Адміністрування антимікробних препаратів. Міжнародний досвід та «піонери» в Україні

Згідно з останніми даними, у 2021 р. застосування АМП у регіо­ні досягло рекордно низького рівня. Так, лише 23% європейців (у тому числі 8% — без рецепта) протягом минулого року приймали пероральні АМП, що є найнижчим показником з 2009 р. Опитування Євробарометра (Eurobarometer) також свідчить, що найпоширенішим приводом для цього (у 15% випадків) були інфекції сечовивідних шляхів. Далі за частотою йшли біль у горлі, бронхіт та гострі респіраторні захворювання (ГРЗ). Проте застосування сильно відрізнялося в країнах-членах: від 15% у Швеції та Німеччині до 42% на Мальті (рис. 1).

Рис. 1. Частка опитаних, що позитивно відповіли на запитання щодо перорального прийому АМП у 2021 р. (Eurobarometer, 2022)

Останніми роками також скоротився продаж антибіо­тиків для тварин: майже вдвічі за період 2011–2021 рр. згідно з річним звітом у рамках Європейського нагляду за споживанням ветеринарних антимікробних препаратів (European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption — ESVAC).

Проксі-показник

Але чи є відносно менше споживання АМП тим фактором, що автоматично призводить до зниження АМР? Так, але є й інші, навіть більш значущі фактори. Зокрема, сильнішу кореляцію (−0,668 — стандартизований коефіцієнт) із поширеністю АМР виявлено щодо іншого фактора — загальних витрат на охорону здоров’я (Silva A.C. et al., 2021). Разом зі споживанням АМП в амбулаторному секторі (0,591) ці два чинники спричиняють 74% варіабельності АМР. Величина державних витрат на охорону здоров’я демонструє слабшу кореляцію. Також виявлено вплив частки приватної медицини в загальних витратах: чим вона більша, тим вища АМР та навпаки.

На думку авторів, більші витрати на охорону здоров’я зумовлюють кращі інфраструктуру, санітарію, гігієну, більше співвідношення кількості медсестер і пацієнтів, кращий і більш частий професійний розвиток, освіту, вищий рівень грамотності громадян і меншу кількість передачі стійких до АМП мік­роорганізмів. У свою чергу, в приватному секторі призначення АМП зазвичай менш регулюється та перевіряється. Прагнення пацієнтів отримати відповідний рецепт з більшою готовністю може бути задоволене лікарями.

Словенія — регіональний лідер

Рівень споживання АМП суттєво — до 3 разів, відрізняється між різними країнами ЄС (25,7 встановленої добової дози (DDD) на 1000 жителів у Румунії та 8,3 — у Нідерландах, в амбулаторній та стаціонарній ланках разом) (ESAC-Net, 2021). Для нього характерне зростання з півночі на південь та із заходу на схід. Країни «східного блоку» на фоні інших переважно займають не найкращі позиції (рис. 2). Є не тільки винятки (Угорщина, Прибалтика, Чехія), але й прямо-таки взірець — Словенія, що споживає АМП (10,2) на рівні Швеції (10,1). Проте варто поцікавитися, який шлях пройшла ця країна, щоб досягти теперішнього результату, як усе стає на свої місця.

Рис. 2. Загальне споживання (амбулаторний та госпітальний сектор) АМП для системного застосування (група ATC J01) у деяких країнах ЄС, 2021 р. (виражене як DDD на 1000 жителів на добу) (ESAC-Net, 2021)

Стратегія чотирьох «Е»

Міністерство охорони здоров’я та різні академічні установи (з 1995 р.), Інститут медичного страхування Словенії (Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije — ZZZS, з 2000 р.), Національна міжвідомча комісія з питань розумного застосування протимікробних препаратів (Nacionalna medresorska komisija za smiselno rabo protimikrobnih zdravil, з 2005 р.) вживають заходів для запобігання нераціональному застосуванню АМП (Fürst J. et al., 2014). Найголовніше, що відповідні заходи вкладаються в багатопланову концепцію управління якістю з різними точками докладання зусиль — «4Е» — навчання (Education), проєктування (Engineering), економіка (Economics) та правозастосування (Enforcement). Пояснень потребують усі «Е», окрім першої.

Так, під проєктуванням (Engineering) розуміють, власне, адміністрування АМП, тобто організаційні заходи, наприклад, цільові показники призначень та індикатори якості. Останні ZZZS розробляє ще з 2011 р. Для педіатрії усі вони (усього 14) спрямовані на застосування АМП, для сімейної медицини додано показники та таблиці даних щодо седативних засобів, інгібіторів протонної помпи, нестероїдних протизапальних та протиревматичних препаратів, знеболювальних засобів та поліфармакотерапії. Окремо представлені індикатори для стаціонарів. Щодо АМП вони не такі конкретні, як рекомендовані в рамках Європейського нагляду за споживанням антимікробних препаратів, у зв’язку з конкретними інфекціями (Adriaenssens N. et al., 2011). Авторизувавшись на сайті partner.zzzs.si чи в онлайн-додатку, кожен лікар може переглянути власні результати та своє відносне положення серед колег. Мета цієї інформації — вплинути на якість майбутнього призначення.

У рамках компонента «Економіка» (Economics) застосовують як позитивні, так і негативні економічні стимули. Приклади включають наступне: пацієнти самостійно покривають додаткові витрати на препарат, який є дорожчим за узгоджений рівень реімбурсації, фінансові стимули для лікарів за досягнення узгоджених цільових показників. У Словенії існують бюджетні цілі для лікарів загальної практики на ліки, що відпускаються за рецептом. Однак вони не отримують фінансових стимулів за досягнення поставлених цілей і не штрафуються за будь-які перевищення бюджету. Однак їх оштрафують, якщо вони призначать АМП поза узгодженими критеріями (див. правозастосування).

Заходи юридичного характеру (Enforcement) включають впровадження ZZZS з 2000 р. обмеження на призначення ряду АМП, зокрема амоксицилін/клавуланову кислоту, цефалоспорини ІІІ покоління, фторхінолони та макроліди. Їх показання визначаються разом з місцем у лікуванні, тобто 1-ю, 2-ю чи 3-ю лінією, а також потенційно іншими умовами призначення. Обмеження призначення амоксициліну/клавуланової кислоти та фторхінолонів запроваджено у 2000 р., цефалоспоринів ІІІ покоління — у 2005 р., а макролідів — у 2009 р. (Cizman M., 2005). Обидва типи «респіраторних» фторхінолонів, а саме левофлоксацин і моксифлоксацин (Adriaenssens N. et al., 2011), мають додаткові обмеження.

ZZZS наділено повноваженнями перевіряти виписування рецептів відповідно до положень і правил обов’язкового медичного страхування. Медичний заклад може бути оштрафований, якщо його лікар не дотримується обмежень щодо виписування рецептів. Якщо рецепт не визнається аудитором, постачальник повинен відшкодувати загальні витрати ZZZS.

Джерелами даних щодо витрат на амбулаторне лікування в країні є Національний інститут громадського здоров’я (Nacionalni Inštitut za javno zdravje — NIJZ) та ZZZS, які інформують Клініку інфекційних хвороб та лихоманкових станів (Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja — KIBVS) про кількість виписаних рецептів за віком, статтю, спеціальністю лікарів та регіонами.

Джерелом даних про АМП в лікарнях є лікарняні аптеки, які повідомляють до NIJZ дані про АМП, відпущені до різних підрозділів (таблиця). Словенія відстежує споживання у відділеннях (хірургія, внутрішні хвороби, гінекологія, педіатрія, інтенсивна терапія) всіх 29 лікарень та обох університетських клініках. Недоліком моніторингу є те, що у структурі даних не відокремлені денні стаціонари. До того ж система моніторингу споживання була б докорінно вдосконалена, якби споживання ліків велося на рівні пацієнтів, а не відділень (Državno strategijo).

У 2011 р. було прийнято два накази Міністерства охорони здоров’я (Uradni list RS, št. 74/99, 92/06 in 10/11), згідно з якими:

• моніторинг споживання АМП є обов’язковим;
• обов’язковим є адміністрування застосування АМП у стаціонарах;
• розпочалися (з 2013 р.) інспекції (регулярні — кожні 5 років, та позачергові) щодо належного застосування АМП, організовані Національною комісією з питань профілактики та боротьби з внутрішньолікарняними інфекціями (Nacionalne komisije za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb — NKPOBO).

Реалізація відповідних заходів у ЗОЗ Словенії передбачає строгу вертикаль, очолювану головним лікарем або директором, якщо той є одночасно керівником з медичних питань, — відповідальною особою. Саме вона (він) складає програму боротьби із внутрішньолікарняними інфекціями, призначає лікаря та медичну сестру лікарняного інфекційного контролю, а також однойменний комітет (komisijo za obvladovanje bolnišničnih okužb — KOBO).

Лікар та медсестра інфекційного контролю мають пройти додаткову підготовку не менше одного семестру післядипломної освіти у сфері епідеміологічного моніторингу, профілактики та контролю внутрішньолікарняних інфекцій. У лікарнях на 600 і більше ліжок призначають на умовах повної зайнятості принаймні одного такого лікаря та виділяють додаткову повну ставку на кожні додаткові 800 ліжок. При кількості ліжок менше 600 лікар може бути найнятий на пропорційну частку робочого часу, але не менше 20%, тобто 8 год на тиждень. Норматив для медсестри — 250 ліжок на ставку та додаткова ставка на кожні наступні 400 ліжок.

Для моніторингу споживання АМП стратегією рекомендовано підготувати відповідний набір індикаторів, але загальноприйнятих індикаторів поки що немає, а лікарні ведуть облік відпущених лікарняними аптеками препаратів у натуральному та грошовому вираженні, про що йдеться в регулярних звітах та зведеному річному аналізі NIJZ.

Чеські індикатори та рекомендації

Аналіз даних безпосередньо із закладів охорони здоров’я, якому надають пріоритет перед результатами контрольованих досліджень та опитувань, — таким є передовий підхід, що впроваджує Управління медичного страхування (Kanceláři zdravotního pojištění — KZP) Чехії. З метою забезпечення доступності відповідних даних запроваджено Портал індикаторів якості медичних послуг (Portál ukazatelů kvality zdravotních služeb) — puk.kancelarzp.cz. Їх можуть використовувати провайдери медичних послуг, порівнюючи власні результати з іншими (в анонімній формі), компанії медичного страхування для складання договорів (з можливістю призначення бонусів). У майбутньому окремі дані можна буде запропонувати неспеціалістам з метою посилення їх впливу на якість послуг.

За допомогою індикаторів можна відслідкувати не тільки кількість призначень АМП пацієнтам різних вікових груп у різних регіонах, але й структуру призначень:

• індекс AWaRe щодо споживання АМП групи Access діть­ми та підлітками (не менше 70%), але у різних регіонах Чехії у 2021 р. його значення становили 48–69% (в Україні оцінений для всіх вікових груп та теж є нижчим за норму);
• пеніцилін-амоксициліновий та амоксицилін-клавуланатний індекс у педіатрії;
• частки призначень АМП різних груп;
• призначення АПМ пацієнтам віком молодше та старше 65 років.

Одним із контрольованих показників є відношення призначень АМП пеніцилінового ряду вузького спектра (чутливі до дії бета-лактамаз; код J01CE за АТХ-класифікацією) до загальної кількості призначень АМП (J01). Нижній поріг якості визначено лише на рівні 11%. Поточні дані свідчать, що середнє значення для всієї Чеської Республіки становить 7,14%, що, на жаль, не наближається до мінімального порогу в 11%. Розкид цього показника, за даними з різних регіонів, становить 5,1–11,7%.

Розробка відповідних індикаторів проводилася в рамках роботи над проєктом з попередження АМР (ZD-PDP2-001), який у 2014–2021 рр. був підтриманий грантом у 67,737 млн чеських крон (106 млн грн). Одна з його частин була орієнтована на медиків та включала розробку рекомендацій із застосування АМП (при захворюваннях дихальних шляхів, сечовивідних шляхів, шкіри та м’яких тканин у первинній медичній допомозі. Рекомендації, що розміщено на порталі www.antibiotickarezistence.cz, стосуються двох рівнів оцінки: чи доцільно призначати АМП, і якщо так, які з них обрати.

Ще одним проєктом з попередження АМР займається Державний інститут здоров’я (Státní zdravotní ústav) спільно із Норвезьким інститутом громадського здоров’я (Folkehelseinstituttet). На період з 01.09.2019 до 31.08.2023 р. заплановано наступне:

• розробка та поширення рекомендацій щодо правильного застосування АМП;
• організація семінарів для лікарів, які виписують рецепти;
• розробка моделі втручання та аудит практики призначення;
• проведення інформаційної кампанії з підвищення обізнаності щодо застосування АМП і наслідків неправильного їх застосування.

Госпітальним сектором опікуються переважно окремі страхові компанії та ЗОЗ, тому принаймні на puk.kancelarzp.cz серед індикаторів для стаціонарів, спрямованих на АМР, немає. Подібна ситуація склалася в Німеччині, де певні групи лікарень мають власні каталоги показників якості. Проте розроблено ряд консенсусних документів стосовно застосування АМП певних груп та лікування негоспітальних інфекцій (www.cls.cz/antibioticka-politika).

Незважаючи на те що положення §4 статті 47 Закону № 372/2011 Sb. (про послуги охорони здоров’я) передбачають обов’язок постачальників підготувати програми профілактики та контролю інфекцій, пов’язаних із наданням медичної допомоги, зрозуміло, що в ряді лікарень частково впроваджуються лише окремі елементи. Про це йдеться у Плані дій Національної антибіотичної програми (Akční plán Národního antibiotického programu — AP NAP) Чеської Республіки на період 2019–2022 рр.

Тут також зазначено, що мережа центрів антибіотиків (antibiotických středisek) існує в Чехії з початку 1970-х років. Більшість з них (близько 60) створена на кафедрах клінічної мікробіології. Вони регулярно надають консультаційні послуги, спрямовані на оптимізацію застосування АМП у стаціонарі, амбулаторії та первинній медичній допомозі, схвалюють використання АМП відповідно до їх категоризації та регулярно надають дані для потреб національного та європейського нагляду за АМР. Правила діяльності антибіотикоцентрів наразі законодавчо не встановлені.

Словаччина

Міністерством охорони здоров’я Словаччини 1 квітня 2020 р. затверджено стандартну методику реалізації антимік­робної політики в ЗОЗ. Згідно з нею відповідні комісії з питань раціональної протимікробної терапії, антибіотикотерапії та внутрішньолікарняних інфекцій (KRALAPNI), що мають, до речі, статус дорадчого органу ради директорів ЗОЗ, очолюють лікарі зі знаннями та достатнім досвідом діагностики інфекційних захворювань та призначення АМП. Очільники повинні користуватися повагою колег та володіти хорошими командними та управлінськими навичками.

«І один у полі воїн»

Фармакоекономічний аналіз витрат і вигод свідчить, що адекватна протиінфекційна терапія пов’язана з нижчою смертністю, більш короткою тривалістю перебування у стаціонарі, лікування та більшою безпекою пацієнтів (Goldman M.P., Nair R., 2007). Традиційно менше уваги звертають на безпосередню економію, якої при цьому досягають. Але подібні дані також є. Так, опублікований у 2012 р. аналіз економічної ефективності програми адміністрування АМП, започаткованої в університетській лікарні в Меріленді, США, показав цікаві результати (Standiford H.C. et al., 2012). Протягом 3 років реалізовано валову економію в розмірі близько 3 млн дол. США, тобто близько 1 млн дол. на рік завдяки лише одній штатній одиниці на 500 ліжок. Коли програму було припинено через 7 років, витрати на АМП швидко зросли на близько 2 млн дол. протягом наступних 2 років.

Фармацевт чи лікар? Команди, що реалізують адміністрування АМП у ЗОЗ європейських країн, нерідко очолюють лікарі, хоча фармацевти обов’язково входять у їх склад. «Якщо в невеликих лікарнях немає фахівців з інфекційних захворювань, досвідчений лікар може у співпраці з уповноваженим фармацевтом, який має не менше 2 років досвіду роботи в лікарняній аптеці, взяти на себе керівну роль замість лікаря-інфекціоніста (Allerberger F. et al., 2008).

Українські першопрохідці

Ми обов’язково продовжимо вивчати вітчизняний досвід, почавши з прикладу одного із столичних ЗОЗ — КНП «Київська міська дитяча клінічна лікарня № 2» (КНП «КМДКЛ № 2»). Тут склалася команда однодумців на чолі з Ларисою Воронюк, заступником директора з медичної частини. Експертну підтримку забезпечує кафедра клінічної фармакології та клінічної фармації Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, очолювана проф. Миколою Хайтовичем. Безпосередньо втіленням нововведень займаються Юлія Турій, дитячий інфекціоніст, з колегами. За словами лікаря, випадки неефективності АМП у маленьких пацієнтів — це завжди стрес, розпач та відчуття збою в роботі. Цей фактор є головним стимулом для того, щоб брати застосування АМП під контроль, приборкуючи розвиток АМР.

Ю. Турій з колегами почали з оптимізації роботи лабораторії, перевірки її на відповідність нормам Європейського комітету з тестування чутливості до антимікробних препаратів (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing — EUCAST). Протягом року організовано групові та індивідуальні (із кожною медичною сестрою) тренінги з питань техніки забору лабораторного матеріалу відповідно до стандартів. До всіх лікарів доведено інформацію щодо стратегії деескалації (корекції з урахуванням мікробної чутливості) антимік­робної терапії. Виявилося, що попри технічні можливості лабораторії з надання результатів щодо чутливості через 72 год, лікарі користувалися ними не часто.

Трохи згодом розроблено та введено в користування електронний документ для обліку призначень на рівні пацієнтів. Як передбачено відповідним наказом МОЗ України від 03.08.2021 р. № 1614, дані щодо споживання АМП, надані лікарями, розраховують відповідно до DDD. Як зазначила Ю. Турій, такий спосіб обліку не відповідає реаліям педіатричної практики, оскільки базується на дозуванні для дорослих. Проте на організаційне вирішення питання щодо обліку курсів лікування в електронній системі охорони здоров’я через медичну інформаційну систему потрібен час.

У рамках роботи із попередження внутрішньолікарняних інфекцій останнім часом у КНП «КМДКЛ № 2» розроблено протоколи з попередження інфекцій, пов’язаних із катетеризацією, вентиляторасоційованих пневмоній тощо. Наразі триває розробка стандартних операційних процедур (СОП) з адміністрування призначення АМП, тестуються схеми преавторизації призначення АМП, систем моніторингу, оцінки і зворотного зв’язку. Як підкреслила Ю. Турій, описаний комплекс заходів вдається здійснювати завдяки відкритості керівництва до змін та всебічної підтримки з його боку.

Список використаної літератури

1. de With K., Allerberger F., Amann S. et al. (2016) Strategies to enhance rational use of antibiotics in hospital: a guideline by the German Society for Infectious Diseases. Infection; 44: 395–439.
2. Special Eurobarometer 522 «Antimicrobial Resistance», European Union, 2022. www.europa.eu/eurobarometer.
3. Silva A.C., Nogueira P.J., Paiva J.A. (2021) Determinants of Antimicrobial Resistance among the Different European Countries: More than Human and Animal Antimicrobial Consumption. Antibiotics (Basel), Jul 9; 10(7): 834.
4. Antimicrobial consumption in the EU/EEA (ESAC-Net). Annual Epidemiological Report for 2021. at www.ecdc.europa.eu.
5. Fürst J., Čižman M., Mrak J. et al. (2014) The influence of a sustained multifaceted approach to improve antibiotic prescribing in Slovenia during the past decade: findings and implications. Expert Review of Anti-Infective The­rapy, 13(2): 279–289.
6. Cizman M., Srovin T., Pokorn M. et al. (2005) Analysis of the causes and consequences of decreased antibiotic consumption over the last 5 years in Slovenia. J. Antimicrob. Chemother, May; 55(5): 758–63.
7. Adriaenssens N., Coenen S., Tonkin-Crine S. et al. The ESAC Project Group (2011) European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): disease-specific quality indicators for outpatient antibiotic prescribing. BMJ Qual Saf., Sep; 20(9): 764–772.
8. Goldman M.P., Nair R. (2007) Antibacterial treatment strategies in hospitalized patients: what role for pharmacoeconomics? Cleve Clin. J. Med.; 74: S38–S47.
9. Allerberger F., Frank A., Gareis R. (2008) Antibiotic Stewardship through the EU Project «ABS International.» Wiener Klinische Wochenschrift, 120(9–10): 256–263.
10. Državno strategijo »eno zdravje« za obvladovanje odpornosti mikrobov (2019–2024). at www.gov.si.
11. Standiford H.C., Chan S., Tripoli M. et al. (2012) Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic medical center: cost analysis before, during, and after a 7-year program. Infect Control Hosp. Epidemiol.; 33: 338–345.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!