ЛИПРАЗИД 20 в комплексной терапии пациентов с сердечно-сосудистой патологией

Актуальность проблемы лечения пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) определяется высокой частотой этой патологии. Ее распространенность в популяции составляет 15–25%, а среди лиц старше 65 лет — 50% [5]. При ГБ существует высокий риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, сердечной недостаточности (СН) [2, 4, 5, 8]. У пациентов с ГБ общая смертность повышена в 2–5 раз, а смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний — в 2–3 раза [5]. Развитие СН значительно снижает качество жизни пациентов с ГБ, резко ухудшая и без того прогностически неблагоприятный исход заболевания [4, 3]. Высокая летальность при СН вынуждает искать альтернативные методы, с помощью которых можно было бы обеспечить положительное влияние на ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) сердца. Нарушение функционирования миокарда вследствие инфаркта, ишемия, хроническая перегрузка сердца объемом или давлением обусловливают комплекс структурных и геометрических изменений, касающихся как поврежденных, так и неповрежденных участков миокарда. Ремоделирование миокарда включает гипертрофию кардиомиоцитов, изменение формы и увеличение объема камер сердца как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание сердечного выброса (СВ) [8, 11]. Эти изменения происходят в условиях гиперреактивности симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вносящих существенный вклад в прогрессирование СН [8].

В настоящее время доказано, что длительная гиперактивация симпатико-адреналовой системы в условиях СН сопровождается десенситизацией b-адренорецепторов и утратой чувствительности к инотропным стимулам. При этом кардиомиоциты «переполнены» кальцием, а одновременно со снижением систолической функции происходит нарушение и диастолической, причем последнее проявляется раньше и быстрее прогрессирует [8, 11].

Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о важной роли ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) не только в регуляции систолического и диастолического артериального давления (АД) [1, 2, 3, 6], но и в торможении процессов ремоделирования миокарда, коррекции его диастолической и систолической функции [4, 6, 9, 11].

Целью проведенного нами исследования было изучение применения комбинированного препарата ЛИПРАЗИД 20 производства ЗАО НПЦ «Борщаговский химико-фармацевтический завод» (1 таблетка содержит 20 мг лизиноприла и 12,5 мг гидрохлортиазида) в комплексной терапии пациентов с ГБ в сочетании с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и СН II–III функционального класса (ФК) и его влияния на показатели АД, систолическую и диастолическую функцию миокарда и ремоделирование ЛЖ.

В основную группу было включено 25 пациентов (15 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 41 года до 65 лет (в среднем 59,5±2,6 года) с ГБ III стадии (мягкой и умеренной артериальной гипертензией (АГ), классификация ВОЗ, Международного общества по гипертензии, 1999), перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q давностью от 6 до 18 мес, которым в составе комплексной терапии назначали ЛИПРАЗИД 20 по 1 таблетке в сутки на ночь. Контрольную группу составили 15 пациентов сопоставимого возраста с идентичным диагнозом, у которых иАПФ не применяли. Кроме того, с целью стандартизации показателей эхокардиографии (эхоКГ) дополнительно были обследованы 20 практически здоровых лиц сопоставимого возраста.

Пациентам обеих групп на протяжении 12 нед проводили лечение нитратами (изосорбида динитрат в дозе 40–80 мг в сутки), блокаторами b-адренорецепторов (атенолол в дозе 100–150 мг в сутки; метопролол — 100 мг в сутки), антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота в дозе 325 мг в сутки), при необходимости — салуретиками (гидрохлортиазид в дозе 25—50 мг в сутки, фуросемид — 40 мг в сутки). Длительность ИБС составляла от 1,5 до 8,5 лет по данным выписок из предыдущих историй болезни. У всех пациентов были выявлены признаки СН (классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца, NYHA): I ФК — у 6 (24%); II ФК — у 11 (44%), III ФК — у 8 (32%) пациентов основной группы и соответственно I ФК — у 3 (20%), II ФК — у 7 (46,7%) и III ФК — у 5 (33,3%) пациентов контрольной. У 12 (48%) пациентов основной и 6 (40%) пациентов контрольной группы диагностировали стенокардию напряжения II–III ФК согласно Канадской классификации. В исследование не включали пациентов с СН IV ФК, нарушениями сердечного ритма, бронхиальной астмой, выраженным ожирением.

Наряду с рутинными клинико-лабораторными и инструментальными методами обследования (регистрация частоты сердечных сокращений, АД и электрокардиографии в динамике, общий анализ крови и мочи, протеинограмма, липидограмма, определение электролитов в плазме крови — К, Са, Na, Cl, Mg, уровня билирубина и трансаминаз) дважды — в течение первых 2 дней после поступления в стационар и к концу 12-й недели лечения — проводили эхоКГ в М- и В-режимах на аппарате «Sim-5000 Plus» с целью изучения показателей внутрисердечной и системной гемодинамики. При этом особое внимание уделяли оценке систолической и диастолической функции ЛЖ и характера его ремоделирования.

Анализировали основные показатели внутрисердечной гемодинамики: конечный диастолический размер ЛЖ (КДРЛЖ), конечный систолический размер ЛЖ (КСРЛЖ), толщину ЛЖ (ТЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, скорость циркулярного сокращения волокон миокарда (Vcf), конечное диастолическое давление в ЛЖ (КДДЛЖ), давление наполнения ЛЖ (ДНЛЖ), отношение интервалов периода быстрого наполнения (Е) к периоду систолы левого предсердия (пику А) — (Е/А), длительность фазы изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT), индекс сферичности (ИС), систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД), среднединамическое АД (АДср), ударный объем (УО), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). О типе ремоделирования гипертрофии ЛЖ при ГБ судили по классификации А. Ganau [7]. Варианты ремоделирования ЛЖ интерпретировали в соответствии с рекомендациями P. Vеrdecchia и соавт. [10]. Переносимость препарата ЛИПРАЗИД 20 оценивали на основании субъективной оценки пациентов и выявления побочных эффектов врачом.

Таблица 1

Изменение показателей системной гемодинамики у пациентов с ГБ в сочетании с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, СН под влиянием лечения ЛИПРАЗИДОМ 20 (M±m)

* Достоверность различий между показателями основной и контрольной групп после проведенной терапии ЛИПРАЗИДОМ 20 (p<0,05).

Таблица 2

Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ГБ в сочетании с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, СН в процессе лечения ЛИПРАЗИДОМ 20 (M±m)

*Достоверность различий между показателями основной и контрольной групп после проведенной терапии ЛИПРАЗИДОМ 20 (p<0,05).

Данные эхоКГ, полученные в первые 1–2 дня после поступления пациентов в стационар, свидетельствуют об отсутствии существенных различий по основным показателям, характеризующим системную и внутрисердечную гемодинамику (табл. 1, 2), (р>0,05), у пациентов обеих групп. Необходимо отметить, что КДДЛЖ, ДНЛЖ, IVRT, Е/А (характеризующие диастолическую функцию ЛЖ) у больных обеих групп были достоверно (р<0,05) отклонены в сторону диастолической дисфункции по сравнению с таковыми у практически здоровых лиц (см. табл. 2). У пациентов с СН I ФК доминировали показатели, характеризующие снижение эластичности ЛЖ и повышение его жесткости, что сопровождается достоверным (р<0,05) продлением IVRT.

У всех пациентов отмечено нарушение сократительной функции ЛЖ, сопровождающееся достоверным (р<0,05) снижением ФВ, Vcf по сравнению с таковыми у здоровых лиц на фоне прогрессивного повышения ОПСС, выраженность которых коррелировала со степенью выраженности СН (р<0,05). При СН I ФК преобладала диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ, сопровождающаяся достоверным (р<0,05) снижением Е/А и повышением IVRT. При СН II–III ФК превалировала систолическая дисфункция миокарда ЛЖ, которая характеризуется снижением Vcf, ФВ (р<0,05).

В обеих исследуемых группах также выявлены существенные различия в процессах ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов с СН разного ФК согласно значениям ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ, КДРЛЖ и КСРЛЖ, СИ. Эксцентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ регистрировали у 14 (56%) пациентов основной группы и 9 (44%) пациентов контрольной. Концентрическое ремоделирование ЛЖ зафиксировано у 11 (44%) пациентов основной и 6 (40%) контрольной. Эксцентрическая гипертрофия преобладала у пациентов обеих групп с СН I–II ФК, концентрическая — при III ФК.

Интегральная оценка результатов, полученных после окончания курса лечения, свидетельствует о том, что при включении в состав комплексной терапии препарата ЛИПРАЗИД 20 наряду с эффективным и стойким снижением АД (см. табл. 1), у большинства пациентов достоверно улучшалась сократительная функция миокарда по сравнению с таковой в контрольной группе (см. табл. 2).

У 19 (76%) пациентов основной группы целевой уровень АД (САД < 140 мм рт. ст., ДАД < 85 мм рт. ст.) был достигнут на 9—14-й день лечения, что по-видимому, можно объяснить высокодостоверным, по сравнению с таковым в контрольной группе, снижением ОПСС (р<0,001). Целевой уровень АД был достигнут у 7 (46,7%) пациентов контрольной группы на 12—18-й день лечения.

Достоверное повышение ФВ (р<0,05), Vcf (р<0,05) и снижение КСРЛЖ (р<0,05) у пациентов основной группы свидетельствует об улучшении сократительной способности миокарда ЛЖ у данной категории больных после 12-недельного курса лечения с применением препарата ЛИПРАЗИД 20. Кроме того, у пациентов основной группы достоверно (р0,05).

Проведенная терапия оказала положительное влияние и на клинические проявления СН, которое у пациентов основной группы оказалось более значимым: к концу курса лечения зарегистрировано снижение ФК СН: с ІІІ на II у 5 (62,6%), со II на I — у 7 (63,4%) пациентов. В контрольной группе такой переход тоже зарегистрирован: у 2 (40%) пациентов с ІІІ во II ФК, у 3 (42,9%) — со II в I ФК. Применение ЛИПРАЗИДА 20 в комплексной терапии на протяжении 12 нед лечения способствовало устранению приступов стенокардии напряжения у 5 (41,7%) пациентов основной группы. В тоже время, у пациентов контрольной группы, не принимавших ЛИПРАЗИД 20, приступы стенокардии напряжения прекратились лишь у 2 (33,3%) пациентов. Кроме того, включение в комплексную терапию ЛИПРАЗИДА 20 приводило к достоверно более значимому по сравнению с контрольной группой (р<0,05) снижению концентрического ремоделирования ЛЖ, усугубляющего течение СН. Позитивные изменения проявлялись тенденцией к уменьшению размеров полости ЛЖ, сохранением гемодинамически более выгодной эллипс-сократительной способности. Следует особо подчеркнуть, что ни у одного пациента при применении ЛИПРАЗИДА 20 не было зарегистрировано побочных реакций.

Таким образом, включение в состав комплексной терапии препарата ЛИПРАЗИД 20, наряду с эффективным и стойким снижением АД, оказывает благоприятное влияние на показатели системной и внутрисердечной гемодинамики за счет снижения жесткости миокарда, усиления его сократительной способности и позитивного ремоделирования ЛЖ.

ВЫВОДЫ

• У пациентов с ГБ в сочетании с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и СН I–ІІІ ФК определяется выраженная систоло-диастолическая дисфункция ЛЖ, связанная с особенностями ремоделирования миокарда. У пациентов с СН I ФК превалирует диастолическая дисфункция и эксцентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, со II–III ФК — систолическая дисфункция миокарда и концентрическое ремоделирование.
• Включение в состав комплексной терапии пациентов с ГБ в сочетании с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и СН І–ІІІ ФК препарата ЛИПРАЗИД 20 способствовало эффективному и стойкому снижению АД за счет прогрессивного снижения ОПСС, при этом у 76% больных был достигнут целевой уровень АД.
• Использование ЛИПРАЗИДА 20 в комплексной терапии, наряду с благоприятным воздействием на системную гемодинамику, способствовало устранению приступов стенокардии в 41,7% случаев, снижению ФК стенокардии напряжения и СН, а также достоверно потенцировало снижение концентрического типа ремоделирования миокарда (р<0,05).
• ЛИПРАЗИД 20 хорошо переносится, побочных реакций при его применении не отмечено. o

И.М. Фуштей, А.И. Паламарчук, А.И. Фуштей, В.Н. Жарликов
Запорожская медицинская академия последипломного образования