COVID-19 та деякі питання клінічної фармакології

Найбільш актуальною протягом останнього року медико-соціальною (а ще й економічною!) проблемою в усьому світі стала пандемія коронавірусної інфекції, збудником якої є вірус SARS-CoV-2. І це є, без перебільшення, викликом всьому людству. Наслідки для суспільства (зміни психічного стану в результаті багатьох чинників — страх за своє життя та здоров’я, за життя близьких, втрата близьких та рідних, недовіра до системи охорони здоров’я, розрив соціальних зв’язків, збільшення кількості випадків домашнього насильства, відсутність вакцини та ефективних ліків, вимушена ізоляція, різка зміна звичного способу життя, проблеми з працевлаштуванням, фінансові проблеми тощо), для системи охорони здоров’я в цілому (до ситуації, що склалася, системи охорони здоров’я всіх країн світу виявилися не готовими незалежно від рівня фінансування) та для економіки всіх країн світу (в результаті обмежувальних дій у ході запровадження карантину в переважній більшості країн світу) непередбачувані та катастрофічні. Сьогодні кожного дня в більшості країн світу реєструють сумні рекорди за кількістю хворих на COVID-19 та летальних випадків. На жаль, не існує єдиного та однозначного підходу до лікування COVID-19 (протоколи надання медичної допомоги в різних країнах світу дещо відрізняються), відсутня вакцина, ефективні лікарські препарати (ЛП) для етіотропної терапії (саме противірусні ЛП), не до кінця вивчені патогенетичні ланки COVID-19 (актуальність більш детального вивчення патогенезу при COVID-19 є очевидною та потребує об’єднання зусиль науковців та лікарів усього світу). На сьогодні в пошуках надійних методів лікування та профілактики COVID-19 проводяться більш ніж 50 клінічних випробувань (КВ) в різних кранах світу (Україна, США, Бразилія, КНР, Велика Британія, Росія та ін.). Проводяться КВ з вивчення ефективності нових противірусних ЛП, вакцин, уже відомих на сьогодні ЛП, але за процедурою призначення «off label», тобто не за показаннями офіційної інструкції для медичного застосування. Яскравим прикладом цього є застосування хлорохіну та гідроксихлорохіну у пацієнтів з коронавірусною хворобою протягом майже пів року, але ці сподівання себе не виправдали. Отже, науковці, лікарі, уряди всіх країн світу, фармацевтична індустрія залучені до вирішення питання боротьби з COVID-19. Але у подальшому мова йтиме не про нові підходи до лікування коронавірусної хвороби, а про раціональне застосування ЛП, які на сьогодні призначають при лікуванні хворих з COVID-19. А саме про деякі питання клінічної фармакології — поліпрагмазії та взаємодії ЛП, призначення ЛП за процедурою «off label». Ці питання виникли не сьогодні та не у зв’язку з пандемією, ці проблеми були й раніше, але саме тепер необхідно згадати, що ми маємо величезний досвід та знання клінічної фармакології і повинні використовувати їх на користь нашим пацієнтам. Цей матеріал має на меті привернути увагу всіх спеціалістів, що залучені до лікування хворих з COVID-19, аби в гонитві за новими методами лікування не втрачати ті надбання клінічної фармакології (режим призначення, дозування, взаємодія ЛП, профілактика побічної дії тощо), які отримані протягом багатьох років та широко відомі.
Ігор Зупанець
Наталія Безугла

У літературі є багато визначень терміну «полі­прагмазія». Один з них — (грец. рoly — багато + pragma — предмет, річ) — одночасне призначення хворому у великій кількості ЛП або лікувальних процедур, часто невиправдане та нераціональне. Усі ці визначення дещо відрізняються між собою, але ключовими словами є «велика кількість» та «часто невиправдане та нераціональне», і мова йде не лише про призначення ЛП, а й про лікувально-діагностичні процедури тощо.

Отже, не існує чіткої вказівки, скільки це «велика кількість»… Якщо йдеться про лікування пацієнта з COVID-19 літнього віку з наявністю хронічних захворювань (наприклад цукровий діабет та артеріальна гіпертензія, діабетична нейропатія), звісно, він буде отримувати більше ЛП та лікувально-діагностичних процедур (у тому числі контроль рівня глюкози, глікозильованого гемоглобіну тощо), ніж пацієнт з COVID-19 молодого віку без супутньої патології.

Ми проаналізували призначення лікарів для 6 пацієнтів середнього віку, які перебували на амбулаторному лікуванні, мали перебіг COVID-19 легкого або середнього ступеня тяжкості та не мали супутньої патології. У двох випадках було призначено одночасно 13 та 9 препаратів, серед яких один ЛП був комбінованим, тобто пацієнти отримували одночасно 14 та 10 діючих речовин відповідно. Ще в одному випадку призначали 10 ЛП, причому 3 з них — у формі інгаляцій. Зверніть увагу, що пацієнт повинен був 10 разів на добу (2 препарати призначені двічі, один ЛП — 6 (!) разів на добу) застосовувати цей шлях введення!

У цих випадках, безперечно, мова йде про поліпрагмазію, і не тільки тому, що вражає кількість ЛП, але й їх необґрунтоване призначення. Серед інших слід відзначити призначення бронходилататорів (сальбутамол, іпратропію бромід + фенотеролу гідробромід, флутиказон), хоча задишка та утруднене дихання при COVID-19 не зумовлені бронхоспазмом.

Також незрозумілим є призначення дротаверину гідрохлориду, антигістамінних ЛП та дієтичних добавок з відхаркувальним ефектом (необхідно пам’ятати, що ефективність та безпека більшості цих продуктів не доведена належним чином).

Щодо питання раціонального призначення ЛП: одному пацієнту був призначений линезолідин. ВООЗ відокремила цей препарат у групу «Антибіотики групи резерву». Це означає, що «…ці антибіотики повинні бути в наявності в усьому світі, але їх застосування необхідно обмежити винятковими специфічними випадками та умовами, коли всі інші альтернативи виявляються недієвими або невідповідними. Вони повинні застосовуватися виключно для лікування підтверджених або підозрюваних інфекцій, викликаних збудниками з множинною лікарською стійкістю. Антибіотики групи резерву повинні розглядатися в якості препаратів «крайнього заходу»».

Саме цьому пацієнту були одночасно призначені два ЛП з однієї фармакологічної групи «Глюкокортикоїди», а саме метилпреднізолон перорально та флутиказон інгаляційно (кратність введення якого в 3 рази більша, ніж вказано в інструкції для медичного застосування!).

Не можна замовчувати також питання режиму призначення глюкокортикоїдів (ГК). Майже всі призначення диктують приймати їх двічі на добу, тобто вранці та ввечері (або лікарі так призначають, або пацієнти так розуміють за замовчуванням). Такий режим призначення зовсім не враховує циркадні (фізіологічні) ритми синтезу ГК в організмі та є нераціональним з точки зору хронофармакології. ГК необхідно приймати раз на добу в ранні ранкові години (ідеальний варіант — з 05:00 до 07:00, але можна дещо пізніше)! Якщо доза ГК висока (при лікуванні низки аутоімунних захворювань, онкопатології тощо), їх дійсно призначають 2 рази на добу, але (!) більша частина дози має бути прийнята в ранні ранкові години, а менша частка може бути прийнята пізніше, але оговорюється, що до 12:00! Прийом ГК ввечері небезпечний — різко підвищується ризик розвитку побічних ефектів, у тому числі наднирникової недостатності.

Ще одне актуальне питання клінічної фармакології — це взаємодія ЛП (фармакодинамічна, фармакокінетична та фармацевтична). Так, ще одному пацієнту було призначено одну дієтичну добавку та 4 ЛП, серед яких 2 антибактеріальних (цефтріаксон та азитроміцин). Слід зазначити, що ці антибактеріальні ЛП несумісні за типом дії — цефтріаксон має бактерицидний, а азитроміцин — бактеріостатичний ефект. Одночасне призначення різних за типом дії (звертаємо увагу, що не механізмом!) антибактеріальних ЛП є нераціональним. Так, у літературі можна зустріти посилання, що у високій концентрації азитроміцин чинить бактерицидну дію, але вона залежить від багатьох факторів та доведена лише для Haemophilus influenzae.

Необхідно зауважити, що призначення ЛП у високій дозі не завжди забезпечує високу концентрацію в сироватці крові або у тканинах, при цьому має значення велика кількість факторів, які необхідно враховувати: маса тіла пацієнта, швидкість кровотоку, функціональний стан шлунково-кишкового тракту та ін. Також увагу привернуло одночасне призначення флуконазолу та антикоагулянта. Флуконазол є інгібітором системи цитохрому Р450, в такому випадку різко підвищується ризик кровотеч! А цьому пацієнту ще й призначили клопідогрель… Одночасне застосування інгібітора системи цитохрому Р450 з іншими ЛП зумовлює підвищення концентрації останніх в сироватці крові та ризик розвитку токсичних побічних ефектів.

Щодо застосування ЛП «off label», тобто не за показаннями, — така практика існує в деяких країнах світу. Прикладом цього може бути застосування каптоприлу або ацетилцистеїну у хворих на ішемічну хворобу серця при розвитку толерантності до нитратів (ці ЛП є донаторами сульфгід­рильних груп). Знову таки приклад найновішої історії призначення ЛП «off label» — застосування хлорохіну та гідроксихлорохіну при COVID-19.

Слід підкреслити, що призначення ЛП при COVID-19 деякою мірою і є лікуванням «off label». Дійсно, на сьогодні ми не маємо ефективних та безпечних ЛП для лікування COVID-19, які б мали ґрунтовну доказову базу. Тому в деяких випадках можна використовувати цей метод лікування (off label), але для цього необхідне переконливе обґрунтування — теоретичне та/або доклінічне, та/або клінічне (досвід реальної медичної практики). Слід розуміти, що, по-перше, лікар під власну відповідальність може робити такі призначення, а для цього потрібні чималий обсяг знань, лікарський досвід, досконале знання анамнезу життя та анамнезу захворювання пацієнта, його лікарського анамнезу та ін., а, по-друге, це може робити лише лікар відповідної спеціальності!

Нині, як ніколи раніше, стає актуальним створення робочої групи з клінічної фармакології при Міністерстві охорони здоров’я України. Залучення відповідних спеціалістів до спільної роботи разом з клініцистами та організаторами охорони здоров’я зможе покращити якість лікування, оцінку технологій лікування, експертну роботу та ін.

Шановні пацієнти, будь-ласка, не займайтеся самолікуванням, не приймайте ЛП без призначення лікаря! Будьте постійно в контакті з сімейним лікарем! Пам’ятайте, що рецептурні ЛП необхідно приймати не лише за призначенням лікаря, а й під його постійним контролем! А щодо лікування COVID-19, то й застосування безрецептурних ЛП необхідно погодити з вашим лікарем!

Шановні лікарі, попри моральне та фізичне виснаження, пов’язане в пандемією COVID-19, відповідальність, яку на нас поклало суспільство, хвилювання щодо стану здоров’я та життя пацієнта й інші фактори, будьте уважні та звертайте увагу на інструкцію для медичного застосування кожного ЛП, який призначаєте.

Будьте здорові, бережіть себе! Давайте зробимо все, що залежить від кожного з нас, для запобігання поширенню COVID-19, не ігноруйте заходи безпеки, будьмо свідомими!

Ігор Зупанець,
доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України,
професор кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації
Національного фармацевтичного університету
Наталія Безугла,
кандидат медичних наук, доцент кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації
Національного фармацевтичного університету

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*