Робота первинної ланки: одночасна проєкція на ICPC і МКХ, і чому проблема «прозорого пацієнта» актуальна як ніколи?

10 Липня 2020 6:47 Поділитися
Чому Міжнародна класифікація первинної медичної допомоги (International Classification for Primary Care — ICPC, наразі у 2-му перегляді) більше пристосована до проблем первинної ланки, ніж Міжнародна статистична класифікація хвороб і споріднених проблем охорони здоров’я 10-го перегляду (далі — МКХ-10)? Чи можна у веденні індивідуальних медичних записів обмежитися лише кодами? Яке «смислове навантаження» несе кодування медичних процесів, діагнозів та причин звернень? До того ж які ризики несе зберігання особистої медичної інформації у великих базах даних?

Вітчизняні медики масово ознайомилися з Міжнародною класифікацією первинної медичної допомоги (ICPC) порівняно недавно — трохи більше 2 років тому, з появою відповідного наказу МОЗ України. При цьому найбільш фундаментальна класифікація — МКХ, широко використовується в країні вже не один десяток років, у тому числі в первинній ланці.

Однак в Європі, зокрема Німеччині, в співтоваристві лікарів загальної практики спочатку виникло гостре неприйняття МКХ, в той час — її 9-ї версії. Так, рішення про правове зобов’язання лікаря первинної ланки при виставленні рахунків за свої послуги використовувати 4-значний код МКХ-9 було прийнято ще в 1993 р. (Kühlein Т. et al., 2011). Після появи МКХ-10 в 1994 р. і перекладу її німецькою мовою була встановлена конкретна дата посилання — 1 січня 1996 р., після якої відшкодування компаніями медичного страхування вартості послуг лікарів первинної ланки за відсутності закодованих діагнозів заборонялося. Однак до кінця 1995 р. в лікарському середовищі сформувалася широка опозиція проти нових правил, і була ініційована «Загальнонаціональна медична ініціатива проти МКХ» (Bundesweite Ärzteinitiative gegen die ICD). «Чому ми повинні працювати безкоштовно для лікарняних кас?», «Здрастуй, 24-годинний робочий день і прощавай, сімейне життя», — цитати з листівок, які тоді розсилала ініціативна група (Meyer R.L., 2005).

«Я проти введення МКХ-10 з наступних причин:

  • поява «скляного (прозорого) пацієнта»*;
  • великі проблеми з конфіденційністю;
  • додаткове навантаження на лікаря і персонал;
  • сумнівні переваги МКХ».
(з тексту послання ініціаторів звернення до міністра охорони здоров’я Німеччини)

Лікарів, які зібрали 30 тис. підписів за скасування нововведення, турбувала необхідність потрійної роботи (діагноз для лікарні за МКХ‑9, для страхової компанії — за МКХ-10 і в звичних клініцистам формулюваннях — для колег), а також те, що медичні проблеми, з якими вони стикаються у своїй роботі з пацієнтами, неможливо точно передати за допомогою рубрик МКХ, адже в первинній ланці вони особливі.

Потім на вищому офіційному рівні було визнано, що запропонований підхід має проблеми із захистом даних, пілотний проєкт в Нижній Саксонії та Саксонії-Ангальт (1997 г.) дозволив більшості лікарів оцінити процедуру кодування за МКХ-10 як суто бюрократичну і таку, що не має клінічної цінності. Незважаючи на те що вона забирала багато часу, третина діагнозів не піддавалася коректному шифруванню. При цьому тестуванню піддавали спеціально розроблену «мінімалізовану» версію, з 3 тис. руб­рик та додатковими позначеннями підтверджених, ймовірних і колишніх (в анамнезі) нозологій.

Проміжний етап

Владі доводилося роз’яснювати, що шифрування не забезпечує клінічної користі і служить тільки медичним страховим компаніям для спрощеного адміністрування даних пацієнтів. Виникла необхідність також у розробці заходів із захисту даних, щоб страховим компаніям передавали анонімні профілі здоров’я, за якими не можна було ідентифікувати конкретно застрахованого. Не обійшлося і без Федерального конституційного суду (Bundesverfassungsgericht), який роз’яснив, що нововведення мають високий пріо­ритет, оскільки їх мета — збереження фінансово-правової стабільності обов’язкового медичного страхування, звідси втручання в свободу медичної професії є пропорційним.

Зобов’язання кодувати за МКХ-10 все ж було введено для лікарів первинної ланки в 2000 р. Німецьким інститутом медичної документації та інформації (Deutschen Institut fur Medizinische Dokumentation und Information) розроблений тезау­рус (словник) — «місток» між клінічними діагнозами і кодами МКХ-10. І все ж головна міжнародна медична класифікація не задовольняла пов­ною мірою потреб первинної ланки. ВООЗ, з одного боку, підтримувала експертів у створенні спеціальної системи для лікарів загальної практики, з іншого — ревниво ставилася до ініціатив, які виходять з-під її крила, і що загрожує стати «конкурентами» її головному продукту на терені кодування (Kühlein T. et al., 2018).

Проблеми, пов’язані із застосуванням МКХ-10 в первинній ланці (за Smith B. et al., 2018):

  • занадто високий рівень деталізації;
  • відсутні коди для причин звернення;
  • не вистачає узагальнених кодів.

Створені, щоб доповнити одна одну

Зародившись «під крильцем» у ВООЗ, ICPC перший період свого існування проводила в атмосфері недовіри: чи не зашкодить вона положенню «гегемона» — МКХ? Автори-розробники ICPC, «схопивши за хвіст» оригінальну ідею, відчували це майже фізично: «Темні хмари збиралися над Женевським озером і слідували за нами, коли ми повернулися в приміщення ВООЗ» (Lamberts H., Wood M., 2002). Серендіпіті (англ. Serendipity) — інстинктивна (інтуїтивна) прозорливість, що наздогнала розробників, полягала в тому, що документування причин звернення пацієнтів до лікарів загальної практики неминуче супроводжується спотвореннями, пов’язаними з тим, що медики на свій розсуд інтерпретують потреби пацієнтів, а справжня картина суб’єктивних мотивів залишається недоступною для аналізу.

До цього автори кілька років за завданням ВООЗ працювали над класифікацією причин звернення (Reason for Encounter). Робота велася наприкінці 1970-х — початку 1980-х років, коли багатьом здавалося, що система охорони здоров’я прагнутиме провести кожного пацієнта через глибокий діагностичний пошук, який неодмінно повинен увінчатися успіхом — формулюванням діагнозу, який покриває всі індивідуальні проблеми зі здоров’ям. Підхід, що запанував після довгих дебатів і польових випробувань на рівні ВООЗ, був іншим з етичної й епідеміологічної точок зору: реєстрацію причин звернення і запитів пацієнта треба проводити, користуючись його мовою і поняттями: не потрібно інтерпретувати (код K01 (біль стосується серця), навіть якщо лікарю зрозуміло, що він має м’язово-скелетне походження) або поправляти сказане пацієнтом (прийшов з приводу розладів функції шлунка (D87), навіть якщо з усією очевидністю зрозуміло, що мова йде про холецистит (D98).

Переваги ICPC для первинної ланки (за Smith B. et al., 2018):

  • ступінь деталізації низький (кодування зазвичай не помилкове, воно просто узагальнене);
  • створена спеціально для первинної ланки;
  • є коди для причин звернення, процесів і діагнозів;
  • дозволяє вийти на значущі коди МКХ‑10 більш високого рівня через картування (рис. 1).
РИС. 1
Складні взаємини між ICPC і МКХ-10

Невдоволення апологетів МКХ зменшенням її ролі було зрозумілим, але, найімовірніше, ще образливішими були звинувачення в «професійній єресі» з боку практикуючих колег: «Я вважаю небажаним з особистої точки зору запитувати пацієнта, чому він прийшов до мене, а потім діагностувати його проблему в формі констатації симптомів, — цитують розробники одного з них. — Я не для того провів більшу частину свого дорослого життя в медицині, щоб умалитися таким чином. Я можу діагностувати будь-який симптом або скаргу моїх пацієнтів в термінах, що маркують ту чи іншу хворобу».

Непростий шлях ICPC в практичну медицину був організований Міжнародною організа­цією сімейних лікарів (World Organization of Family Doctors — WONCA) з публіка­цією в 1987 р. видавництвом Оксфордського університету (Lamberts H., Wood M., 1987). У 1-му виданні не було вступного слова ВООЗ, замість нього — «Історична передмова» Керра Уайта (Kerr White), заступника директора Фонду Рокфеллера. Розробники не вважали нову класифікацію самодостатньою, і при всій затребуваності ICPC завжди стояло питання про інтеграцію її з МКХ-10 (Claus C. et al., 2011). Власне, це і було зроблено. Проблеми виникали тільки на рівні реалізації цієї ідеї, що тепер, мабуть, буде значною мірою подолано через створення зв’язків ICPC-3 (розробляється)/МКХ-11 (2019 р.) завдяки вдосконаленню систем пошуку і відображення інформації, а також запозиченню концепції систематизованої медичної номенклатури — Клінічні терміни (SNOMED-CT), що є найбільш повною та детальною системою медичної термінології в світі (Smith B.H. et al., 2019).

Для чого потрібні класифікації та кодування?

Для клінічної допомоги окремим пацієнтам кодування як таке не потрібно. У той же час медичні класифікації необхідні для статистичного опису груп пацієнтів в бюрократичних, організаційних чи наукових цілях. Однак рівень деталізації класифікацій не відповідає вимогам для документування догляду за окремими пацієнтами. Класифікація, як і кодування (генерування даних, що зчитуються машиною) — це неминуче скорочення інформації. Код може бути отриманий з результатів, але результат не може бути точно отриманий з коду (Wood M. et al., 1992). Тільки документація в ширшому сенсі здатна безпосередньо допомогти клінічній роботі. У цьому контексті у неї є три основних призначення (Maibaum T. et al., 2011):

  • як нагадування лікареві,
  • для спілкування з колегами і
  • як правовий захист медиків.

Однак виходячи на рівень узагальнень, документація потребує класифікації та кодифікації, щоб служити цілям планування, обліку і контролю:

  • обґрунтування по відношенню до платників,
  • допомога в розподілі страхових коштів,
  • управління якістю та
  • науковий аналіз.

Класифікації повинні бути специфічними для галузі, яка буде описана з їх допомогою, і для мети, якій вони служать. У разі з МКХ-10 ні те, ні інше не відноситься до її застосування в первинній ланці (Maibaum T. et al., 2011). Для ICPC справедливим є перше твердження, а питання з другим індивідуально вирішується в кожній системі. У будь-якому випадку кодування ICPC дає специфічну і мало деталізовану картинку; саме таку мету і ставили перед собою розробники. А з МКХ-10 хоча і можна точково навести фокус, але «схопити суть» не виходить через недостатню специфічність для проблем первинної ланки (рис. 2).

РИС. 2
Обидві класифікації (МКХ-10 і ICPC) є членами «Родини міжнародних класифікацій» Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ-FIC), але відрізняються за ступенем специфічності по відношенню до проб­лем первинної ланки

Проблеми переходу

Для того щоб встановити зв’язок між термінологічними одиницями з різних систем, існують тезауруси (технічні словники на основі семантичного аналізу). Для того щоб лікар міг кодувати клінічні діагнози за МКХ, існують тезауруси різними європейськими мовами (рис. 3, стрілочка «1»). Є також офіційні таблиці, що встановлюють зв’язок між кодами ICPС і МКХ-10 (див. рис. 3 стрілочка «2»). При цьому, як правило, одному коду з першої класифікації відповідає кілька з другої. Проте цей другий шлях, оскільки при трансформації втрачається зв’язок зі звичайною клінічної термінологією, є неоптимальним. Найбільш практичними і точними є тезауруси, що дозволяють здійснювати перехід від індивідуального результату консультації одразу до обох класифікацій — і МКХ, і ICPС (див. рис. 3 стрілочки «3»). Можливий не тільки паралельний, але й послідовний перехід: через ICPС — до МКХ. Його зараз намагається реалізувати нідерландська мережа «TransHIS» (www.transhis.nl).

РИС. 3
Оптимальна зв’язка між МКХ і ICPC — через семантичні одиниці, що застосовуються в повсякденній клінічній практиці (звичайні формулювання діагнозів) (за Maibaum T. et al., 2011)

МКХ-11 — багаторівневу цифрову систему, пов’язують з ICPC-3 (ICD-11 Joint Linearization for Mortality and Morbidity Statistics), що знаходиться зараз в процесі розробки. Аналогічна робота ведеться з метою зіставлення МКХ‑11 і SNOMED-CT (Mamou M. et al., 2016). Останній віддають перевагу в Великобританії, де вона замінила місцеву систему «червоних кодів» (Read Codes) 1 квітня 2018 р. (Smith B.H. et al., 2019).

Для чого потрібно кодувати?

Слід розшифрувати один пункт з вищеза­значеного — розподіл страхових коштів. Таким чином для врівноваження структури ризиків (Risikostrukturausgleichs — RSA) використовують кодування в Німеччині, де страхові компанії отримують і розподіляють кошти залежно від характеристик популяції, яка обслуговується. Крім того, подібну інформацію використовують у системі договорів про винагороди медиків (Vertragsärztliche Vergütung) і для оцінки якості медичних послуг. З таким підходом зазвичай пов’язана проблема «переписування діагнозів» з метою підвищення оцінок ризиків (Kühlein Т. et al., 2011).

ICD-11 Joint Linearization for Mortality and Morbidity Statistics (www.who.int) — аналітичні продукти, що допомагають розподіляти фінансові кошти залежно від показників захворюваності, — пропонує й Університет Джонса Хопкінса (Johns Hopkins University) (www.hopkinsacg.org/applications).

Вітчизняні перспективи

Використання ICPC-2 для статистичного обліку, інтеграції в програмні рішення, бази даних і т. ін. в нашій країні ще тільки починається. Поява ICPC-3, ймовірно, дасть новий поштовх роботі подібного роду. У будь-якому разі наші медики не розпещені і з готовністю приймають будь-які нововведення. Як і зарубіжні колеги, вони відчувають потребу в допоміжних матеріа­лах для швидкої конвертації клінічних діагнозів у діагностичні коди і користуються для цього як офіційними, так і авторськими джерелами, а то й зовсім саморобними списками — шпаргалками (Cheat sheet, англ.). Судячи з коментарів, які лунали в особистих бесідах, медики первинної ланки терпляче переживають період «обкатки й шліфування» нових для нас технологій, іноді скаржаться на брак рубрик, особливо для педіатричної практики. Звісно ж, найбільш продуктивно процес адаптації міжнародних класифікацій у первинній ланці відбуватиметься, коли на них ляже реальне навантаження з планування, фінансових розрахунків, контролю якості тощо. Результат буде досягнутий, якщо слідом за автором однієї зі статей можна буде зробити висновок, що класифікації та коди зайняли своє місце в первинній практиці, дозволяючи як узагальнювати, так і, навпаки, повертати на цій підставі найкращі рішення для конкретних клінічних випадків (White K.L., 1985). Зрештою, і облік причин смерті (первісне призначення МКХ) задумували як допомогу в повсякденному вирішенні проблем зі здоров’ям — те, до чого покликана первинна практика.

Список використаної літератури

  • 1. Claus C., Chenot J.-F., Popert U. (2011) Diagnosen-Kodierung in der hausärztlichen Praxis — Ergebnisse einer Befragung auf der Practica. Z. Allg. Med. 87: 84–88
  • 2. Kühlein Т. et al. (2011) Dokumentation und Kodierung in der Hausarztpraxis — ein Lösungsvorschlag nach Wegfall der neuen Kodierrichtlinien. Deutscher Ärzte-Verlag. ZFA. Z. Allg. Med.; 87 (10): 400–408.
  • 3. Kühlein T., Virtanen M., Claus C., Popert U., van Boven K. (2018) Codieren in der Hausarztpraxis –Wird die ICD-11 ein Fortschritt sein? Bundesgesundheitsbl; 61: 828–835.
  • 4. Lamberts H., Wood M. (eds) (1987) ICPC. International Classification of Primary Care. Oxford: Oxford University Press.
  • 5. Lamberts H., Wood M. (2002) The birth of the International Classification of Primary Care (ICPC). Serendipity at the border of Lac Léman. Family Practice; 19: 433–435.
  • 6. Maibaum T., Tauscher M., Gensichen J., Engeser P. (2011) Dokumentation und Kodierung in der Hausarztpraxis — ein Lösungsvorschlag nach Wegfall der neuen Kodierrichtlinien. Deutscher Ärzte-Verlag. ZFA. Z. Allg. Med.; 87 (10): 400–406.
  • 7. Mamou M., Rector A., Schulz S. et al. (2016) ICD-11 (JLMMS) and SCT Inter-Operation. Studies in Health Technology and Informatics; 223: 267–272.
  • 8. Meyer R.L. (2005) Die ICD-10 und die deutsche Ärzteschaft — eine Komödie, ein Trauerspiel oder ein Lehrstück? Primary Care; 5; Nr. 12–13: 296–302.
  • 9. Smith B., Fors E., Korwisi B.et al. (2018) The IASP classification of chronic pain for ICD-11: applicability in primary care. Pain. 160: 83–87. 10.1097/j.pain.0000000000001360.
  • 10. Smith B.H., Fors E.A., Korwisi B.et al. (2019) IASP Taskforce for the Classification of Chronic Pain. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: applicability in primary care. Pain. Jan.; 160 (1): 83–87.
  • 11. White K.L. (1985) Reconstructing the International Classification of Diseases: need for a new paradigm. J. Fam. Pract.; 21: 17–20.
  • 12. Wood M., Lamberts H., Meijer J.S., Hofmans-Okkes I.M. (1992) The conversion between ICPC and ICD-10. Requirements for a family of classification systems in the next decade. Fam. Pract.; 9: 340–348.
Дар’я Полякова
*ICPC бере ще більшу участь в особистих обставинах, ніж МКХ; наприклад, як усім зрозуміле, зазначають, що інформацію про невірність чоловіка, виведену шляхом ретельного розпитування, слід закодувати — Z12, проблема відносин з партнером: див. презентацію «Кодування в ICPC» (Kodieren mit ICPC), представлену в червні 2018 р. на семінарі «Прокляття чи благословення кодування ICPC-2?» (ICPC-2-Codierung Fluch oder Segen?). При неналежному захисті персональних даних це може стати проблемою.

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті