Информация о миокардите и других явлениях после вакцинации от COVID-19

16 Червня 2021 10:49 Поділитися

Потенциально редкие побочные эффекты — миокардит и перикардит — чаще всего отмечают у молодых мужчин и обычно они протекают в легкой форме — это уже известно из Израиля и Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) США. В Германии также зарегистрировано 90 случаев заболевания, но Институт Пауля Эрлиха (Paul Ehrlich Institut — PEI) еще не подал никаких сигналов риска.

CDC, ранее не выявившие связи между миокардитом и вакцинами от COVID-19, в материалах заседания Консультативного комитета по вакцинам и родственным биологическим продуктам (Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee VRBPAC) от 10 июня свидетельствуют о повышенном риске миокардита у представителей младших возрастных групп. Самое интересное — данные о фактической и ожидаемой частоте этой патологии (см. ниже). Также Министерство здравоохранения Израиля заявило 1 июня, что небольшое количество случаев воспаления сердца, наблюдаемое в основном у молодых мужчин, получивших вакцину против COVID-19 от «Pfizer» в Израиле, вероятно, связано с вакцинацией. Израильские ученые, опубликовавшие статью* в журнале «Science», предположили, что Comirnaty, «как представляется, подвергает молодых людей повышенному риску воспаления сердечной мышцы». При этом сообщают преимущественно о «редких» случаях и «легком» течении.

Общая ситуация

10 июня очередной «Отчет по безопасности» вакцин представил и немецкий PEI. В стране на момент составления отчета введено 50,5 млн доз противоковидных вакцин, при этом 73% приходятся на Comirnaty, 8% — на вакцину от «Moderna», 18% — на Vaxzevria и 1% — на продукт от «Janssen». На каждую 1000 доз всех вакцин приходится 1,6 спонтанных сообщений о нежелательных явлениях, при этом серьезных — 0,2 (таблица 1).

Таблица 1. Количество зарегистрированных предполагаемых побочных эффектов или нежелательных явлений после вакцинации и частота сообщений на 1000 доз в Германии с 27 декабря 2020 г. по 31 мая 2021 г. (по данным PEI)

Вакцина Общее количество сообщений Из них серьезных (%) Всех в расчете на 1000 доз Серьезных на 1000 доз
Comirnaty 34 735 12,3 0,9 0,1
COVID-19-

вакцина

от «Moderna»

8319 4,6 2,1 0,1
Vaxzevria 34 870 9,5 3,8 0,4
COVID-19-

вакцина

от «Janssen»

733 1,9 1,6 0,03
Не уточнено 449 28,5
Всего 79 106 10,3 1,6 0,2

В то же время в британской системе отчетности о спонтанных сообщениях (желтые карточки, Yellow Cards) по состоянию на 2 июня (последний отчет датирован 10 июня) зафиксировано от 3 до 7 желтых карточек на 1000 введенных доз Comirnaty, Vaxzevria и вакцины от «Moderna».

Миокардит и перикардит

Миокардит — воспаление сердечной мышцы, вызывающее боль в груди, возможно, тахикардию, сердечную аритмию и/или сердечную недостаточность. Чаще отмечается у молодых мужчин, чем у женщин. Диагностическое обследование может включать сердечные биомаркеры, такие как: тропонин, натрий-уретический пептид, креатининкиназу сыворотки, электрокардиограмму (ЭКГ), эхокардиографию, сердечно-сосудистую магнитно-резонансную томографию и эндомиокардиальную биопсию (золотой стандарт диагностики). В этиологии заболевания важна роль инфекций (чаще всего вирусных), аутоиммунных заболеваний (например системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит) и лекарственных препаратов (например цитостатики), а также токсинов. Заболевание имеет высокую скорость самовосстановления, однако в некоторых случаях может привести к дилатационной кардиомиопатии, напоминает PEI.

Перикардит — это воспаление сердечной сумки. Самый высокий риск развития перикардита отмечают у мужчин в возрасте 20–50 лет. Острый перикардит диагностируют при наличии хотя бы двух из следующих критериев:

  1. боль в груди;
  2. шум трения перикарда при аускультации;
  3. изменения ЭКГ;
  4. выпот в перикард.

Этиология остается невыясненной у 40–85% пациентов с перикардитом, но может быть связана с инфекционным (чаще вирусным, реже бактериальным), аутоиммунным или неопластическим фактором. Течение заболевания может носить самоограничивающийся характер или осложняться выпотом и сужением перикарда (тампонада).

С 27 декабря 2020 г. по данным PEI зарегистрировано в общей сложности 92 случая, в которых диагноз пери- и/или миокардита был связан во временном отношении с вакцинацией против COVID-19. В табл. 2 показано количество случаев в зависимости от вакцины, при этом большинство случаев миокардита (67,8%) в основном имели благоприятное течение. Изолированный перикардит выявлен в 5 случаях.

Таблица 2. Обзор сообщений о миокардите и перикардите после COVID-19

Вакцина Мужчины Женщины
Всего Перикардит Миокардит Перимиокардит Всего Перикардит Миокардит Перимиокардит
Comirnaty 43 2 33 8 26 1 16 9
COVID-19-

вакцина

«Moderna»

4 1 3 0 3 0 2 1
Vaxzevria 5 0 3 2 9 1 4 4
Всего 52 3 39 10 38 2 22 14

Пять человек (3 мужчин в возрасте 90, 80 и 56 лет и 2 женщины в возрасте от 84 до 67 лет), у которых миокардит диагностирован среди прочих заболеваний, умерли в период от 1 дня до 50 дней после вакцинации Comirnaty. У всех 5 отмечали сердечно-сосудистые заболевания до вакцинации, поэтому причина смерти ставится под сомнение. В 53 случаях исход был неизвестен или не уточнен. В остальных 31 случае на момент составления отчета состояние здоровья улучшилось, вплоть до выздоровления. Эти данные также совпадают с международными наблюдениями: «Большинство случаев, однако, были легкими и исчезли в течение нескольких недель, что типично для миокардита», — поясняют израильские ученые в «Science». И, согласно данным рабочей группы CDC, «течение в основном было нетяжелым». В тех случаях, для которых информация была доступна, первые симптомы начались в среднем спустя 9,4 дней после вакцинации Comirnaty (медиана — 4 дня).

За исключением одного человека, все вакцинированные лица были моложе 50 лет, в том числе 2 мужчин и 1 женщина моложе 30 лет. Данные случаи отмечали в основном после 2-й дозы. Большинство отчетов относятся к Comirnaty, но данная вакцина также является наиболее часто применяемой в Германии.

Оценив данные сообщения о миокардите и перикардите, PEI не идентифицирует сигналов риска, даже если замечено, что в основном страдают молодые люди, которые, однако, не должны составлять самую многочисленную группу из-за приоритета вакцинации. К сожалению, не удалось определить, случались ли случаи воспаления сердечной мышцы и перикарда после вакцинации COIVD-19 чаще, чем ожидается в соответствующих возрастных группах. Тем не менее, PEI предполагает, что существует большое количество незарегистрированных случаев, поскольку, в частности, легкие изменения даже не регистрируются и о них не сообщают. Впрочем, то же самое известно о поражении сердечной мышцы при естественной инфекции COIVD-19.

Из Великобритании сообщают о 34 случаях миокардита и 26 — перикардита после введения вакцины Comirnaty, что считается аналогичным или более низким по сравнению с фоновым уровнем в разных возрастных группах, и в настоящее время не указывает на повышенный риск после вакцинации против COVID-19.

По данным Системы сообщений о побочных эффектах вакцин (Vaccine Adverse Event Reporting System — VAERS), о которых сообщило CDC США по состоянию на 9 июня 2021 г., миокардит и перикардит после вакцинации от COVID-19 отмечен в 623 сообщениях, касавшихся людей в возрасте 30 лет и младше. Большинство случаев было зарегистрировано после введения мРНК-вакцин от COVID-19 («Pfizer»/«BioNTech» или «Moderna»). Посредством последующего наблюдения, включая обзоры медицинских карт, CDC и Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) подтвердили 268 сообщений о миокардите или перикардите.

«У нас явно есть дисбаланс», — отметил Том Симабукуро (Тom Shimabukuro), заместитель директора Управления безопасности иммунизации CDC, представляя доклад на заседании консультативного комитета FDA 10 июня (табл. 3).

Таблица 3. Предварительный анализ сообщений о миокардите/перикардите в системе VAERS после вакцинации мРНК вакцинами (данные на 31 мая 2021 г.; из презентации на заседании консультативного комитета FDA 10 июня)

Миокардит/перикардит после 1-й дозы Миокардит/перикардит после 2-й дозы
Comirnaty 116 372
«Moderna» 100 201
Всего 216 573

Отмеченный дисбаланс касается возрастной группы до 24 лет, на которую приходится 8,8% введенных доз и 52,5% сообщений (табл. 4).

Таблица 4. Количество и частота (реальная и фоновая) сообщений о миокардите/перикардите в системе VAERS после вакцинации мРНК вакцинами (данные на 31 мая 2021 г.; из презентации на заседании консультативного комитета FDA 10 июня)

Возрастная группа Количество доз Грубый показатель сообщений на 1 млн доз Ожидаемый стандартизированный показатель Реальный стандартизированный показатель
12–15 лет 134 041 22,4 0–1 2
16–17 лет 2 258 932 35,0 2–19 79
18–24 года 9 776 719 20,6 8–83 196

Как видим, реальный показатель частоты миокардита/перикардита в возрастных группах до 24 лет выше ожидаемого в несколько раз. На 18 июня CDC запланировано очередное заседание консультативного комитета для дальнейшей оценки миокардита после введения мРНК- вакцин против COVID-19 и баланса пользы и риска.

Тромбоэмболические события и синдром тромбоза с тромбоцитопенией

PEI получил в общей сложности 860 отчетов о случаях тромбоэмболических событий в разных временных контекстах по отношению к вакцинации Vaxzevria. Большинство из этих случаев были отнесены к основному заболеванию. При этом 106 из них расценены как синдром тромбоза с тромбоцитопенией (СТТ) — побочный эффект Vaxzevria. Он выявлен у 70 женщин в возрасте 22–79 лет и 35 мужчин в возрасте 20–81 года. Возраст еще 2 мужчин и 1 женщины в сообщениях не указан. На момент составления отчета PEI известно о 21 летальном исходе (19,8%) среди пациентов с СТТ. Из числа указанных случаев исключены 2 случая смерти мужчин в возрасте 38 и 70 лет, найденных мертвыми после первой вакцинации, с тромбозом вен мозгового синуса и кровоизлиянием в мозг по результатам вскрытия. Однако в таких случаях обычно невозможно достоверно судить о прижизненном количестве тромбоцитов. В обоих случаях, с учетом правдоподобной временной связи с вакцинацией и отсутствия факторов риска причинно-следственная связь с вакцинацией считается возможной.

Тромбоз церебральных вен был выявлен более чем у половины пациентов с СТТ (56,6%). Летальные исходы были преимущественно связаны с тромбозом церебральных вен и кровоизлиянием в мозг. Другими локализациями СТТ были тромбоэмболия легочной артерии (n = 21), венозная тромбоэмболия в брыжеечной области, включая тромбоз печеночной и портальной вен и тромбоз вен нижних конечностей (n = 10). У 22 (20,6%) пациентов тромбозы были отмечены в нескольких системах органов, например, синусовой вене плюс тромбоэмболия легочной артерии. За исключением одного отчета, все случаи СТТ развились после первой дозы.

С учетом количества введенных доз вакцины Vaxzevria, коэффициент регистрации составил 1,24 случая СТТ на 100 000 вакцинаций первыми дозами вакцины. Тем не менее, этот показатель отчетности, вероятно, не отображает реальный риск, поскольку сообщается не обо всех случаях СТТ. Кроме того, поступление сообщений в PEI иногда отсрочено на несколько недель. Например, около 80% случаев СТТ связаны с вакцинацией до 11 апреля 2021 г., то есть периодом, когда количество введенных доз было значительно меньше, чем сейчас. Поэтому, в расчете на число доз, введенных до 11 апреля 2021 г., частота отчетов будет 2,1 на 100 000 доз Vaxzevria. Спонтанные сообщения указывают на то, что СТТ подвержены все возрастные группы и оба пола.

После вакцинации Comirnaty было зарегистрировано 735 случаев различных тромбоэмболических осложнений (средний возраст 70,9 года), в том числе 36 случаев тромбоза церебральных вен, включая 1 (у 84-летней женщины) со смертельным исходом. При этом о случаях СТТ не сообщали. Отдельные случаи уточняются PEI.

Во временной связи с вакцинацией против COVID-19 от «Moderna» сообщалось о 68 случаях тромбоэмболических событий (средний возраст 63,9 года), в том числе 2 случаях тромбоза центральной синусовой вены. Один случай касался 80-летней женщины с дефицитом фактора свертывания V и анамнезом тромбоэмболических событий, второй — 36-летней женщины с неизвестной историей болезни и сопутствующей терапией. В обоих случаях о количестве тромбоцитов не сообщали.

После введения вакцины от «Janssen» к 31 мая 2021 г. сообщили об инфаркте миокарда и тромбоэмболии легочной артерии у 2 человек в возрасте старше 60 лет.

Согласно британским данным частота СТТ после Vaxzevria составила 14,2 на 1 млн первых доз (19,8 на 1 млн доз у лиц в возрасте 18–49 лет и 10,3 на 1 млн доз у лиц в возрасте 50 лет и старше). После вторых доз частота составила 1,5 на млн доз (0,6 — у лиц в возрасте 18–49 лет и 1,5 — в возрасте 50 лет и старше). В Великобритании зафиксированы также 8 отчетов о синдроме капиллярной утечки в контексте более чем 40 млн введенных доз вакцины от «AstraZeneca». Текущие данные не дают оснований предполагать, что синдром утечки капилляров вызван данной вакциной.

Кровотечения

К 31 мая 2021 года PEI получил в общей сложности 650 отчетов о случаях кровотечений различной локализации после вакцинации Vaxzevria. Летальные исходы зафиксированы у 25 человек: 15 женщин и 10 мужчин. За исключением одного случая кровотечения из вен пищевода, все пациенты умерли от кровоизлияния в мозг. При этом во всех случаях, кроме 7 (n = 19), также сообщали о тромбоцитопении. В 2/3 случаев смертельного кровоизлияния в мозг с тромбоцитопенией были положительными тесты на антитела к тромбоцитарному фактору-4 и активацию тромбоцитов, что может указывать на геморрагическую форму СТТ. Однако, в 1/3 случаев тесты были отрицательными.

Сообщалось о 183 случаях кровотечений после вакцинации Comirnaty, с летальными исходами у 13 женщин и 14 мужчин, в том числе о 3 случаях с тромбоцитопенией. Кровоизлияние в мозг произошло в 27 из 183 случаев, и 18 пациентов умерли. После вакцинации вакциной от «Moderna» было зарегистрировано 30 случаев кровотечений у 26 женщин и 4 мужчин, с 2 летальными исходами. Ни в одном случае не сообщалось о тромбоцитопении.

Таким образом, частота сообщений о кровотечениях при вакцинации Vaxzevria составляет 76,2 на 1 млн вакцинированных, Comirnaty — 7,5 на 1 млн человек и вакциной COVID-19 Moderna — 10,4 на 1 млн. Таким образом, частота кровотечений после Vaxzevria выше, чем после обеих мРНК-вакцин. Однако необходимо учитывать, что к увеличению количества сообщений о вакцинации Vaxzevria могло привести повышенное внимание СМИ.

Синдром Гийена-Барре (СГБ)

К 31 мая 2021 г. PEI получил сообщения о 24 случаях СГБ (воспалительной полинейропатии) и 2 случаях синдрома Миллера-Фишера (редкий вариант СГБ, который характеризуется атаксией (нарушением координации движений), параличом глазных мышц и потерей/ослаблением мышечных рефлексов) после вакцинации Vaxzevria. В 23 случаях на момент составления отчета не было информации о возможной роли других триггеров, например, инфекций желудочно-кишечного тракта. Первые симптомы появились в период до 22 дня после вакцинации у 15 женщин и 11 мужчин в возрасте 34–79 лет. Десять человек были в возрасте старше 60 лет. В двух случаях возраст неизвестен. Трем людям пришлось лечиться в отделении интенсивной терапии и получать инвазивную вентиляцию легких из-за восходящего тетрапареза. В одном случае исход был фатальным, а в двух случаях на момент публикации отчета — неизвестным. После Comirnaty зафиксировано 10 случаев СГБ. По шкале Брайтоновского сотрудничества (Brighton Collaboration — BC) по степени доказательности случаи СГБ распределились следующим образом (уровень 1 соответствует высшей, 2-й и 3-й — нижней степеням) (табл. 5).

Таблица 5. Распределение случаев СГБ по шкале Брайтоновского сотрудничества согласно степени доказательности

Степень доказательности Vaxzevria Comirnaty «Moderna» Всего
BC-1 10 0 0 10
ВС-2 4 0 0 4
ВС-3 0 0 0 0
Всего ВС-1…3 14 0 0 14
ВС-4 12 11 2 25
Всего ВС-1…4 26 11 2 39

Таким образом, из материалов PEI поступила важная информация о том, что сообщения из лечебных учреждений в Германии, на которые, естественно, приходится большая часть серьезных, задерживаются на несколько недель, то есть в настоящее время имеется репрезентативная выборка за период, оканчивающийся первой декадой апреля. В связи с этим оценка риска нежелательных явлений, вызывающих опасения, со временем будет становиться более точной. Поскольку побочные реакции вакцин редки, оценка их риска возможна на большом массиве данных, которые еще только формируются: в США преимущественно по мРНК-вакцинам, в Европе, в том числе, — по векторным. Будем ждать с нетерпением очередного заседания консультативного комитета FDA, поскольку в нашей стране доля молодых людей среди вакцинированных преобладает, при том, что риск, связанный с инфекцией, особенно при относительно благоприятной эпидемиологической обстановке, у них невысокий, что показано в материалах Европейского комитета по лекарственным средствам для человека (European Committee for Medicinal Products for Human Use — CHMP) Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency — EMA).

По материалам www.pei.de; www.gov.uk; www.cdc.gov; www.fda.gov; www.reuters.com

*Vogel G., Couzin-Frankel J. (2021) Israel reports link between rare cases of heart inflammation and COVID-19 vaccination in young men. Science. Jun 1.

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті