Антидепресанти та «таємничий» ПТСР: про що має пам’ятати фармацевт?

Через 4–6 міс від початку емоційно травматичних подій у нашій країні ми можемо очікувати на велику кількість пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом (ПТСР). На цьому наголосив Микола Хайтович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. 25 травня 2022 р. у рамках онлайн-заходу «Нові реалії праці фармацевтів в умовах воєнного часу. Практикум» він детально розповів про особливості цього стану та вказав на «підводні камені», які мають обов’язково враховувати як лікарі, так і фармацевти в роботі з такими пацієнтами. Організатором заходу виступив провайдер з безперервної медичної освіти — Група компаній МедЕксперт.

Чому це важливо?

Здоров’я — це не лише відсутність хвороб або фізичних дефектів, а стан повного фізичного, психічного та соціального благополуччя. На цьому небезпідставно наголошує Все­світня організація охорони здоров’я. Сучасні дослідження демонструють надмірну смертність у людей з депресією та тривогою (у порівнянні з людьми без цих розладів). У Сполучених Штатах Америки кількість смертей через депресію та тривогу еквівалентна показникам деяких із основних причин смерті.

Разом із цим, війни та різноманітні катастрофи завжди з часом породжували спалахи ПТСР — комплексного розладу, в основі якого лежить нейробіологічна перебудова після перенесеного тяжкого емоційного стресу. ПТСР спостерігається:

  • у 5–10% популяції (у 2 рази частіше у жінок, ніж у чоловіків);
  • у 10% дітей (у дівчаток у 4 рази частіше, ніж у хлопчиків).

Чим відрізняється ПТСР?

ПТСР виникає в осіб, які пережили травматичну подію (причини стресу стосуються значущих для людини речей). При цьому такі особи часто не отримують психологічної підтримки в сім’ї, на роботі, в суспільстві.

«Дитина, яка стикнулася з гострим стресом та отримала адекватну підтримку сім’ї, швидше за все вийде з цього стресу просто досвідченою. Дитина, яка не отримує такої підтримки, швидше за все через деякий час матиме ПТСР», — пояснив М. Хайтович.

ПТСР формується упродовж тривалого часу через перебудову певних взаємозв’язків у центральній нервовій системі (ЦНС). Симптоми можуть з’явитися через 7–10 міс. Існують випадки, коли ПТСР клінічно виявляється навіть через багато років після травми.

М. Хайтович відмітив, що в основі ПТСР лежить тривога, та пояснив: «Чим тривога відрізняється від страху? Страх — це дуже конкретна річ: «я боюся собак», «я боюсь їздити в ліфті». А тривога — це стан, коли я не знаю, чого я боюся, але мені неприємно думати про майбутнє».

Тож, людина відчуває невизначеність, знаходиться в очікуванні негативних подій та має передчуття, які важко визначити. Варто враховувати, що при ПТСР різко зростає ризик суїциду. До основних діагностичних критеріїв ПТСР відносять:

  • повторне нав’язливе згадування про травму (флешбеки);
  • уникання розмов про травму;
  • загальна збудливість;
  • порушення сну.

Людина може агресивно реагувати, якщо їй нагадують про травму, вона може стати занадто сором’язливою, відчувати провину за ті події, які відбулися. У результаті все це призводить до погіршення настрою і формує депресію. Тобто ПТСР легко переходить у депресію.

Разом із цим ПТСР дуже важко діагностувати. Такі пацієнти консультуються з лікарями різної спеціалізації та скаржаться на велику кількість розладів з боку різноманітних систем: ЦНС, серцево-судинної, шлунково-кишкового тракту тощо. Тривога завжди поєднується з вегетативними проявами.

ПТСР у працівників охорони здоров’я

Авжеж, ПТСР характерний і для працівників охорони здоров’я, які стикаються з екстремальними ситуаціями.

«Сьогодні це стосується і фармацевтичних працівників, тому що вони часто бачать, чують те, що раніше було надзвичайним. А зараз це стає навіть звичним. І ця звичайність формує ніби відгородженість, але вона все одно не позбавляє відчуття тривоги, переживання того, що відбувається», — розповів М. Хайтович.

Для медичних та фармацевтичних працівників також дуже характерним є стресовий синдром медичної помилки.

«Медична помилка, яка призвала до негативних результатів, у подальшому також може сформувати ПТСР. Це теж важливо усвідомлювати», — наголосив спікер.

Як формується ПТСР?

Будь-яке токсичне враження впливає на ЦНС відповідно до певного механізму. Спочатку виникає гіпоксія, яка призводить до збудження окремих рецепторів (зокрема NMDA-рецепторів). Далі кальцій заходить у клітину, що формує умови для її апоптозу. Клітина, яка зазнає апоптозу, втрачає свою функціональність. При ПТСР такий процес проходить у певних структурах мозку. Зокрема, в мигдалині, яка, як уже доведено, бере участь у роботі ЦНС.

Унаслідок цього певні сигнальні мережі організму починають працювати неправильно (виникають флешбеки, надмірна збудливість, відчуття відгородженості як захисна реакція занадто вразливої ЦНС). Спочатку це носить захисний характер, а в подальшому вже деформує реакцію людини на звичайні життєві ситуації. Обов’язково зазнають впливу і серотонінові рецептори. Внаслідок цього і виникає депресія.

«Тобто людина, яка в бою була готова до екстремальної події, повертаючись у мирне життя, не знаходить себе, флешбеки порушують її здатність до адаптації, роблять надто збудливою, вона втрачає сенс та зацікавленість у житті. Це приклад воїна. Однак те ж саме відбувається з будь-якою людиною, яка зазнала ПТСР».

Певні люди є більш вразливими до розвитку ПТСР. На це впливають фактори, які порушують адаптацію до стресу. До них відносять генетичні особливості (біохімічні процеси в ЦНС людини є дуже вразливими) та/або наявність травматичної події в дитинстві (відбулося формування високої чутливості).

«Щодо ПТСР треба розуміти, що те, що колись було стресом і було функціональним, уже стало біологічним. Тобто вже є клітини, які постійно продукують надмірну трансмітерну активність, виділяються певні біохімічні речовини. У системах організму виникають нові мережі взаємозв’язків, що вже сформували відповідь, яку не можна просто словом відкликати. Не можна сказати: «Так, заспокойся, все нормально». Ні. Треба провести певну роботу », — зазначив М. Хайтович.

На чому базується лікування при ПТСР?

По-перше, це психотерапія. З точки зору доказової медицини, найкращим методом психотерапії при ПТСР є когнітивно-поведінкова терапія, сфокусована на травмі.

«Терапія повинна, з одного боку, ніби повернути пацієнта підсвідомо до травми, а з іншого боку, через опрацювання, у якійсь мірі через катарсис, усвідомлення допомогти очиститися і почати сприймати світ таким, який він є, а не через призму перенесеної травми. Важливими фактором є те, що фокусування на травмі не має погіршувати перебіг», — пояснив М. Хайтович.

Оскільки існує значний ризик погіршення стану, дуже важливо, щоб із пацієнтом працював добре підготовлений фахівець, який зможе стадійно надавати допомогу.

Другий важливий напрямок лікування пацієнтів із ПТСР — це фармакотерапія. Перша лінія терапії при ПТСР — це антидепресанти.

У чому полягає ризик призначення антидепресантів?

Призначення лікарем антидепресантів — це дуже ризикований та відповідальний крок. Як мінімум, він потребує конт­ролю за пацієнтом у найближчий час після їх призначення.

М. Хайтович зауважив, що в інструкції до багатьох селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну вказано, що у молодих людей від початку прийому цього антидепресанту підвищується ризик суїциду.

«Так, насправді. Виявляється, що якщо неправильно призначити антидепресант, не проявити увагу до пацієнта, то різко зростає ризик суїцидальних експромтів. Справа в тому, що до призначення антидепресантів у пацієнта не було сил ні для чого. Він нічим не цікавився. Коли ми дали антидепресант, його стан здоров’я ніби покращився, з’явилися сили. А суїцидальні думки нікуди не пішли. Тож, таким чином суїцидальність набуває можливості реалізації».

Антидепресанти + інші засоби: ризики взаємодії

Наразі у лікаря загальної практики є можливість призначити антидепресанти, а у фармацевтів як у фахівців, які можуть оцінити не лише ефективність, а й безпеку застосування лікарських засобів, є потреба дуже ретельно дослідити, чи немає у конкретного пацієнта певних протипоказань або ускладнювальних факторів. Особливо тих, що стосуються взаємодії з іншими лікарськими засобами. Цей фактор може суттєво змінити вплив антидепресантів, зробити їх більш токсичними або нівелювати необхідні ефекти.

Варто розуміти, що оптимальний термін призначення антидепресантів — від 6 міс до 2 років. А те, яка доза буде ефективною для пацієнта, встановлюється в перші тижні застосування. Тож, окрім іншого, дуже важливо відразу з’ясувати у пацієнта, які ще засоби він приймає. До основних потужних індукторів метаболізму належать:

  • звіробій (наприклад часто його призначають гастроентерологи для покращення жовчовиділення, моторики травного тракту);
  • протисудомні препарати: «Призначаючи антидепресант пацієнту, який вже отримує протисудомні лікарські засоби, треба бути готовими до того, що виникне потреба у вищих дозах, оскільки внаслідок індукції метаболізму наш антидепресант буде дуже швидко виводитися з організму і не досягати певної концентрації, яка необхідна для створення ефекту», — пояснив М. Хайтович;
  • регулярне вживання алкоголю: «Про це ми повинні постійно думати. Людина, яка регулярно вживає алкоголь, має прекрасний метаболізм. Лікарські засоби швидше за все в неї працювати не будуть», — наголосив спікер;
  • антибактеріальний препарат рифампіцин;
  • глюкокортикоїди.

До основних інгібіторів метаболізму відносяться:

  • противірусні препарати;
  • макролідні антибіотики (у першу чергу еритроміцин, кларитроміцин);
  • грейпфрутовий сік;
  • омепразол;
  • інгібітори гістамінових рецепторів (ранітидин, циметидин);
  • раптовий прийом високої дози алкоголю.

«Усе це треба виключити. Тоді ми можемо розраховувати на те, що антидепресант буде застосовуватися та сприйматися організмом адекватно», — наголосив М. Хайтович.

Крім того, важливо враховувати, що антидепресанти самі по собі є інгібіторами метаболізму. Тож, вони можуть пригнічувати метаболізм блокаторів бета-адренорецепторів, інших антидепресантів, антипсихотиків.

Отже, ПТСР — досить «хитре» захворювання, яке важко діагностувати. Необхідним є комплексний підхід до лікування пацієнтів із такою патологією. Разом із цим, проблема сьогодні є дуже актуальною. Тож, медичні працівники різного профілю та фармацевти мають звернути на хворих з ПТСР особливу увагу та працювати в команді.

Римма Москаленко

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті