанные выше. Остановимся на этом ориентировочном показателе — 9 тыс., вероятнее всего, с получением новых данных он будет нуждаться в переоценке.

Максимальная потребность в ресурсах

18,6 тыс. пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, в том числе, вероятнее всего, респираторной поддержке, — реальный вызов системе здравоохранения. Их лечение потребует максимального напряжения всех сил в течение первых 3 мес (датчане полагают, что вторая волна коронавирусной инфекции начнется в сентябре) (таблица).

Но если жизнь каждого второго такого больного не удастся отстоять, — много это или мало с точки зрения статистики? По данным Государственной службы статистики Украины, в 2018 г. 11 937 человек умерли вследствие рака легкого. Примерно у 80% из них (9,5 тыс.) причиной болезни стало курение, то есть полным запретом употребления табачных изделий эти случаи смерти можно было бы отсрочить. Вакцинируя против вируса папилломы человека, со временем можно было бы предотвратить подавляющее большинство случаев смерти от рака шейки матки, которое в 2018 г. составило 1863. Наконец почти 1000 граждан Украины ежедневно (!) уходят из жизни вследствие сердечно-сосудистых (269 753 случаев смерти в 2018 г.) и цереброваскулярных заболеваний (76 900 случаев смерти).

В действительности же непосредственной причиной смерти многих больных пожилого возраста с хроническими заболеваниями в нашей стране является как раз пневмония на фоне застойных явлений по причине неудовлетворительного ухода. Вызывают ее в основном вирусно-бактериальные ассоциации. Так ли уж велик будет вклад 2019-nCoV в качестве этиологического фактора в эту значимую, но не регистрируемую толком причину смерти (6 тыс. в 2018 г.), покажет время, о чем можно будет судить по выраженности феномена избыточной смертности.

Список использованной литературы

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!