На передньому краї: деякі поради з долікарської допомоги

Аптеки — об’єкти критичної інфраструктури, а фармацевт — професія суспільної довіри. Наочно пересвідчитися в цьому довелося в перші дні війни, коли висота планки вимог — фахових та суто моральних — до аптечної справи стала очевидною. Тож, фармацевтам конче потрібні знання про те, як діяти в надзвичайній ситуації, вміти надавати першу долікарську допомогу, здійснювати реанімаційні заходи, розпізнавати загрозливі стани.

Перші хвилини після травматичного чи будь-якого іншого ураження часто бувають вирішальними для життя постраждалого, тому на кожного фахівця охорони здоров’я покладається обов’язок знати та вміти застосовувати комплекс заходів першої допомоги.

На війні в алгоритму «АВС» — суттєве доповнення

Кровотеча — провідна причина смерті внаслідок військових травм (Katzenell U. et al., 2012), проте і серед цивільних вона посідає грізне друге (після черепно-мозкової травми) місце (Kalkwarf K.J. et al., 2020; Sauaia A. et al., 1995). В умовах війни більше 90% летальних випадків, які можна попередити, припадає, знову ж таки, на кровотечі. Від 56 до 87% таких смертей відбувається до отримання професійної допомоги (van Oostendorp S.E. et al., 2016). Тому ранній (догоспітальний) контроль кровотечі може значною мірою сприяти виживаності.

Основою лікування при крововтраті, починаючи з догоспітального етапу, є контроль кровотечі, попередження шоку та профілактика коагулопатії, спричиненої травмою. При цьому другий та третій компоненти — це, переважно, рівень «pro», не доступний без спеціальної підготовки (за винятком, хіба що, знеболення та забезпечення водою), тоді як перше може бути виконано непрофесіоналами. Так, відповідно до Хартфордського консенсусу під час масової стрілянини та/або вибухів за цивільних обставин накладення джгутів і кровоспинних марлевих пов’язок особами, що не є медиками чи парамедиками, сприяє ранньому зупиненню кровотечі (Jacobs L.M. et al., 2013).

Великі артерії (такі як стегнові, плечові, променеві тощо) можуть кровоточити кількома сотнями мілілітрів за хвилину. Так-так, літр крові, втрачений за 5 хв, — це цілком реально. Варіантами догоспітального контролю кровотечі є джгути, якщо джерело кровотечі піддається тиску по окружності, наприклад, кінцівки, або тугі пов’язки (рис. 1). За умови, що спричинений тиск перевищує кров’яний, вони сповільнюють кровотечу та сприяють утворенню тромбу.

Рис. 1. Накладання джгута на кінцівку

З’явився навіть військово-медичний консенсус щодо необхідності насамперед або хоча б одночасно із забезпеченням прохідності дихальних шляхів (компонент «A» — Airway загальновідомого алгоритму реанімаційних дій «АВС») зупиняти катастрофічну кровотечу (Hodgetts T.J. et al., 2006). Можливість досягнути останнього може бути дуже різною залежно від локалізації травми:

1) зовнішню кровотечу у разі пошкодження кінцівок з відмінними результатами зупиняють шляхом накладання медичних джгутів (Inaba K. et al., 2015; Ode G. et al., 2015);

2) у разі тупої травми та закритих ушкоджень кінцівок шинування кінцівок та/або стабілізація тазу зменшує крововтрату до надання основної допомоги;

3) рясній носоглотковій та/або орофарингеальній кровотечі можна протидіяти за допомогою марлевої тампонади;

4) відкриті рани, зокрема, шкіри голови, вкривають тиснучими пов’язками; до того ж, протягом останніх 15 років відзначається постійне удосконалення кровоспинних марлевих пов’язок, які можна використовувати як доповнення до компресії (Granville-Chapman J. et al., 2011);

5) притисканням також сприяють зменшенню кровотечі з так званих «перехідних» ділянок (junctional area’s) — пахвових та пахових ділянок, шиї; при цьому використовують притискання безпосередньо пальцями, кровоспинними пов’язками або спеціальними пристроями (зокрема, CRoC, схвалений Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA), нагадує лещата, одна з робочих поверхонь яких має форму напівкулі); для зведення країв ран використовують також спеціальні затискачі iTClamp, схожі на жіночі тримачі для волосся, та JETT для стабілізації тазового кільця (рис. 2).

Рис. 2. Приклади виробів для зменшення крововтрати (iTClamp, JETT та CRoC)

Вищеназвані медичні вироби згадано тут задля ілюстрації важливості перекриття просвіту судин з порушеною цілісністю різними засобами, навіть підручними. У нагоді також стануть гемостатичні губки, що входять до аптечного асортименту.

Коли два — краще, ніж один

За необхідності зупинити кровотечу з великої судини (наприклад стегнової артерії) накладання двох джгутів один біля одного може були більш результативним (Kragh J.F.Jr. et al., 2008; Benov A. et al., 2019). Навчання адекватному (достатньо щільному) накладанню джгута потребує часу. Якщо відповідного досвіду немає, краще не переоцінювати відсутність пульсу як критерій адекватності. Так, на променевій артерії він припиняє пальпуватися у разі зниження тиску нижче 80 мм рт.ст. Зрозуміло, що при цьому до зупинки кровотоку ще далеко, тому орієнтуватися краще на інтенсивність кровотечі. Слід також пам’ятати, що кровотеча з обширних розтрощених ран спочатку помітна лише за збільшенням об’єму ураженої частини тіла (наприклад ноги під час вибуху фугасної міни).

Що робити, коли під рукою немає спеціальних засобів? Імпровізувати! У нагоді можуть стати навіть звичайна краватка та кулькова ручка. Потрібно тільки обмотати шматок тканини (одягу), дроту тощо навколо кінцівки вище місця пошкодження, зав’язати, покласти якийсь довгий предмет (ручку, палицю, кросівок тощо), зробити ще два вузли, потім, обертаючи цей стрижень, закрутити джгут більш щільно та зафіксувати кінці стрижня іншим шматком тканини (рис. 3).

Рис. 3. Імпровізований джгут

Можна спочатку закріпити довгий міцний предмет за допомогою вузла на тканині, щільно обгорнути нею кінцівку та зафіксувати стрижень кінцями, що залишилися. Під джгут прийнято класти записку із зазначенням часу накладання.

Будьте уважними! Якщо стискання кінцівки недостатньо сильне, щоб зупинити кровотік в ушкодженій артерії, припинення току у венах призведе до того, що кров не буде повертатися до серця, а залишиться в рані. Венозне (не артеріальне) звуження, що фактично збільшує крововтрату, спостерігають у разі:

1) невикористання поворотного стрижня (брашпиля) та застосування вузьких (менше 5–8 см) імпровізованих джгутів;

2) слабкого затягування джгута, коли рятівник зупиняє закручування брашпилю через защемлення шкіри (для запобігання можна трохи відтягувати брашпиль) чи через побоювання посилити біль (немає жодного сенсу при кровотечі, що загрожує життю).

Усі, хто готується надавати допомогу, мають запам’ятати: пов’язка, що стискає вени (на зразок манжети тонометра) — це не джгут, а пристрій для кровопускання, що піддає постраждалих додатковому ризику!

«Золота середина» у техніці серцево-легеневої реанімації

Навички серцево-легеневої реанімації (СЛР) (Perkins G.D. et al., 2021) засвоюються під час регулярних тренувань (табл. 1).

Таблиця 1. Алгоритм базових реанімаційних заходів (Perkins G.D. et al., 2021)

БЕЗПЕКА

Переконайтеся, що ви, постраждалий і всі навколишні перебувають у безпеці

РЕАКЦІЯ
Перевірте реакцію у потерпілого

Обережно струсіть його за плече і голосно запитайте: «З вами все гаразд?»

ДИХАЛЬНІ ШЛЯХИ

Відкрийте дихальні шляхи

Переверніть потерпілого на спину та відкрийте його дихальні шляхи, розігнувши шию і піднявши підборіддя. Покладіть свою руку йому на лоб і обережно розігніть голову назад; кінчиками пальців, розміщеними під підборіддям, підніміть нижню щелепу

ДИХАННЯ

Спостерігайте, слухайте та відчувайте процес дихання

У перші кілька хвилин зупинки серця у потерпілого може зберігатися дуже слабке дихання або рідкісні, повільні та голосні зітхання (агональні). Спостерігайте не більше 10 с. За будь-яких сумнівів потрібно діяти так, наче дихання не нормальне і приготуватися почати СЛР

НЕ РЕАГУЄ І ДИХАННЯ НЕ НОРМАЛЬНЕ

Викликайте екстрені служби

Якщо є можливість — попросіть зателефонувати помічника, якщо ні — телефонуйте самі. Якщо можливо, під час дзвінка залишайтеся з постраждалим, активуйте функцію гучного зв’язку для спілкування з диспетчером

АВТОМАТИЧНИЙ ЗОВНІШНІЙ ДЕФІБРИЛЯТОР (АЗД)

Відправте когось за АЗД

Попросіть кого-небудь знайти і принести АЗД, якщо можливо. Якщо ви одні — НЕ ЗАЛИШАЙТЕ постраждалого, починайте СЛР

КРОВООБІГ

Починайте стискування грудної клітки (СГК)

Станьте на коліна збоку від постраждалого. Встановіть основу однієї долоні в центрі грудної клітки потерпілого (яким є нижня половина грудини потерпілого). Встановіть основу іншої долоні поверх першої. Зімкніть пальці ваших рук і переконайтеся, що тиск не припадає на ребра. Ваші руки мають залишатися прямими. Не слід занадто сильно давити на верхній відділ живота чи нижній кінець грудини. Займіть вертикальне положення над грудною кліткою потерпілого та натисніть на грудину не менше ніж на 5 см, але не більше, ніж на 6 см. Після кожного СГК знімайте тиск на грудну клітину повністю, але не втрачаючи контакту між руками та грудиною. Повторюйте це з частотою не менше 100–120 разів за хвилину

ЯКЩО НАВЧЕНІ І ЗДАТНІ

Комбінуйте СГК зі штучними вдихами

Після 30 СГК знову відкрийте дихальні шляхи. Стисніть крила носа великим і вказівним пальцями руки, розташованої на лобі потерпілого. Відкрийте рот потерпілого, утримуючи підборіддя піднятим. Зробіть нормальний вдих, охопіть губами рот потерпілого, переконайтеся, що охоплення досить герметичне. Зробіть рівномірне вдування, одночасно спостерігаючи за екскурсією грудної клітки, витративши на нього приблизно 1 с — як при нормальному диханні; це ефективний штучний вдих. Спостерігайте за опусканням грудної клітки у міру виходу з неї повітря. Зробіть ще один нормальний вдих і знову зробіть вдування в рот потерпілого, щоб отримати в сумі два ефективні штучні вдихи. Для двох вдихів не переривайте КГК більш як на 10 с. Потім без затримки перемістіть ваші руки в правильне положення та зробіть наступні 30 СГК. Продовжуйте СГК та штучні вдихи у співвідношенні 30:2

ЯКЩО НЕ НАВЧЕНІ І НЕ ЗДАТНІ ВИКОНУВАТИ ШТУЧНЕ ДИХАННЯ

Виконуйте тільки СГК з частотою 100–120 за хвилину

КОЛИ АЗД ДОСТАВЛЕНИЙ

Увімкніть АЗД та прикріпіть електроди. Дотримуйтеся голосових та візуальних вказівок. Під час аналізу ритму та виконання розряду, пересвідчуйтеся, що ніхто не торкається постраждалого

ЯКЩО РОЗРЯД НЕ ПОКАЗАНИЙ,

продовжуйте СЛР

Негайно відновіть СЛР. Продовжуйте відповідно до голосових та візуальних підказок АЗД

ЯКЩО АЗД НЕДОСТУПНИЙ,

продовжуйте СЛР

Припинити СЛР можна, якщо:

  • професійні медики сказали вам зробити це;
  • постраждалий прийшов до тями, почав рухатися, розплющив очі, дихає нормально; АБО
  • ви виснажилися фізично.

Ізольована СЛР рідко запускає серце. Продовжуйте її, якщо немає повної впевненості, що потерпілий реанімований

ЯКЩО ПОСТРАЖДАЛИЙ НЕ ПРИЙШОВ ДО ТЯМИ, АЛЕ ДИХАЄ НОРМАЛЬНО

Його слід покласти в положення для відпочинку (на боку). Будьте готові негайно відновити СЛР у разі погіршення стану

Проте навіть медики нерідко демонструють помилкову техніку (Liberman M. et al., 1999). За даними одного з досліджень, лише 49% забезпечили об’єм повітря, що перевищував мінімально допустимий Американською асоціацією серця (American Heart Association — AHA) рівень (800 мл) та лише 26% — рекомендовану глибину опускання грудної стінки (38–51 мм) (табл. 2; рис. 4).

Таблиця 2. Параметри серцево-легеневої реанімації дорослого у разі виконання одним рятівником ( cpr.heart.org)

Частота поштовхів

80–100 хв, з повною декомпресією (відсутністю тиску між поштовхами)

Глибина натискань

Не менше 5 та не більше 6 см

Співвідношення частоти натискань та видихів

30:2

Тривалість видихів

1 с, із спостереженням за екскурсією грудної клітки; два видихи — не більше 10 с

Перевірка пульсу (на сонній артерії)

3–5 с

Рис. 4. Непрямий масаж серця

Постраждалого в непритомному стані після відновлення пульсу та дихання слід покласти на бік (recovery position), на спині залишати не можна.

На боці чи на спині?

Черепно-мозкова травма є характерною для воєнних операцій. Найчастіше вона пов’язана з дією вибухової хвилі. Специфіка первинної допомоги при черепно-мозковій травмі включає уникнення зайвих рухів, переважне положення лежачи з трохи піднятими головою і плечима (на 30°, особливо якщо фіксувалася втрата свідомості) та знерухомлення хребта під час пересування (Otten E.J. et al., 2017). Проте забезпечення прохідності дихальних шляхів має першочергове значення, та зусилля із захисту шийного відділу хребта не мають ставити під загрозу вентиляцію та оксигенацію. Тому, особливо за можливості зафіксувати шию спеціальним коміром, положення на боці може бути кращим (Fattah S. et al., 2011). У разі підозри на перелом черепа для зупинки кровотечі не рекомендують тиснути безпосередньо на рану. Слабкий або відсутній пульс на променевій артерії може вказувати на систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт.ст. Підняття ніг потерпілого в такій ситуації може збільшити венозне повернення та артеріальний тиск, якщо внутрішньовенне введення рідини недоступне.

Наступна порада, можливо, попередить природну реакцію, що виникає у разі проникаючого поранення грудної клітки. Хоча відкритий пневмоторакс виглядає драматично, така рана рідко призводить до летального наслідку. Через отвір у грудній клітці повітря як входить (під час вдихання), так і виходить (під час видиху). При такій травмі віддають перевагу пов’язкам (пластирам) з клапаном, тоді як герметизація за наявності травми легенів з витоком повітря може викликати небезпечний для життя напружений пневмоторакс (Butler F.K. et al., 2013). Тому не треба сприймати вихід повітря як смертельну небезпеку.

До речі, також драматичним, проте несмертельним у сучасних умовах є евентерація кишечнику у разі проникаючих поранень черевної стінки. Спробувати вправити (за умови відсутності прободіння стінки) можна після інших критичних втручань (зупинка кровотечі, відновлення прохідності дихальних шляхів тощо). Заради економії часу на це рекомендують витрачати не більше 60 с, а за невдалої спроби місце поранення слід обгорнути вологою марлею (для попередження висихання) чи, краще, — прозорою плівкою, аби мати можливість виявити кровотечу) (Riesberg J.C. et al., 2021).

Якою є оптимальна тривалість охолодження у разі опікової травми?

Опіки — ще один вид травми, що пов’язаний з воєнними діями. Серед рідкісних, але специфічних, називають ураження білим фосфором — речовиною, що горить з утворенням щільного білого диму. Її здатність розчинятися в ліпідах призводить до важких некротичних опіків у разі потрапляння на шкіру. Оскільки за температури 44 °С частки фосфору стають рідкими, використання теплої води збільшує ураження, призводячи до розтікання речовини поверхнею тіла. Для гасіння білого фосфору його необхідно позбавити кисню (Davis K.G., 2002). Краще робити це шляхом занурення у прохолодну воду або накладанням пов’язок, змочених водою (Al Barqouni L.N. et al., 2010). Також не можна гасити загоряння струменем води, оскільки частки фосфору здатні займатися після висихання.

Що стосується допомоги при звичайних термічних опіках, загальноприйнятим є гасіння полум’я за допомогою тактики «зупинити, повалити, катати» (Mclure M. et al., 2021). Якщо можливо, використовують рідини, що не горять. Щодо активного охолодження опікової травми в більшій частині рекомендацій є консенсус, що полягає в застосуванні прохолодної проточної води протягом принаймні 20 хв. Якщо свіжа проточна вода обмежена, рекомендують використовувати змінні прохолодні компреси, рідше — гідрогелі як альтернативу прохолодній воді. Більшість настанов забороняють використання льоду для охолодження опікових ран. Під час охолодження таких ран необхідно бути особливо обережними, щоб не переохолоджувати пацієнта, особливо у разі великих опіків, а також у дітей та літніх людей.

Більшість рекомендацій передбачає зняття з пацієнта обгорілого, мокрого або забрудненого одягу. Також радять зняти будь-які прикраси та інші предмети одягу, які потенційно можуть стягувати. При цьому краще залишати будь-який розплавлений/прилиплий одяг, якщо він все ще прикріплений до шкіри. Після охолодження опікові рани слід покривати або сухою пов’язкою, яка не прилягає, чистою тканиною або простирадлом чи поліетиленовою плівкою. При цьому харчову плівку не слід накладати на обличчя. Існує загальний консенсус щодо уникнення використання мазей як першої допомоги при опікових ранах. Це також стосується вершкового масла, кремів та домашніх засобів. В аптечному асортименті є препарати, що призначені для обробки опікових ран на основі декспантенолу в різних лікарських формах. Зрошення прохолодною водою та накладання чистих сухих пов’язок — основа долікарської допомоги також при хімічних та променевих опіках.

Відновлення об’єму циркулюючої крові — ще одне з важливих завдань первинної допомоги, організація якого обмежена кваліфікацією рятівника. Так, якщо людина притомна, їй дають пити воду, солодкий чай. Для компенсації втрати рідини із солями внаслідок крововтрати, блювання, опіків стануть в нагоді порошки для приготування регідратаційних розчинів. У комплекс допомоги входить також знеболення, але вибір засобів без призначення лікаря обмежений (деякі препарати входять в індивідуальні аптечки).

Список використаної літератури

  1. Al Barqouni L.N., Skaik S.I., Shaban N.R. et al. (2010) White phosphorus burn. Lancet, Jul 3; 376(9734): 68.
  2. Bellamy R.F. (1984) The causes of death in conventional land warfare: implications for combat casualty care research. Mil Med, 149: 55–62.
  3. Benov A., Shkolnik I., Glassberg E. et al. (2019) Prehospital trauma experience of the Israel defense forces on the Syrian border 2013–2017. J Trauma Acute Care Surg, Jul; 87(1S Suppl 1): S165–S171. doi: 10.1097/TA.0000000000002217. PMID: 31246922.
  4. Butler F.K., Dubose J.J., Otten E.J. et al. (2013) Management of Open Pneumothorax in Tactical Combat Casualty Care: TCCC Guidelines Change 13-02. J Spec Oper Med, Fall, 13(3): 81–6.
  5. Davis K.G. (2002) Acute management of white phosphorus burn. Mil Med, Jan; 167(1): 83–4.
  6. Eastridge B.J., Mabry R.L., Seguin P. et al. (2012) Death on the battlefield (2001–2011): implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg, 73: S431–7.
  7. Fattah S., Ekås G.R., Hyldmo P. K. et al. (2011). The lateral trauma position: what do we know about it and how do we use it? A cross-sectional survey of all Norwegian emergency medical services. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 19, 45. https://doi.org/10.1186/ 1757-7241-19-45.
  8. Granville-Chapman J., Jacobs N., Midwinter M.J. (2011) Pre-hospital haemostatic dressings: a systematic review. Injury, 42: 447–59.
  9. Inaba K., Siboni S., Resnick S. et al. (2015) Tourniquet use for civilian extremity trauma. J Trauma Acute Care Surg, 79: 232–7.
  10. Jacobs L.M., Wade D.S., McSwain N.E. et al. (2013) The Hartford Consensus: THREAT, a medical disaster preparedness concept. J Am Coll Surg, 217: 947–53.
  11. Hodgetts T.J., Mahoney P.F., Russell M.Q. et al. (2006) ABC to ABC: redefining the military trauma paradigm. Emerg Med J, 23: 745–6.
  12. Kalkwarf K.J., Drake S.A., Yang Y. et al. (2020) Bleeding to death in a big city: An analysis of all trauma deaths from hemorrhage in a metropolitan area during 1 year. J Trauma Acute Care Surg. Oct; 89(4): 716–722.
  13. Katzenell U., Ash N., Tapia A.L. et al. (2012) Analysis of the causes of death of casualties in field military setting. Mil Med, Sep, 177(9): 1065–8. doi: 10.7205/milmed-d-12-00161. PMID: 23025136.
  14. Kragh J.F.Jr., Walters T.J., Baer D.G. et al. (2008) Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma, Feb; 64(2 Suppl): S38–49; discussion S49–50.
  15. Liberman M., Lavoie A., Mulder D. et al. (1999) Cardiopulmonary resuscitation: errors made by pre-hospital emergency medical personnel. Resuscitation. Sep; 42(1): 47–55.
  16. Mclure M., Macneil F., Wood F.M. et al. (2021) A Rapid Review of Burns First Aid Guidelines: Is There Consistency Across International Guidelines? Cureus, June 20, 13(6): e15779.
  17. Ode G., Studnek J., Seymour R. et al. (2015) Emergency tourniquets for civilians: can military lessons in extremity hemorrhage be translated? J Trauma Acute Care Surg, 79: 586–91.
  18. van Oostendorp S.E., Tan E.C., Geeraedts L.M.Jr. (2016). Prehospital control of life-threatening truncal and junctional haemorrhage is the ultimate challenge in optimizing trauma care; a review of treatment options and their applicability in the civilian trauma setting. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 24(1), 110. https://doi.org/ 10.1186/ s13049-016-0301-9.
  19. Otten E.J., Dorlac W.C. (2017) Managing Traumatic Brain Injury: Translating Military Guidelines to the Wilderness. Wilderness Environ Med, Jun, 28(2S): S117–S123.
  20. Perkins G.D., Graesner J.T., Semeraro F. et al. (2021) European Resuscitation Council Guideline Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation. Apr; 161: 1–60.
  21. Riesberg J.C., Gurney J.M., Morgan M. et al. (2021) The Management of Abdominal Evisceration in Tactical Combat Casualty Care: TCCC Guideline Change 20-02. J Spec Oper Med. Winter; 21(4): 138–142. PMID: 34969144.
  22. Sauaia A., Moore F.A., Moore E.E. et al. (1995) Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma, Feb; 38(2): 185–93.

Наталія Стахова,
виконувач обов’язків директора КНП «Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф міста Києва», президент всеукраїнської асоціації працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги; Дар’я Полякова

Цікава інформація для Вас:

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті