Европа — это «мы» или «они»? Пробный камень — аптечная либерализация

Доминирование на аптечном рынке нескольких крупных международных сетей или фрагментированный рынок со множеством собственников? В первом случае есть возможность предлагать клиентам более выгодные коммерческие условия, во втором — сохранять традиционные, обусловленные местной спецификой, подходы к работе. Норвегия и Швеция были призваны послужить хорошим примером пользы от либерализации правил розничной реализации: уж что-что, а количество аптек в слабо обеспеченной ими Скандинавии просто не могло не увеличиться в очень значительной степени. Бизнес также всегда стремится максимизировать часы работы — отсюда и декларируемое повышение доступности лекарственных средств. Некоторых «молодых» европейцев (Литву, Чехию, Словакию) удалось убедить в преимуществах либерализации, а другие (Венгрия, Польша, Эстония) в какие-то моменты шарахнулись от нее, как от огня, приняв еще более строгие ограничительные законы, чем были до этого. «Европа объединенная» не хочет мириться со своеволием местных заинтересованных сторон и оказывает на них давление по своим каналам…

10-летний юбилей либерализации правил владения аптеками в Швеции вызвал волну пуб­личных заявлений по этой теме, тем более что и организация реформы, и ее результаты оказались не на высоте. Противники данной идеи отмечают, что интересы аптечного дела как бизнеса далеко отстоят от его основного призвания — служить сохранению и укреплению здоровья населения. К тому же риски коммерческого подключения аптек к международным оптово-розничным операторам угрожают камня на камне не оставить от традиционного профессионального уклада. Сторонники обещают как минимум увеличить количество аптек и продлить время их работы, как максимум — внедрить современные технологии (дистанционная доставка, открытая выкладка, фармацевтические услуги и т.д.).

На этот раз свой голос возвысила польская Ассоциация фармацевтических работодателей «PharmaNET». В первых же строках публикации на их официальном портале сообщается о постигшем ее членов разочаровании: в апреле 2019 г. правительство полностью отказалось от идеи дистанционной доставки рецептурных препаратов лицам с ограниченными возможностями. Сделано это было под давлением со стороны владельцев небольших традиционных аптек, опасавшихся, что они не смогут предоставить пациенту услуги по доставке лекарств. Это же лобби «PharmaNET» винит и в появлении положений закона «аптека для фармацевта», вступивших в силу 25 июня 2017 г. Этот закон «перевернул польский аптечный рынок с ног на голову, — жалуется ассоциация. Из типичной европейской открытой системы (согласно отчету Польского управления по конкуренции и защите потребителей (Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów) за 2015 г.) она превратилась в одну из самых строгих закрытых систем, в которой действуют ограничения на владение, концентрацию собственности (включая «1% регулирование»), территориально-демографическое нормирование и запрет на рекламу аптек.

Аптека в обществе потребления

В Европе заметна и другая тенденция, отмечает «PharmaNET», — по снятию ограничительных запретов на владение аптеками. Чешская Республика, Нидерланды, Ирландия, Литва, Великобритания, Норвегия, Швеция и Швейцария являются примерами стран, в которых открытие аптек не блокируется по признаку права принадлежности, количественных, географических или демографических ограничений (табл. 1). По просьбе «PharmaNET» их коллеги по цеху, такие же «евроинтеграторы», — Норвежская аптечная ассоциация (Apotekforeningen), так прокомментировали ситуацию в своей стране: «Мы очень удивлены мнением о том, что дерегулирование 2001 г. привело к кризису на норвежском аптечном рынке, что правительство Норвегии стало заложником сети аптек, и что реформа должна послужить «предупреждением» для других стран, — написал Пер Лунд (Per Lund), председатель правления Apotekforeningen. — Я не знаю никого в Норвегии: ни в государственных органах, ни среди политиков, фармацевтов и потребителей, кто бы разделял такие взгляды». Оставим это заявление на совести руководителя ассоциации и обратимся к ситуации в более близких, восточно-европейских странах.

Таблица 1 Наличие и характер требований при открытии аптек в разных странах (Чешская аптечная ассоциация)
Характер требований при открытии аптек Страны
Географические Австрия, Хорватия, Франция, Македония, Венгрия, Италия, Польша, Португалия, Словения
Демографические Австрия, Бельгия, Хорватия, Франция, Македония, Греция, Венгрия, Италия, Люксембург, Польша, Португалия, Румыния, Испания, Турция, Словения
Другие, например, устанавливаемые государственными учреждениями Дания, Финляндия, Великобритания
К собственнику Германия, Венгрия, Польша, Эстония; Сербия — на этапе подготовки
Отсутствуют Болгария, Чехия, Ирландия, Нидерланды, Норвегия, Словакия, Швеция, Швейцария

Подобно Норвегии в 2001 г., Чехия (едва свернув с пути социалистического развития, законом 160/1992 Sb.) отказалась от строгих правил при открытии новых аптек, разрешив право владения, в том числе и нефармацевтам, и не регулируя конкуренцию, что дало толчок развитию аптечных сетей. Последние, по признанию Любомира Худобы (Lubomír Chudoba), президента Чешской аптечной ассоциации (Českа lékárnická komora — ČLK), «диктуют ассортимент и цены на лекарства в стране. В основном это связано с большими финансовыми бонусами от производителя». Скидки и выгодные условия — для поставщиков, современные технологии маркетинга (программы лояльности, широкий спектр услуг, качество обслуживания) — для пациентов, плюс возможность размещать торговые точки в максимально удобных для посещения местах, а не по месту проживания аптекаря, — все эти преимущества, реализуемые аптечными сетями, являются аргументами в пользу свободного владения. Выразителем интересов соответствующей части профессио­нального сообщества c января 2019 г. стала Европейская федерация фармацевтических сетей (European Federation of Pharmacy Chains), действующими членами которой являются Чехия, Словакия и Венгрия; наблюдателями — Польша, Румыния, Сербия и Прибалтийские страны. Возглавил ассоциацию Зденек Блахута (Zdeněk Blahuta), бывший директор Государственного института по контролю за лекарственными средствами (State Institute for Drug Control — SUKL) Чехии. Поясняя актуальность поддерживаемого ими направления развития рынка, представители ассоциации отмечают, что у сетевых аптек лучше получается справляться с требованиями регулятора: по их данным, высшую оценку во время инспекций SUKL в 2017 г. получили 76% среди сетевых и 55% — независимых. Они отмечают также, что их фармацевты, в отличие от независимых, не обременены решением таких прозаических вопросов, как оплата коммунальных счетов или аренды, поэтому могут полностью сосредоточиться на решении проблем пациентов. Критикуют они и несовременность географических критериев, применяемых в других системах: как можно в крупных торговых центрах, через которые за день проходят тысячи человек, разрешать функционирование единственной аптеки?

Шведы открыли свой аптечный рынок 10 лет назад: в июле 2009 г. была нарушена монополия, действовавшая с 1971 г., и аптеки, принадлежащие государственной компании Apoteket AB, были приватизированы, причем большинство — целыми группами. В новой системе любое юридическое или физическое лицо (как фармацевт, так и нефармацевт), получившее разрешение от Шведского агентства лекарственных средств (Läkemedelsverket), может управлять аптекой. В пореформенный период количество аптек в Швеции увеличилось на 53%, открытых по воскресеньям — в 3,5 раза. В целом аптеки стали работать дольше, и в этом отношении доступность лекарств улучшилась. Но, как отмечают эксперты, при неизменном количестве врачебных назначений увеличение количества аптек приводит к снижению прибыльности каждой из них, а стремление исправить ситуацию за счет безрецептурного ассортимента вызывает общественное недовольство (табл. 2).

Таблица 2 «За» и «против» либерализации правил владения аптекой по опыту разных стран
Параметр За Против
Количество точек Увеличивается Преимущественно в городских агломерациях
Доступность лекарств Повышается из-за положительной динамики числа аптек и часов работы В основном за счет безрецептурного ассортимента, привлекаемого для сохранения рентабельности в условиях неизменного количества рецептов
Качество обслуживания Может улучшаться Акцент на удовлетворенности клиента отвлекает от призвания быть лечебно-профилактическим учреждением
Разнообразие, местные потребности Учитываются Только в контексте немедленного или отсроченного повышения прибыльности

Ирландия для сторонников свободного владения аптекой (введено в 2002 г.) также является хорошим примером. Польская «PharmaNET» хвалит ее успехи в сфере инновационных аптечных услуг. Так, ирландская аптечная сеть McCabes наладила сотрудничество с Медицинской консультационной службой VideoDoc. Теперь врачи VideoDoc выписывают электронные рецепты после дистанционной консультации пациента, а лекарства доставляют из аптеки непосредственно пациенту, причем в Дублине — в тот же день.

Прочие страны «старой» Европы не спешат устранять регуляторные барьеры на пути экспансии международных оптово-розничных компаний. Разве что Италия отменила часть ограничений, а именно — правило «аптека для аптекаря (в августе 2017 г.), сняв лимит на владение одной аптекой — фармацевтом и 4 — компанией. Вместо него применили 20% ограничение для доли одного владельца в общем количестве аптек в регионе.

Человек дороже денег

Уже упоминавшийся Л. Худоба так обосновывает единоличное владение фармацевтов аптеками, действующее в большинстве западных стран уже много десятилетий: «Если фармацевт не является мажоритарным владельцем аптеки, у него нет шансов взять на себя личную ответственность за свободное и профессиональное выполнение профессионального долга исключительно в интересах пациентов. Вот почему некоторые страны Центральной и Восточной Европы снова начинают регулировать аптечный рынок». Фармацевт — свободная профессия с доминирующей этической составляющей, и не дельцам из сферы торговли диктовать им правила игры. Обеспечиваемый деятельностью сетей рост количества аптек в городских агломерациях не приводит к повышению доступности медицинской помощи, а скорее к ее размыванию (пресс-релиз ČLK от 14 января 2019 г.). При этом страдают неприбыльные, но важные с медико-фармацевтической точки зрения аспекты деятельности. Например, хоть крупнейшая в Чехии аптечная сеть и занимается экстемпоральным приготовлением, осуществляют это только в центральных аптеках, так что многим пациентам приходится ждать по несколько дней, чего не бывает в производственных аптеках, пояснил Л. Худоба. Доступность наиболее важных лекарств также парадоксальным образом снижается. Например, количество импортируемых в Чешскую Республику препаратов остается неизменным, а аптек становится больше. В результате пациент берет упаковку одного из назначенных лекарственных средств в одной аптеке, а за другим должен идти в следующую, в то время как раньше и все лекарства, и наиболее опытные востребованные специалисты были сконцентрированы в одном месте. Не каждый фармацевт может работать под началом «большого босса» в условиях современной бизнес-среды, и критическая нехватка фармацевтов, чью профессию лишают ареола «доброго доктора», в том числе — вследствие этого. Кроме того, решающую роль в доступности медицинской помощи играют сельские аптеки, которые в чешской системе здравоохранения почти исключительно управляются независимыми фармацевтами, подчеркнул Л. Худоба. Так, за последние 3 года исчезли 53 аптеки, бывшие единственными в своем населенном пункте, и теперь жителям нужно отправляться в соседние села за фармацевтической помощью (пресс-релиз ČLK от 26 сентября 2018 г.). По­этому члены ассоциации, возглавляемой Л. Худобой, ратуют за введение регулирования владения аптеками по примеру польских и уже добились субсидирования местных операторов по примеру Швеции. Словакия также заинтересована в восстановлении регулирования, отмечает ČLK.

В Венгрии правительство прибегло к решительным мерам, потребовав в 2011 г. (согласно изменениям к закону о медицинской помощи — Gyftv), чтобы фармацевты к 2013 г. владели 25% долей в собственности на аптеки, в которых работают, а к 1 января 2017 г. — 50%, предложив им правительственные кредиты; кроме того, фармацевтам не разрешили владеть долей более чем в 4 аптеках одновременно. Кроме того, согласно рабочему документу Европейской комиссии (№ 52013SC0367) поправки к закону Gyftv ограничивают присутствие иностранных инвесторов на рынке с принудительной распродажей их доли. Правительство Венгрии приветствует возвращение семейных аптек, ведь хотя в результате либерализации сектора было дополнительно создано 400 аптек, это не улучшило доступности лекарственных средств в сельской местности и других малонаселенных регионах. В 2014 г. Европейская комиссия начала расследование по поводу ограничения прав собственности на аптеку, однако в 2017 г. дело (№ 20134229) было закрыто. Рассматривая похожий немецкий прецедент (по делам №№ C-171/07, C-172/07), Европейский суд постановил, что ограничения свободы предпринимательской деятельности, применяемые без дискриминации по признаку гражданства, могут быть оправданы первостепенными причинами в общественных интересах при условии, что ограничения соответствуют выполнению поставленных задач и не выходят за рамки необходимого для достижения этой цели. При этом охрана общественного здоровья является одной из важнейших сфер общественного интереса.

В Эстонии в 2014–2015 гг. вступили в силу запрет вертикальной интеграции и ограничение прав собственности. До окончания переходного периода, продленного теперь до 1 апреля 2020 г., аптеки должны перейти в собственность фармацевтов (с долей более 50%), которые должны ими управлять.

Вышеперечисленные примеры стран Цент­ральной и Восточной Европы — важный сигнал для европейского фармацевтического сообщества. Получается, что если в странах с высоким уровнем дохода, таких как Норвегия и Швеция, государство еще в состоянии смягчать негативные последствия коммерциализации фармацевтического сектора (за счет участия в приобретении лекарств, действенной регуляторной политики, дотаций отстающим в экономическом отношении регионам и хозяйствующим субъектам), то в остальных оно настолько слабо, что не может обеспечить контроль над ситуацией, предоставляя коммерческим организациям слишком много свободы. Чем сложнее экономическая ситуация в стране, тем жестче рыночный диктат по оптимизации расходов (фармацевтов заменяют вспомогательным персоналом) и увеличению доходов (обеспечение «больших чеков»). В подобной ситуации особенно важна активная позиция отрасли (законодательное вертикальной интеграции и ограничение прав собственности регулирование профессии фармацевта и лицензионных условий аптечной деятельности), поскольку компенсировать слабость государства могут только отраслевые и местные инициативы.

Дарья Полякова
по материалам  www.eufpc.eu;  www.apleks.cz;
www.lekarnici.cz;  www.tribune.cz;  www.euractiv.com; 
www.novinky.cz;  www.otevrenezdravotnictvi.cz; 
www.e15.cz; pharmanet.org.pl;  www.baltic-course.com; 
www.mgyk.hu; pharmaonline.hu

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи