Европа — это «мы» или «они»? Пробный камень — аптечная либерализация

10-летний юбилей либерализации правил владения аптеками в Швеции вызвал волну пуб­личных заявлений по этой теме, тем более что и организация реформы, и ее результаты оказались не на высоте. Противники данной идеи отмечают, что интересы аптечного дела как бизнеса далеко отстоят от его основного призвания — служить сохранению и укреплению здоровья населения. К тому же риски коммерческого подключения аптек к международным оптово-розничным операторам угрожают камня на камне не оставить от традиционного профессионального уклада. Сторонники обещают как минимум увеличить количество аптек и продлить время их работы, как максимум — внедрить современные технологии (дистанционная доставка, открытая выкладка, фармацевтические услуги и т.д.).

На этот раз свой голос возвысила польская Ассоциация фармацевтических работодателей «PharmaNET». В первых же строках публикации на их официальном портале сообщается о постигшем ее членов разочаровании: в апреле 2019 г. правительство полностью отказалось от идеи дистанционной доставки рецептурных препаратов лицам с ограниченными возможностями. Сделано это было под давлением со стороны владельцев небольших традиционных аптек, опасавшихся, что они не смогут предоставить пациенту услуги по доставке лекарств. Это же лобби «PharmaNET» винит и в появлении положений закона «аптека для фармацевта», вступивших в силу 25 июня 2017 г. Этот закон «перевернул польский аптечный рынок с ног на голову, — жалуется ассоциация. Из типичной европейской открытой системы (согласно отчету Польского управления по конкуренции и защите потребителей (Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów) за 2015 г.) она превратилась в одну из самых строгих закрытых систем, в которой действуют ограничения на владение, концентрацию собственности (включая «1% регулирование»), территориально-демографическое нормирование и запрет на рекламу аптек.

Аптека в обществе потребления

В Европе заметна и другая тенденция, отмечает «PharmaNET», — по снятию ограничительных запретов на владение аптеками. Чешская Республика, Нидерланды, Ирландия, Литва, Великобритания, Норвегия, Швеция и Швейцария являются примерами стран, в которых открытие аптек не блокируется по признаку права принадлежности, количественных, географических или демографических ограничений (табл. 1). По просьбе «PharmaNET» их коллеги по цеху, такие же «евроинтеграторы», — Норвежская аптечная ассоциация (Apotekforeningen), так прокомментировали ситуацию в своей стране: «Мы очень удивлены мнением о том, что дерегулирование 2001 г. привело к кризису на норвежском аптечном рынке, что правительство Норвегии стало заложником сети аптек, и что реформа должна послужить «предупреждением» для других стран, — написал Пер Лунд (Per Lund), председатель правления Apotekforeningen. — Я не знаю никого в Норвегии: ни в государственных органах, ни среди политиков, фармацевтов и потребителей, кто бы разделял такие взгляды». Оставим это заявление на совести руководителя ассоциации и обратимся к ситуации в более близких, восточно-европейских странах.

Подобно Норвегии в 2001 г., Чехия (едва свернув с пути социалистического развития, законом 160/1992 Sb.) отказалась от строгих правил при открытии новых аптек, разрешив право владения, в том числе и нефармацевтам, и не регулируя конкуренцию, что дало толчок развитию аптечных сетей. Последние, по признанию Любомира Худобы (Lubomír Chudoba), президента Чешской аптечной ассоциации (Českа lékárnická komora — ČLK), «диктуют ассортимент и цены на лекарства в стране. В основном это связано с большими финансовыми бонусами от производителя». Скидки и выгодные условия — для поставщиков, современные технологии маркетинга (программы лояльности, широкий спектр услуг, качество обслуживания) — для пациентов, плюс возможность размещать торговые точки в максимально удобных для посещения местах, а не по месту проживания аптекаря, — все эти преимущества, реализуемые аптечными сетями, являются аргументами в пользу свободного владения. Выразителем интересов соответствующей части профессио­нального сообщества c января 2019 г. стала Европейская федерация фармацевтических сетей (European Federation of Pharmacy Chains), действующими членами которой являются Чехия, Словакия и Венгрия; наблюдателями — Польша, Румыния, Сербия и Прибалтийские страны. Возглавил ассоциацию Зденек Блахута (Zdeněk Blahuta), бывший директор Государственного института по контролю за лекарственными средствами (State Institute for Drug Control — SUKL) Чехии. Поясняя актуальность поддерживаемого ими направления развития рынка, представители ассоциации отмечают, что у сетевых аптек лучше получается справляться с требованиями регулятора: по их данным, высшую оценку во время инспекций SUKL в 2017 г. получили 76% среди сетевых и 55% — независимых. Они отмечают также, что их фармацевты, в отличие от независимых, не обременены решением таких прозаических вопросов, как оплата коммунальных счетов или аренды, поэтому могут полностью сосредоточиться на решении проблем пациентов. Критикуют они и несовременность географических критериев, применяемых в других системах: как можно в крупных торговых центрах, через которые за день проходят тысячи человек, разрешать функционирование единственной аптеки?

Шведы открыли свой аптечный рынок 10 лет назад: в июле 2009 г. была нарушена монополия, действовавшая с 1971 г., и аптеки, принадлежащие государственной компании Apoteket AB, были приватизированы, причем большинство — целыми группами. В новой системе любое юридическое или физическое лицо (как фармацевт, так и нефармацевт), получившее разрешение от Шведского агентства лекарственных средств (Läkemedelsverket), может управлять аптекой. В пореформенный период количество аптек в Швеции увеличилось на 53%, открытых по воскресеньям — в 3,5 раза. В целом аптеки стали работать дольше, и в этом отношении доступность лекарств улучшилась. Но, как отмечают эксперты, при неизменном количестве врачебных назначений увеличение количества аптек приводит к снижению прибыльности каждой из них, а стремление исправить ситуацию за счет безрецептурного ассортимента вызывает общественное недовольство (табл. 2).

Ирландия для сторонников свободного владения аптекой (введено в 2002 г.) также является хорошим примером. Польская «PharmaNET» хвалит ее успехи в сфере инновационных аптечных услуг. Так, ирландская аптечная сеть McCabes наладила сотрудничество с Медицинской консультационной службой VideoDoc. Теперь врачи VideoDoc выписывают электронные рецепты после дистанционной консультации пациента, а лекарства доставляют из аптеки непосредственно пациенту, причем в Дублине — в тот же день.

Прочие страны «старой» Европы не спешат устранять регуляторные барьеры на пути экспансии международных оптово-розничных компаний. Разве что Италия отменила часть ограничений, а именно — правило «аптека для аптекаря (в августе 2017 г.), сняв лимит на владение одной аптекой — фармацевтом и 4 — компанией. Вместо него применили 20% ограничение для доли одного владельца в общем количестве аптек в регионе.

Человек дороже денег

Уже упоминавшийся Л. Худоба так обосновывает единоличное владение фармацевтов аптеками, действующее в большинстве западных стран уже много десятилетий: «Если фармацевт не является мажоритарным владельцем аптеки, у него нет шансов взять на себя личную ответственность за свободное и профессиональное выполнение профессионального долга исключительно в интересах пациентов. Вот почему некоторые страны Центральной и Восточной Европы снова начинают регулировать аптечный рынок». Фармацевт — свободная профессия с доминирующей этической составляющей, и не дельцам из сферы торговли диктовать им правила игры. Обеспечиваемый деятельностью сетей рост количества аптек в городских агломерациях не приводит к повышению доступности медицинской помощи, а скорее к ее размыванию (пресс-релиз ČLK от 14 января 2019 г.). При этом страдают неприбыльные, но важные с медико-фармацевтической точки зрения аспекты деятельности. Например, хоть крупнейшая в Чехии аптечная сеть и занимается экстемпоральным приготовлением, осуществляют это только в центральных аптеках, так что многим пациентам приходится ждать по несколько дней, чего не бывает в производственных аптеках, пояснил Л. Худоба. Доступность наиболее важных лекарств также парадоксальным образом снижается. Например, количество импортируемых в Чешскую Республику препаратов остается неизменным, а аптек становится больше. В результате пациент берет упаковку одного из назначенных лекарственных средств в одной аптеке, а за другим должен идти в следующую, в то время как раньше и все лекарства, и наиболее опытные востребованные специалисты были сконцентрированы в одном месте. Не каждый фармацевт может работать под началом «большого босса» в условиях современной бизнес-среды, и критическая нехватка фармацевтов, чью профессию лишают ареола «доброго доктора», в том числе — вследствие этого. Кроме того, решающую роль в доступности медицинской помощи играют сельские аптеки, которые в чешской системе здравоохранения почти исключительно управляются независимыми фармацевтами, подчеркнул Л. Худоба. Так, за последние 3 года исчезли 53 аптеки, бывшие единственными в своем населенном пункте, и теперь жителям нужно отправляться в соседние села за фармацевтической помощью (пресс-релиз ČLK от 26 сентября 2018 г.). По­этому члены ассоциации, возглавляемой Л. Худобой, ратуют за введение регулирования владения аптеками по примеру польских и уже добились субсидирования местных операторов по примеру Швеции. Словакия также заинтересована в восстановлении регулирования, отмечает ČLK.

В Венгрии правительство прибегло к решительным мерам, потребовав в 2011 г. (согласно изменениям к закону о медицинской помощи — Gyftv), чтобы фармацевты к 2013 г. владели 25% долей в собственности на аптеки, в которых работают, а к 1 января 2017 г. — 50%, предложив им правительственные кредиты; кроме того, фармацевтам не разрешили владеть долей более чем в 4 аптеках одновременно. Кроме того, согласно рабочему документу Европейской комиссии (№ 52013SC0367) поправки к закону Gyftv ограничивают присутствие иностранных инвесторов на рынке с принудительной распродажей их доли. Правительство Венгрии приветствует возвращение семейных аптек, ведь хотя в результате либерализации сектора было дополнительно создано 400 аптек, это не улучшило доступности лекарственных средств в сельской местности и других малонаселенных регионах. В 2014 г. Европейская комиссия начала расследование по поводу ограничения прав собственности на аптеку, однако в 2017 г. дело (№ 20134229) было закрыто. Рассматривая похожий немецкий прецедент (по делам №№ C-171/07, C-172/07), Европейский суд постановил, что ограничения свободы предпринимательской деятельности, применяемые без дискриминации по признаку гражданства, могут быть оправданы первостепенными причинами в общественных интересах при условии, что ограничения соответствуют выполнению поставленных задач и не выходят за рамки необходимого для достижения этой цели. При этом охрана общественного здоровья является одной из важнейших сфер общественного интереса.

В Эстонии в 2014–2015 гг. вступили в силу запрет вертикальной интеграции и ограничение прав собственности. До окончания переходного периода, продленного теперь до 1 апреля 2020 г., аптеки должны перейти в собственность фармацевтов (с долей более 50%), которые должны ими управлять.

Вышеперечисленные примеры стран Цент­ральной и Восточной Европы — важный сигнал для европейского фармацевтического сообщества. Получается, что если в странах с высоким уровнем дохода, таких как Норвегия и Швеция, государство еще в состоянии смягчать негативные последствия коммерциализации фармацевтического сектора (за счет участия в приобретении лекарств, действенной регуляторной политики, дотаций отстающим в экономическом отношении регионам и хозяйствующим субъектам), то в остальных оно настолько слабо, что не может обеспечить контроль над ситуацией, предоставляя коммерческим организациям слишком много свободы. Чем сложнее экономическая ситуация в стране, тем жестче рыночный диктат по оптимизации расходов (фармацевтов заменяют вспомогательным персоналом) и увеличению доходов (обеспечение «больших чеков»). В подобной ситуации особенно важна активная позиция отрасли (законодательное вертикальной интеграции и ограничение прав собственности регулирование профессии фармацевта и лицензионных условий аптечной деятельности), поскольку компенсировать слабость государства могут только отраслевые и местные инициативы.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!