Артериальная гипертензия — профилактика и лечение в Украине

Научно-практическую конференцию торжественно открыл Владимир Коваленко, доктор медицинских наук, профессор, академик Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины, директор ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, президент Ассоциации ревматологов Украины. Он рассказал о Национальной стратегии борьбы с артериальной гипертензией. Так, сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место в структуре смертности. Однако, несмотря на то что в последние годы уровень заболеваемости существенно не изменился, уровень смертности от сердечно сосудистых заболеваний в нашей стране характеризуется тенденцией к небольшому снижению. В. Коваленко заявил, что это пока достаточно слабо выражено, и смертность от заболеваний данной категории в нашей стране продолжает держаться на очень высоком уровне. По этой причине для Министерства здравоохранения Украины, НАМН и других структур и ведомств, которые имеют отношение к профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, проведение мероприятий, направленных на снижение распространенности артериальной гипертензии, является одной из наиболее приоритетных сфер деятельности.

В. Коваленко отметил, что в Украине распространены заболевания, развитие которых ассоциировано с артериальной гипертензией, например острый инфаркт миокарда и инсульт. По данным 2010 г., в нашей стране приблизительно у 12 млн человек диагностирована артериальная гипертензия. Своевременное установление диагноза при данной патологии имеет высокую значимость в контексте снижения уровня смертности. Докладчик также подчеркнул, что распространенность артериальной гипертензии увеличивается с возрастом, и у лиц старших возрастных групп может превышать 80% как женского, так и мужского пола. Такие статистические данные подтверждены и Институтом кардиологии им. Н.Д. Стражеско, в котором более 35 лет проводится работа по изучению эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний в Украине. Так, распространенность артериальной гипертензии в нашей стране достигает сегодня 35% среди взрослого населения, что соответствует украинским и зарубежным эпидемиологическим исследованиям.

Среди положительных результатов работы В. Коваленко отметил повышение осведомленности населения о проблеме артериальной гипертензии, что было достигнуто во многом благодаря проведению Государственной программы профилактики и лечения артериальной гипертензии. В частности, за время действия данной программы были разработаны рекомендации по профилактике и лечению артериальной гипертензии, открыты кабинеты измерения артериального давления, организованы акции, демонстрирующие необходимость изменения образа жизни.

В настоящее время, несмотря на проделанную работу, охват населения медикаментозным лечением остается недостаточно широким, а его эффективность — зачастую низкой. Потому в этом направлении еще предстоит много работать.

В. Коваленко остановился на вопросах проведения первичной профилактики артериальной гипертензии и отметил, что существует определенный диссонанс между тем, что человек знает о такой проблеме, как артериальная гипертензия, и адекватной оценкой индивидуального риска. Об этом свидетельствует то, что распространенность факторов риска в нашей популяции продолжает держаться на высоком уровне, и тенденции к ее снижению не отмечены.

Постоянное повышение квалификации врачей, эффективная первичная и вторичная профилактика, диспансеризация определенных категорий пациентов в настоящее время остаются проблемами, которые не реализуются в должной степени.

В. Коваленко охарактеризовал лекарственные средства, которые сегодня применяют для лечения артериальной гипертензии, в частности, остановился на преимуществах применения комбинированных препаратов. Именно прием фиксированных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств способствует повышению приверженности пациента лечению, что является одним из факторов, положительно влия­ющих на эффективность проводимой терапии. В. Коваленко рассказал об использовании высокостоимостных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний, отметив, что их применение существенно не отражается на увеличении выживаемости пациентов. Поэтому все-таки стоит большее внимание уделять мероприятиям, направленным на профилактику кардиоваскулярной патологии.

Участников конференции от лица президента НАМН Украины — Андрея Сердюка, доктора медицинских наук, профессора, поприветствовал Виталий Цымбалюк, доктор медицинских наук, профессор, академик НАМН, вице-президент НАМН, заместитель директора Института нейрохирургии им. академика А.П. Ромоданова НАМН Украины, отметив, что НАМН понимает большую значимость мероприятий, проведение которых позволяет специалистам обсуждать актуальные вопросы лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, и активно поддерживает эти инициативы.

В. Цымбалюк остановился на вопросах распространенности кардиоваскулярных заболеваний в мире и в Украине. Так, в экономически развитых европейских странах инсульт развивается у 200 пациентов на 100 тыс. населения, в России — 336, в Украине — 280.

Для того чтобы исправить текущую ситуацию, необходимо проведение колоссальной работы. Докладчик подчеркнул, что помимо личной трагедии от инвалидизации и преждевременной смерти людей, высокая летальность среди населения трудоспособного возраста оказывает отрицательное влияние на экономику нашей страны.

Украина относится к странам, в которых превалируют ишемические инсульты (75% общего числа инсультов), в то время как в экономически развитых странах, где средняя продолжительность жизни значительно больше, таких как Норвегия и Финляндия, превалируют геморрагические инсульты.

В. Цымбалюк подчеркнул высокую значимость данной научно-практической конференции и сообщил, что сегодня необходимо предпринимать конкретные шаги, направленные на воспитание общества, ответственно относящегося к своему здоровью, а именно осознающего роль первичной профилактики артериальной гипертензии в улучшении качества жизни и увеличении ее продолжительности.

О современной тактике первичной и вторичной профилактики на основании доказательной медицины рассказала Евгения Свищенко, заведующая отделом гипертонической болезни ННЦ «Институт кардио­логии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины. Докладчик охарактеризовала структуру заболеваемости сердечно-сосудистой патологией в Украине и отметила, что артериальная гипертензия является наиболее распространенным неинфекционным заболеванием. Существенного снижения в уровне смертности от сердечно-сосудистых заболеваний можно достичь вследствие влияния на артериальное давление. В частности, снижение систолического артериального давления на 10 мм рт. ст. снижает риск летального исхода от ишемической болезни сердца на 30%, и от инсультов на 40%.

Докладчик также затронула такую острую проблему, как низкая эффективность лечения артериальной гипертензии. Так, только для 14% пациентов с артериальной гипертензией в Украине лечение оказывается эффективным. Е. Свищенко отметила, что это может быть связано с низкой приверженностью пациентов лечению. Вероятность того, что через год после назначения, пациент будет продолжать принимать препараты, составляет менее 50%. Кроме того, еще 10% пациентов снижают дозу принимаемых лекарственных средств. Докладчик представила данные, согласно которым низкая приверженность лечению повышает вероятность развития опасных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы примерно в 2 раза. Среди способов повышения приверженности лечению Е. Свищенко отметила назначение комбинированных антигипертензивных препаратов.

Е. Свищенко также остановилась на вопросах дифференциальной диагностики артериальной гипертензии. Докладчик подробно рассказала о рациональном комбинировании антигипертензивных препаратов, а также нежелательных и неэффективных комбинациях. В настоящее время краеугольным камнем антигипертензивной терапии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы ангиотензивных рецепторов. Если такое лечение оказывается неэффективным, целесообразно назначение их в комбинации с антогонистами кальция и/или с диуретиками. При отсутствии положительного эффекта от применения такой схемы лечения добавляют блокаторы бета-адренорецепторов. Высокая эффективность комбинации этих трех препаратов обусловлена тем, что они потенцируют действие друг друга за счет взаимодополняющего влияния на основные звенья регуляции артериального давления и ингибирования контррегуляторных механизмов. При отсутствии эффекта от рационально проведенной терапии следует рассмотреть вариант проведения симпатической денервации почек. Е. Свищенко также озвучила рекомендации относительно назначения препаратов в зависимости от возраста пациентов и сопутствующих заболеваний.

Тему коморбидности артериальной гипертензии и дислипидемии продолжила Елена Митченко, профессор, заведующая отделом дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины. Докладчик представила данные, полученные в результате проведения популяционного исследования (Днепропетровск), которые могут свидетельствовать о том, что реальная эпидемиологическая ситуация в нашей стране может быть еще хуже, чем это отображается в официальных регистрах.

В данной работе было проанализировано 20 факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: у 70% всей популяции в возрасте от 30 до 69 лет был выявлен по меньшей мере один из них. Среди них абдоминальное ожирение, повышенный индекс массы тела, повышенные уровни общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, гипертриглицеридемия, низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), гипергликемия и сахарный диабет. В общей сложности было обследовано 1 тыс. респондентов, у 46% которых диагностирована артериальная гипертензия (в возрасте до 50 лет данная патология преобладает у мужчин). Дислипидемия выявлена у 71,8% женщин и 62,3% мужчин (<5 мМоль/л). Повышенный уровень ЛПВП — у 24% женской популяции и 10% мужской, гиперглицеридемия — у 35,6% мужчин и 26,3% женщин.

Е. Митченко отметила, что зачастую больные артериальной гипертензией — это коморбидные пациенты, у которых выявляют несколько факторов риска кардиоваскулярной патологии одновременно. В таких группах риска рациональным считается контроль артериального давления, что, по данным разных исследований, может снизить риск развития сердечно-сосудистой патологии в 50% случаев. Так, уменьшение систолического давления на 4 мм рт. ст. позволяет сократить на 12,5 случаев/200 пациентов количество кардиоваскулярных событий. Также значимую роль в снижении риска развития сердечно-сосудистых событий играет снижение уровней ЛПНП и гликозилированного гемоглобина в крови.

Помимо этого, докладчиком были освещены вопросы контроля дислипидемии. Так, у пациентов с артериальной гипертензией широко распространены гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, в таком случае целесо­образно проводить медикаментозную терапию. При применении статинов на 37% снижается частота основных коронарных событий, на 48% — частота инсультов и на 27% — количество всех летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистой патологией.

В то же время, несмотря на терапию с применением статинов, резидуальный риск может составлять около 70%. В этом случае в дополнение к статинам следует использовать фибраты. Однако стоит помнить, что назначать эти лекарственные средства следует только при высоком уровне триглицеридов и низком уровне холестерина и ЛПВП в крови. По данным исследований, такая схема лечения может снизить риск развитие сердечно-сосудистых событий на 30%.

Также докладчик остановилась на вопросе расчета риска сердечно-сосудистых событий с помощью системы SCORE 1–4 (Systematic Coronary Risk Evaluation, Европейская шкала для расчета риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие 10 лет), отметив, что среди обследованных респондентов около 30% вошли в группу наиболее высокого риска.

Юрий Сиренко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом симптоматических гипертензий, главный вне­штатный специалист МЗ Украины по специальности «Кардиология», представил доклад, посвященный выявлению и современным подходам к лечению резистентной артериальной гипертензии.

Так, резистентной (рефрактерной) артериальной гипертензией считается такая форма патологии, при которой назначение 3 или более антигипертензивных препаратов, один из которых в обязательном порядке — диуретик, в адекватных дозах, не позволяет достичь целевых уровней артериального давления. По данным нескольких исследований, среди всей популяции у 5–18% больных артериальной гипертензией заболевание проявляется в виде рефрактерной артериальной гипертензии. В структуре резистентной артериальной гипертензии псевдорезистентная составляет 90–95%. Так, по приблизительным подсчетам, в Украине насчитывается порядка 60 тыс. пациентов с истинно резистентной артериальной гипертензией.

Ю. Сиренко подробно рассказал о причинах развития резистентности артериальной гипертензии. Так, около трети всех случаев резистентности связано с низкой приверженностью лечению и нерациональным назначением лекарственных средств. Еще одна причина — недостаточная модификация образа жизни. Он отметил, что, по опыту многолетнего наблюдения пациентов с артериальной гипертензией, 1 кг избыточной массы тела примерно соответствует повышению артериального давления на 1 мм рт. ст. Также среди причин развития резистентности артериальной гипертензии названы злоупотребление спиртными напитками, курение, недостаточная осведомленность пациентов о состоянии своего здоровья, превышение потребления суточной дозы соли.

В некоторых случаях человек может даже не отдавать себе отчет в том, что превышает суточную норму соли. Например, в украинском хлебе концентрация соли составляет 1 г/100 г продукта и вследствие его употребления суточная доза соли (согласно рекомендациям ВОЗ, не должна превышать 5 мг) может быть легко превышена в несколько раз. Путем снижения концентрации соли в этом продукте можно достичь уменьшения распространенности артериальной гипертензии. Так, докладчиком было продемонстрировано, что снижение потребления соли в странах Западной Европы и Северной Америки привело снижению артериального давления в популяции.

Среди аспектов, влияющих на приверженность лечению, докладчик отметил удобство применения лекарственных средств. Так, при назначении пациенту нескольких препаратов одновременно через некоторое время возможно прекращение их приема вследствие связанных с этим сложностей. Также немаловажное влияние на приверженность лечению оказывает высокая стоимость медикаментозной терапии. Поскольку для достижения желаемого эффекта применение антигипертензивных лекарственных средств должно быть продолжительным, многие пациенты не могут позволить себе такую терапию.

На эффективность лечения также могут оказывать влияние медикаментознозависимые факторы. Например, часто пациенты самостоятельно принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые могут вызывать повышение артериального давления. В данном контексте сложность заключается в том, что многие не считают нужным сообщать об этом лечащему врачу.

Докладчик остановился и на проблемах, связанных с терапией реноваскулярной артериальной гипертензии — заболевании, которое в настоящее время слабо поддается лечению. Одним из методов, который можно применять при данной патологии, является стентирование почечных артерий. Ю. Сиренко подробно рассказал о проведении этой процедуры.

Сегодня актуальным вопросом является изучение того, на каком этапе патогенеза целесообразно проводить хирургическое вмешательство. Результаты лечения реноваскулярной артериальной гипертензии в настоящее время неудовлетворительны. Так, около половины пациентов погибают в течение 5 лет с момента проведения соответствующей терапии. В частности, в 2013 г. были опубликованы данные о лечении 800 пациентов в клинике «Charite», свидетельствующие, что при атеросклеротическом стенозе и атеросклеротических бляшках уровень смертности достигает 34 и 37% соответственно.

В заключение Ю. Сиренко затронул проблему лечения гипертонической болезни у больных, у которых отмечается истинная резистентность, и рассказал о применении в клинической практике такого метода терапии, как почечная денервация.

Закрыл научно-практическую конференцию В. Коваленко, отметив, что озвученные в рамках мероприятия доклады позволили участникам выявить актуальные направления работы для решения проблем, обусловленных высокой распространенностью артериальной гипертензии в Украине, и связанных с этой патологией опасных осложнений.

Ввиду актуальности темы мы обратились к Владимиру Коваленко с просьбой ответить на некоторые животрепещущие вопросы относительно ситуации с артериальной гипертензией и методов борьбы с данной патологией, несомненно, вызывающие большой интерес у профессиональной аудитории.

— В первую очередь следует отметить, что государственные программы, которые во главу угла ставят борьбу с артериальной гипертензией, имеют большое значение. Так, выполнение Государственной программы профилактики и лечения артериальной гипертензии в Украине, которая реализовывалась в 1999–2009 гг., способствовала уменьшению распространенности этой патологии в нашей стране. После прекращения реализации данной программы внимание государственных структур, медицинской общественности к этой проблеме в некоторой степени снизилось, и начали проявляться тенденции, связанные с повышением заболеваемости артериальной гипертензией в Украине. В частности, уменьшилась приверженность пациентов лечению, вследствие чего увеличилось количество кардиоваскулярных событий в популяции.

Важным государственным решением является внедрение Пилотного проекта реимбурсации (частичной компенсации) антигипертензивных лекарственных средств. И в настоящее время Пилотный проект активно реализуется.

В частности, необходимость доработки данной программы подтверждается тем, что из выделенных государством средств на частичное возмещение стоимости антигипертензивных лекарственных средств освоена только часть. Помимо прочего, это может быть связано с тем, что при внедрении проекта не был учтен ряд социальных факторов.

Например, многие пациенты и в определенной степени врачи привыкли к конкретным наименованиям препаратов. Назначать и принимать лекарственные средства необходимо исходя из их международного непатентованного наименования.

Медицинская общественность, безусловно, должна поддерживать государственные инициативы, в частности реализацию Пилотного проекта, и в дальнейшем способствовать усовершенствованию методологии программы.

— Безусловно, частичное возмещение стоимости лекарственных средств является важным шагом в сторону построения страховой медицины в Украине, а также снижения распространенности артериальной гипертензии. Последнее связано с повышением приверженности пациентов лечению вследствие увеличения доступности антигипертензивных лекарственных средств.

В то же время, несмотря на большое внимание государства к профилактике и лечению артериальной гипертензии, уделяется недостаточное внимание образовательной работе. Однако именно формирование ментальности населения, на первый план ставящего свое здоровье, и является одной из приоритетных задач государства, поскольку это — один из факторов, обеспечивающих высокий комплаенс и, как следствие, — эффективное лечение. Пациенты, которые до конца не понимают серьезность рисков, связанных с высоким артериальным давлением, даже при частичной компенсации стоимости лекарственного средства, не будут достаточно активно принимать антигипертензивные лекарственные средства. Этот аспект, несомненно, требует доработки.

— В первую очередь, хотелось бы еще раз подчеркнуть большую значимость государственных программ, направленных на борьбу с кардиоваскулярной патологией. Для того чтобы эти государственные инициативы были реализованы в должной степени, необходимо объединение усилий административных структур, общественных организаций и, конечно же, врачей, особенно первичного звена.

В данном контексте также важная роль принадлежит средствам массовой информации, как специализированным, так и направленным непосредственно на пациента. В частности, по моему мнению, последние недостаточно правильно освещают этот вопрос. Зачастую можно увидеть рекламу отдельных лекарственных средств, что, однако, не способствует формированию целостного взгляда населения на проблему, а именно — осознанного отношения к опасности, которую несут в себе факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, и необходимости вести правильный образ жизни.

Помимо этого, хотелось бы отметить такую проблему, как реклама алкогольных изделий по телевидению. Несмотря на информацию, предупреждающую о вреде такой продукции, она все равно направлена на привлечение покупателей. Чрезмерное употребление спиртных напитков — фактор, серьезно влияющий на развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Регулирование данного вопроса является прерогативой государственных структур.

Я твердо убежден, что снизить заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний можно только благодаря объединению усилий государственных структур, общественных организаций, медицинской общественности. Проведение масштабных программ по инициативе государства, связанных с артериальной гипертензией, является важным шагом в снижении риска инвалидизации и смертности от данной патологии.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!