Бустерные дозы: обзор практик

В последнее время появляется много информации о странах, решивших вводить населению, начиная с наиболее уязвимых его слоев, бустерные дозы вакцин против COVID-19. Мы решили систематизировать информацию об этих решениях и, главное, попытаться разобраться в предпосылках к ним.

К 21 августа во всем мире было введено 4,93 млрд доз, из которых только 1 млрд приходится на страны с доходом ниже среднего (ourworldindata.org). Несмотря на то что ежедневно вводится почти 35 млн доз вакцины против COVID-19, только 1,3% людей в странах с низким уровнем дохода получили хотя бы одну дозу, а количество введенных 3-х доз уже приближается к 10 млн.

Президент Доминиканской Республики, выступая 22 августа, насчитал около тридцати стран, применяющих бустерные дозы. Во многих из них, так или иначе, проводится мониторинг «реальных данных» эффективности вакцин.

ВОЗ считает доказательства неубедительными

10 августа Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сделала заявление относительно продолжающегося при поддержке Стратегической консультативной группы экспертов (Strategic Advisory Group of Experts — SAGE) по иммунизации и ее Рабочей группы по вакцинам против COVID-19 изучении новых данных о необходимости и сроках введения дополнительной дозы (бустерной дозы 1) из числа вакцин от COVID-19, внесенных в список для использования в чрезвычайных ситуациях (Emergency Use Listing — EUL). SAGE постоянно изучает литературу и обращается к производителям вакцин, исследовательскому сообществу и государствам-членам, чтобы получить самые полные и свежие данные по этому вопросу, хотя на сегодня доказательства ограниченные и неубедительные.

Венгрия и Уругвай — о своих исследованиях

Венгрия первой в Европе разрешила вводить бустерные дозы вакцин против коронавируса. В ее кампании вакцинации использовано большое количество вакцин — 6: Pfizer, Mo­derna, Sino­pharm, AstraZeneca, Janssen, Sputnik V. По официальным данным, все они проявляют высокую эффективность. Как заявил премьер-министр Гергей Гуляш (Gergely Gulyás) 21 августа в правительственной информации, риск инфицирования оценивают в 0,08% у привитых Moderna, 0,19% — Pfizer, 0,11% — Sputnik, 0,3% — Sinopharm, 0,16% — AstraZeneca и 0,03% — Johnson & Johnson.

Тем не менее в прошлом месяце принято решение о введении бустерных доз. К нему правительство подтолкнула, в частности, информация об отсутствии защиты у многих лиц пожилого возраста, вакцинированных инактивированной вакциной Sinopharm. Такие данные появились из разных источников примерно в одно и то же время. Так, 13 июля муниципалитет Будапешта сообщил результаты проверки уровня антител у 1760 жителей столицы в возрасте старше 60 лет. Хотя отбор участников происходил на случайной основе, и они не представляют репрезентативную выборку населения столицы данной возрастной группы, результаты анализов, тем не менее, признаны полезными для ориентирования в проблеме. Так, за неделю до указанного объявления были собраны 1760 образцов венозной крови, сопровождавшихся информацией о вакцинации. Их проверили с использованием количественного теста SARS-CoV-2 IgG II Quantity Assay от компании ABBOT (согласно инструкции используется в качестве вспомогательного средства для оценки иммунного статуса инфицированных и для мониторинга ответа антител у лиц, получивших вакцину против COVID-19, путем количественного измерения антител IgG к спайковому рецептор-связывающему домену (receptor binding domen — RBD) SARS-CoV-2). Результаты тестирования представлены в табл. 1. Таким образом, в случае вакцины Sinopharm (BBIBP-CorV) у 23,90% лиц в возрасте старше 60 лет, которые участвовали в тесте и сообщили о вакцинации, отмечали недостаточное количество циркулирующих антител типа IgG. Для других вакцин доля людей с недостаточным уровнем антител значительно ниже.

Таблица 1 Количество и доля (%) пациентов в возрасте старше 60 лет из обследованной выборки с уровнями антител, которые расценены как достаточные и недостаточные (budapest.hu)
Тип вакцины IgG ниже 50 Abbott units/мл (AU/мл), защита недостаточна Процент обследованных Антитела IgG выше 50 AU/мл, защита достаточна Процент обследованных
AstraZeneca 0 0,00 90 100
Janssen 0 0,00 4 100
Moderna 0 0,00 42 100
Pfizer/BioNTech 2 0,75 264 99,25
Sinopharm 294 23,90 936 76,10
Sputnik V 7 5,47 121 94,53

Авторы другого исследования — врач, биохимик Балаж Саркади (Balázs Sarkadi) и биостатист Тамаш Ференци (Tamás Ferenci) — обследовали 450 человек, проверив у них уровень нейтрализующих антител. Результаты представлены в препринте (Ferenci T., Sarkadi B., 2021). Исследователи использовали тест Centaur SARS-CoV-2 IgG, COV2G (Siemens), результаты которого, как отметили авторы, коррелируют с результатами теста прямой нейтрализации вируса. Они протестировали 450 пациентов (медиана времени после 2-й дозы — 23 дня). Для сравнения были выполнены анализы биологических материалов 45 людей, привитых Pfizer/BioNTech.

Результаты проанализированы в многомерной модели с учетом возраста, пола и времени, прошедшего с момента введения второй дозы вакцины. Согласно полученным результатам, пол и длительность периода с момента получения второй дозы мало связаны с титрами антител. Однако возраст имел большое значение: измеримые уровни антител отмечали примерно в 90% случаев у лиц в возрасте моложе 50 лет, только у 75–50% людей 60–80 лет и у 50% — лиц старше 80 лет (рис. 1).

Рис. 1
 Вероятность титра антител ниже порогового значения (%) по результатам моделирования
Вероятность титра антител ниже порогового значения (%) по результатам моделирования

Если у многих обследованных зафиксированы отсутствие или дефицит гуморального иммунитета против SARS-CoV-2, то, возможно, у них выработался клеточный иммунитет? В исследовании ІІ фазы, пишут авторы, соответствующих данных нет, но в исследовании вакцины CoronaVac, в котором использован тест ELISpot, подтверждений наличия клеточного иммунитета не выявлено (Zhang Y. et al., 2021).

30 июня первичные данные из Уругвая позволили заявить об эффективности вакцинации CoronaVac на уровне 59,9% для предупреждения инфицирования и 90,8% — уменьшения частоты госпитализаций в отделения интенсивной терапии и 95% — смертности. Тем не менее, в стране принято решение о введении бустерных доз.

2 июля министр здравоохранения Колумбии представил в Твиттере график, на котором сравнивается уровень смертности полностью вакцинированных людей в стране в разных возрастных группах. Данные показатели практически не отличались между группами, получившими разные вакцины, на фоне сравнительно невысоких заболеваемости и смертности.

15 июля в журнале «Lancet Microbe» опубликованы предварительные результаты 93 участников исследования, в которое были включены 1442 медицинских работника Гонконга, привитых вакцинами BNT162b2 (Comirnaty; Fosun/Bio­NTech) или Coronavac (Sinovac) (Lim W. et al., 2021). Авторы проверили образцы на наличие антител к SARS-CoV-2, с рецептор-связывающим доменом (RBD) спайк-белка, протестировали ELISA*-положительные образцы на нейтрализующие антитела с помощью анализа нейтрализации суррогатного вируса (surrogate virus neutralisation — sVNT), а затем — теста нейтрализации уменьшения бляшек (plaque reduction neutralisation test — PRNT) с живым вирусом SARS-CoV-2. У медицинских работников, получивших инактивированную вакцину, отмечали низкие концентрации антител, по данным ELISA и sVNT, после первой дозы, возрастающие до умеренных после второй (рис. 2). Так, в первом раунде из 93 полностью вакцинированных участников уровни антител у всех 63 реципиентов Pfizer/BioNTech «существенно» повысились после первой дозы и снова после второй. Между тем, у всех 30 реципиентов Sinovac отмечали «низкие» концентрации антител после их первой инъекции и «умеренные» после второй. При этом в исследование не вошли данные о других потенциальных коррелятах защиты, таких как Т-клетки или антителозависимая клеточная цитотоксичность.

Рис. 2
 Показатели гуморального иммунитета, оцененные у вакцинированных препаратами Comirnaty; Fosun/BioNTech или Coronavac (Sinovac) (Lim W. et al., 2021)
Показатели гуморального иммунитета, оцененные у вакцинированных препаратами Comirnaty; Fosun/BioNTech или Coronavac (Sinovac) (Lim W. et al., 2021)

Выбор вакцины для ревакцинации

Тип вакцины, которую следует предпочесть для 3-й дозы, в Венгрии определяет на месте врач, проводящий вакцинацию, с учетом профессиональных рекомендаций. Так, любой, кто получил векторную вакцину в качестве первой дозы, может получить инактивированную или мРНК-вакцину в качестве ревакцинации, и наоборот. Это связано с тем, что ожидается более сильный иммунный ответ, когда вакцина с другим механизмом действия вводится в виде бустерной дозы. Однако также возможно, что в случае наличия противопоказаний кто-то получит ту же вакцину, которую ему вводили во время первичной иммунизации (табл. 2).

Таблица 2 Официальные рекомендации Венгрии для выбора препаратов для ревакцинации (koronavirus.gov.hu)
Вакцина, используемая для первой и второй прививок Вакцина, рекомендованная для третьей дозы
AstraZeneca (векторная) Pfizer, Moderna, Sinopharm, AstraZeneca
Janssen (векторная) Pfizer, Moderna, Sinopharm, Janssen
Moderna (мРНК) Sinopharm, Janssen, AstraZeneca, Moderna
Pfizer (мРНК) Sinopharm, Janssen, AstraZeneca, Pfizer
Sinopharm (инактивированная) Pfizer, Moderna, AstraZeneca, Janssen, Sinopharm
Sputnik V (векторная) Pfizer, Moderna, Sinopharm, Sputnik

Подобно Венгрии, многие страны, предлагающие 3-и дозы, ориентируются на то, что гетерологические схемы (с вакцинами разных типов) по меньшей мере не менее эффективны, чем гомологические. Однако существует и мнение о том, что бустер лучше выбирать среди гомологичных вакцин. Так, 11 августа министр здравоохранения страны Фахреттин Коджа (Fahrettin Koca) сообщил о результатах неопубликованного турецкого исследования с участием более 30 млн вакцинированных граждан, которое показало, что самый высокий уровень защиты наблюдался у людей, получивших три дозы неактивированных вакцин, а не у тех, кто получил две дозы неактивных вакцин и одну ревакцинацию мРНК. Результаты обязательно опубликуют в научном журнале, пообещал министр.

Какие страны?

Страны, полагавшиеся в организации своих кампаний вакцинации на инактивированные вакцины, одними из первых прибегли к введению бустерных доз как тех же инактивированных, так и других типов вакцин. Среди европейских стран пальма первенства принадлежит Венгрии и Сербии, крупные страны — Великобритания, Франция и Германия — в ожидании решений своих экспертных групп, отложили ревакцинацию на осень, тогда как Швеция — на 2022 г. (табл. 3). Турция, между тем, разрешает делать и четвертые по счету прививки против COVID-19 на случай, если предстоит путешествие в страны, где сертификаты об иммунизации инактивированными вакцинами не принимают.

Таблица 3 Основные факты о применении бустерных доз вакцин против COVID-19 в разных странах
Страна Начало кампании Охват Интервал от окончания полной вакцинации Вакцина для 3-й дозы
Доминиканская Рес­публика 24 июня Начиная с самых старших возрастных групп и лиц с сопутствующими заболеваниями и людей, подверженных риску заражения SARS-COV-2 Через 4 нед после последней дозы Sinovac и 12 нед в случае AstraZeneca Отличная от 1-й дозы (Pfizer, AstraZeneca или Sinovac)
Турция 1 июля

16 августа — путешественники, в том числе — 4-я доза

Люди в возрасте старше 50 лет и медики; путешественники, привитые CoronaVac Спустя 3 мес, 4-ю — через 21 день после введения 3-й дозы Pfizer/BioNTech после CoronaVac — путешественникам, остальные могут выбрать из 3 вакцин, включая Sputnik V
Таиланд 10 июля Медики, ранее привитые CoronaVac Pfizer/BioNTech (AstraZeneca, если не было 2-й дозы)
Израиль 11 июля С учетом возраста; в настоящее время — 40+ Минимум 5 мес Pfizer/BioNTech
Индонезия 13 июля Медработникам после Sinovac или AstraZeneca Moderna
Камбоджа 1 августа 500 000 до 1 млн рабочих AstraZeneca — после Sinopharm и Sinovac, последнюю — после AstraZeneca
Венгрия 4 августа Все Минимум через 4 мес после полной вакцинации Pfizer, Moderna, Sinopharm, AstraZeneca, Janssen, Sputnik
Чили 11 августа 2021 г. Лица пожилого возраста, в приоритете — вакцинированные CoronaVac 4 мес, минимум — 2 мес для людей с ослабленным иммунитетом AstraZeneca
Уругвай 16 августа 2021 г. Все вакцинированные CoronaVac Спустя минимум 90 дней; помимо 3-х, людям с иммунодефицитом можно вводить 4-е дозы Pfizer/BioNTech
Сербия 17 августа Люди с ослабленным иммунитетом, старше 70 лет, проживающие в домах престарелых, медики Через 6 мес после 2-й дозы Pfizer/BioNTech или Moderna
США Осенью (регуляторное одобрение — 12 августа 2021 г.) Для лиц с ослабленным иммунитетом, в частности реципиентов солидных органов или при наличии состояний с эквивалентным уровнем иммунодефицита Через 8 мес после 2-й дозы Pfizer/BioNTech и Moderna, а также, возможно, Johnson & Johnson, если вакцинировали ею
Великобритания Осенью (6 сентяб­ря), с участием свыше 2 тыс. аптек Люди в возрасте старше 50 лет и с ослабленным иммунитетом (32 млн человек) _ Pfizer/BioNTech
Франция Рекомендация Совета (Conseil scientifique COVID-19) от 6 июля Люди в возрасте старше 80 лет, проживающие в домах престарелых, с ослаб­ленным иммунитетом _ _
Германия С 1 сентября (?) Не уточняется _ Pfizer/BioNTech или Moderna
Ирландия С октября (?) Ожидается рекомендация Комитета (National Immunisation Advisory Committee) Пока разрешены 2-е дозы Pfizer/BioNTech или Moderna после AstraZeneca
Швеция В 2022 г. Большинство населения, согласно заявлению Шведского агентства общественного здравоохранения (Folkhälsomyndigheten) от 3 августа мРНК вакцинами с возможным дополнением белковой адъювантной

Ситуация быстро развивается и, к примеру, министр здравоохранения Франции Оливье Веран (Olivier Véran) объявил 23 августа, выступая на канале «BFMTV», что 3-ю дозу следует предложить лицам в возрасте старше 65 лет в сентябре. «Я жду решения Высшего управления здравоохранения (Haute autorité de santé — HAS), но (…) он, вероятно, скажет нам сделать 3-ю инъекцию всем людям в возрасте 65 лет и старше, людям, которые традиционно были вакцинированы против гриппа». Действительно, на следующий день решение HAS было опубликовано.

Колумбия в лице представителей министерства здравоохранения на прошлой неделе заявила о готовом решении относительно 3-й дозы. 20 августа это подтвердил в Твиттер президент страны. Об Аргентине известно, что страна заказала 20 млн доз, которые, в том числе, будут использовать для ревакцинации. Поставки ожидают в І кв. 2022 г. Таким образом, ситуация быстро развивается, и число стран, решивших начать кампании ревакцинации, все время увеличивается. При этом оценки «реальных» данных, значительно отличающиеся в худшую сторону от полученных в ходе клинических исследований, приходят как из стран, полагавшихся на мРНК- (Израиль), так и на инактивированные вакцины.

Список использованной литературы

  • Ferenci T., Sarkadi B. Virus neutralizing antibody responses after two doses of BBIBP-CorV (Sinopharm, Beijing CNBG) vaccine. medRxiv 2021.07.15.21260362; doi.org/10.1101/2021.07.15.21260362.
  • Lim W., Mak L., Leung G.M. et al. (2021) Comparative immunogenicity of mRNA and inactivated vaccines against COVID-19. Lancet Microbe; published online July 15. https://doi.org/10.1016/S2666-5247(21)00177-4.
  • Zhang Y., Zeng G., Pan H. et al. (2021) Safety, tolerabi­lity, and immunogenicity of an inactivated SARS-CoV-2 vaccine in healthy adults aged 18–59 years: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 1/2 clinical trial. Lancet Infect Dis; 21: 181–92.
Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»
по материалам koronavirus.gov.hu; www.eeszt.gov.hu; budapest.hu; 24.hu;
www.saglik.gov.tr; asia.nikkei.com; www.dailysabah.com; solidarites-sante.gouv.fr; www.independent.ie;
www.bmj.com; www.who.int; sverigesradio.se; presidencia.gob.do; www.thejakartapost.com
*Иммуноферментный анализ (enzyme-linked immunosorbent assay — ELISA)

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті