Состояние клинических исследований в Украине оценили на конференции в Национальном институте рака

Заседание модерировал председатель подкомитета по вопросам здравоохранения Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здоровья нации, медицинской помощи и медицинского страхования, народный депутат Украины Валерий Зуб. Основными участниками заседания стали Ирина Садовьяк, первый заместитель министра здравоохранения Украины, Андрей Шипко, и.о. директора Национального института рака (НИР), Алексей Бонюк, директор Департамента уголовно-правовой политики и защиты инвестиций Офиса Генерального прокурора, Максим Перебийнис, народный депутат Украины, председатель подкомитета по вопросам здравоохранения Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здоровья нации, медицинской помощи и медицинского страхования, Михаил Лобас, заместитель директора по клиническим вопросам Государственного экспертного центра МЗ Украины, Ирина Магдик, исполнительный директор Подкомитета по клиническим исследованиям Европейской Бизнес Ассоциации, Игорь Бондаренко, заведующий кафедрой онкологии и медрадиологии Днепровского государственного медицинского университета, а также профильные специалисты НИР, лидеры медицинского сообщества, общественных и пациентских организаций.

О клинических исследованиях

Участие в клинических исследованиях (КИ) включено в большинство международных протоколов. Для пациентов это возможность пройти самое передовое лечение, которое существует в мире.

США лидируют по количеству КИ в области онкологии — там в настоящее время проводится более 7 тыс. исследований, в Европе — 4,5 тыс. Первенство среди стран Европы удерживают Франция и Германия, в Украине количество КИ относительно невелико, вместе с тем наши граждане имеют реальную возможность принимать в них участие. В любой стране мира участие в КИ престижно и для клиники, заказчики исследования проводят обязательный тщательный отбор лечебного учреждения для этой деятельности с учетом оснащенности и квалификации персонала.

В мировой онкологии ввиду высокой актуальности этой проблемы сейчас наблюдается бурный прогресс в создании новых, все более эффективных препаратов. Число КИ в онкологии увеличивается во всем мире. Но если в США и европейских странах около 10% онкобольных лечатся, участвуя в клинисследованиях, в Украине их число достигает 1%. Потенциал Украины в области КИ используется только на 10–15%.

На сегодня в мире проходит более 15 000 КИ, направленных на лечение злокачественных новообразований.

Чем более развита и богата страна, тем больше там проводится КИ. В Украине их в разы меньше, чем в других странах Европы или США. Например, в Украине — 381 исследование в области онкологии, а в соседней Польше — 1496. Количество клинисследований на 1 млн населения в странах Европы варьирует от 28 до 357, а в Украине их только 12.

Преимущественно в Украине исследуют лекарства с уже подтвержденным механизмом действия и эффективностью, для которых задачей исследований является уточнить дозировки, сравнить эффективность с другими препаратами, определить побочные эффекты.

Почти две трети всех клинисследований в Украине представляют исследования III фазы. В них участвует группа (сотни или тысячи) добровольцев с конкретным заболеванием, при котором должен применяться исследуемый препарат. Еще около трети — исследования II фазы, в которых участвуют небольшие группы добровольцев с соответствующим заболеванием. На этой фазе проверяют эффективность лечения, предотвращение заболевания и дозировки препарата.

При этом проблемными вопросами, по данным Европейской Бизнес Ассоциации являются: сроки утверждения исследования в Украине — до 6 мес (в ЕС — 1–2 мес), большая задержка при прохождении процедуры растаможки препаратов, отсутствие закона о взаимоотношениях исследователя и государственного лечебного учреждения, кадровый вопрос команды исследователей.

Также нередко отмечается отсутствие возможностей для современной диагностики и базовой терапии многих заболеваний в соответствии с международными протоколами лечения, высокая добавочная стоимость на различных этапах КИ, прежде всего из-за налога на добавленную стоимость (НДС), высокая стоимость регуляторного сопровождения, уголовная ответственность за нарушение процедуры КИ, давление со стороны правоохранительных органов на всю сферу КИ (основываясь на ст. 321-2 Уголовного кодекса), неурегулированность налоговых требований в КИ, включая налогообложения исследователей, искусственные препятствия к проведению исследований с участием детей, низкая осведомленность общества о КИ на всех уровнях — чиновников, врачей, пациентов и т.д.

Чтобы преодолеть барьеры для КИ в Украине, необходимо экстренно внести ряд з изменений в:

• Закон Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении»;
• Закон Украины «О лекарственных средствах»;
• Уголовный кодекс Украины;
• Налоговый кодекс Украины;
• Гражданский кодекс Украины;
• Закон Украины «О страховании».

Необходимо также разработать и принять Закон Украины «О клинических исследованиях».

Следует законодательно урегулировать:

• проведение различных видов исследований (коммерческих и некоммерческих, интервенционных и неинтервенционных, лекарственных средств и медицинских изделий и т.п.);
• доступ пациентов к незарегистрированным исследуемым лекарственным средствам после окончания КИ и за пределами КИ;

Увеличение в Украине количества активных КИ только в 2 раза означало бы:

• 360 онкологических КИ => ~15 тыс. онкобольных смогли бы получить бесплатную диагностику и лечение новейшими препаратами;
• 1030 всех КИ => ~40 тыс. пациентов;
• другие бенефиты, которые обсуждали выше, умноженные на количество КИ. Но все равно показатель будет в 7 раз ниже, чем во Франции!

О конференции

Народный депутат Валерий Зуб, открывая конференцию, отметил: «Наша задача внести в законодательную базу изменения, чтобы упростить проведение КИ, и чтобы врачи и пациенты были более защищены в рамках действующего правового поля. Планируется внести изменения во многие законодательные акты, в частности в закон о лекарственных средствах и в Криминальный кодекс».

Первый заместитель министра здравоохранения Ирина Садовьяк также в приветственном слове к участникам конференции говорила о коррекции и согласовании законодательных актов, необходимых для более эффективной работы медицинских учреждений, действующих по международным протоколам КИ. Спикер отметила, что существует большое количество законодательных нестыковок, требующих доработок, и Мин­здрав готов к плодотворной работе с Комитетом по вопросам здоровья нации, медицинской помощи и медицинского страхования.

Максим Перебийнис, народный депутат Украины, отметил: «Мы видим все вызовы перед современной медициной, которая должна быть инновационной и продвинутой. Поэтому вопросы по внедрению новых технологий и новых лекарств должны быть первоочередными, чтобы наша отечественная медицина была такой же современной, как и мировая. Мы это все понимаем, поэтому будем поддерживать этот тренд на законодательном уровне».

Андрей Шипко, и.о. директора НИР, отметил, что для коллектива института большая честь проводить выездную сессию подкомитета здравоохранения Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здоровья нации, медицинской помощи и медицинского страхования и проводить мероприятие с участием ведущих специалистов Украины в области КИ. «Сегодня мы приняли решение о создании единого центра клинических исследований, который будет координировать все проходящие в НИР исследования. Мы систематизировали все замечания наших коллег по  контрактным исследовательским организациям (Contract Research Organization —  CRO). Украина — неиспользованный потенциал в этой сфере, и понимаем, что единый центр клинических исследований возьмет на себя функции логистики медпрепаратов. И это наша амбициозная цель: НИР — нацио­нальный лидер КИ.

Но такая сверхзадача не будет эффективно реализована без вашей (присутствующих) активной поддержки. Я прошу содействия — народных депутатов на уровне законодательного обеспечения, спонсоров — давайте нам новые предложения, МЗ — материально техническая поддержка. Расширение КИ должно быть одним из наиболее важных приоритетов в борьбе с онкологическими заболеваниями.

В отсутствии страховой медицины роль государственных онкологических учреждений играет большую роль в проведении адекватного лечения. А КИ самых современных и дорогих лекарственных средств являются единственной возможностью для эффективного и качественного лечения, стоимость которого превышает десятки и сотни тысяч долларов.

Сейчас НИР проводит 75 КИ, которые находятся на разных этапах выполнения. Я считаю этот показатель крайне низким, особенно если сравнить с количеством госпитализаций за предыдущий период. 6000 первичных госпитализаций, повторных — 13 000 и всего — 19 125. Я понимаю, что не все они могут соответствовать критериям включения в КИ. Однако, если включить хотя бы 10% пациентов от общего количества, мы в разы увеличим число рандомизированных пациентов и обеспечим их качественным, бесплатным и главное — инновационным лечением», — отметил спикер.

Из сравнительной характеристики КИ, которую представил спикер (таблица), видно, что при одинаковом коечном оснащении финансирование в Украине в 560 раз ниже, чем в США.

«15-летний опыт научной работы НИР в области инновационных клеточных технологий является гордостью института. Это противоопухолевые вакцины на основе дендритных клеток (ДК). Они включают 7 технологий ДК-вакцин и 5 технологий цитокин-индуцированных лимфоцитов-киллеров. За это в 2017 г. была получена Государственная премия Украины в области науки и техники», — завершил свое выступление А. Шипко.

Игорь Бондаренко отметил, что в последний год, омраченный пандемией COVID-19, в мире количество КИ уменьшилось на 38%, а в Украине эта тенденция еще более значительна. Поэтому необходимо немедленно что-либо предпринимать.

«КИ — это научно-исследовательская работа, которая подразумевает, что лечебно-профилактические учреждения должны иметь опыт в такой сфере и именно так они трактуются в настоящее время в налоговом кодексе. Ст. 86-4 Налогового кодекса прописывает их как услуги, и если они проводятся в Украине, то облагаются налогами по ставке в 20%.

Реально наш процесс КИ — это лечебно-профилактические консультативные медицинские услуги с последующим предоставлением информации зарубежному заказчику. Поэтому, если предоставляются медицинские услуги, то они являются предметом обложения НДС со ставкой в 0%.

Давайте подумаем с юристами над внесением правок в Приказ № 690. Если будет записано, что клинисследования — это не научно-исследовательская деятельность, а медицинская услуга, конечной целью которой является передача полученной информации зарубежному спонсору, то тогда НДС будет нулевым. Если исследования проводятся для украинского заказчика, то тогда НДС будет 20%.

В ЕС именно так и рассматриваются КИ. Вопрос: где мы и куда пытаемся идти? Если правка в Налоговый кодекс будет внесена, то тогда мы создадим условия для большего развития клинисследований в Украине. А пока нам в судах приходиться отстаивать очевидное», — отметил спикер.

Ирина Магдик продемонстрировала роль КИ в развитии здравоохранения в Украине и вклад Европейской Бизнес Ассоциации в эти процессы. При вовлечении врачей в процесс клинисследований их квалификация повышается. Международные фармкомпании и CRO знают, как улучшить ситуацию в Украине. За одно исследование создаются 4–5 рабочих мест. «Кроме того, многие фармкомпании готовы давать бесплатные препараты и после проведения исследования. И мы знаем, что эти новейшие препараты даются на поддержку онкобольных на протяжении многих лет. И, наконец, инвестиции в Украину. Стоимость крупных исследований может доходить до 1,5 млн дол.», — отметила И. Магдик.

По словам спикера, высокий уровень подготовки врачей и научных кадров Украины позволяет проводить такие исследования. В Украине существует кадровый клондайк для проведения КИ. Плюс большая численность населения. Сейчас в Украине проводится около 200 исследований. Украинский производитель расширяет продуктовый ряд современными генериками, однако исследования биоэквивалентности не распространены.

Также эксперт отметила, что потенциал для проведения клинисследований в Украине большой, однако он используется на 10–12%. А это очень мало, и от этого страдает и государство, и пациенты, которые могли бы получать современное качественное лечение.

Какие причины и барьеры? Клинисследования — это очень дорогое удовольствие в надежде получить доходы в ближайшие годы с желанием довести препарат до уровня блокбастера.

Спонсор выбирает страну, оценивая ситуацию по разным критериям, — экономическим, профессиональным, культурным, по численности выборки пациентов, быстроте экспертизы регуляторными органами. Пул пациентов в Украине действительно большой, однако не достигнут достаточный уровень современной диагностики в соответствии с международными протоколами лечения. То есть, когда спонсор решает прийти в Украину, ему в протокол приходится прописывать дополнительные диагностические процедуры вне клинической базы. Далее спикер остановилась на ряде основных аспектов.

Экономический критерий — в Украине отмечается высокая добавленная стоимость. Прежде всего это НДС на ввезенные лекарственные средства. Если спонсор предоставляет все бесплатно, то для него непонятно, почему нельзя снизить размер платежей.

В США экспертиза КИ проводится бесплатно. В большинстве других стран, в том числе в Евросоюзе, экспертиза либо бесплатна, либо ее стоимость значительно ниже, чем в Украине.

Скорость утверждения КИ. Интересно, что часто на утверждение подаются протоколы, уже утвержденные в других странах, включая государства со строгой регуляторной политикой, а в Украине как ни в чем не бывало запускается длинный процесс экспертизы и согласований. И нередко такое затягивание экспертизы приводит к тому, что отпадает необходимость в проведении исследований в Украине, поскольку в других странах уже набрали необходимое количество пациентов. Срок — это очень важно. Протоколы по III фазе КИ тем более требуют сокращенной процедуры — эффективность и безопасность уже доказаны.

Криминальная ответственность за нарушение процедуры исследования. Эта статья была ошибочно внесена в Криминальный кодекс и касалась борьбы с фальсификатом. «Мне кажется была неправильно переведена конвенция по борьбе с фальсифицированными препаратами, и такая статья появилась в нашем Криминальном кодексе. В процессе таких проверок нарушаются права интеллектуальной собственности, поскольку изымается вся документация. Потом спонсор не знает, что делать, где первичная документация, ее никто не собирается возвращать. Например, такие нарушения, когда секретарь перепутала страницы или не там поставили подпись и кто-то получил срок до 10 лет», — отметила спикер.

Законопроект про страхование КИ, как пациентов, так и исследователей, требует утверждения в нужной редакции.

Мало исследований проводится с участием пациентов детского возраста. Нельзя проводить исследование на детях, лишенных родительской опеки или при наличии неполной семьи с только одним из родителей. Мало того, что такие дети лишены родительской любви и заботы, государство лишило их права на жизнь, если есть тяжелое орфанное или онкологическое заболевание. Государство не может вылечить такого пациента, а привлечение к КИ запрещено. Такой запрет должен быть изъят из законодательных документов.

Евгений Левенко, региональный директор исследовательского центра ARENSIA, рассказал о своем опыте работы по около 80 исследований I–III фазы на протяжении 20 лет в таких терапевтических областях: иммуновоспалительные, сердечно-сосудистые, инфекционные, респираторные, онкологические заболевания; почечная и печеночная недостаточность заболевания нервной системы; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ.

Е. Левенко напомнил, что лекарственные средства, которые сегодня можно приобрести в аптеках, являются результатом КИ. За последние 50 лет медицина достигла огромного прогресса. Именно клинисследования обеспечивают появление инновационных препаратов и новейших методов лечения различных заболеваний. Благодаря разработке новых препаратов значительно повысился уровень жизни современного человека, а продолжительность жизни увеличилась вдвое.

КИ является обязательным этапом разработки нового лекарственного средства, отвечают очень строгим национальным и международным нормам. Их проводят в соответствии с рекомендациями ICH-GCP (Международной конференции по гармонизации — Надлежащей клинической практики) и Хельсинкской декларации, принятой Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации в июне 1964 г.

Докладчик поделился особенностями нормативных процессов в Румынии, Республике Молдова, Грузии и Украине. Так, в Румынии процесс утверждения регулирующими органами занимает 60 дней, документы параллельно рассматриваются Управлением здравоохранения и Центральным комитетом по этике, что соответствует Директиве ЕС о КИ. Румыния присоединилась к Европейскому Союзу (ЕС) в 2007 г. Набор документов, необходимых для подачи в Румынии, аналогичен таковому в других странах Европейского Союза. Все документы, за исключением синопсиса протокола и тех, которые касаются пациента (составлены на румынском языке), предоставляются на английском языке.

В Молдове процесс утверждения регулирующим органом занимает 30 дней, параллельно с этим его рассматривают Управление здравоохранения и Центральный комитет по этике. Молдова является страной, ассоциированной с ЕС. Пакет для подачи аналогичен таковому в странах ЕС (заявка на разрешение проведения КИ (Clinical Trial Application — CTA) не требуется, нужен образец карты индивидуального наблюдения (Clinical Research Fail — CRF)). Основные документы (такие как Брошюра исследователя (Investigator’s brochure — IB), протокол и т.д.) подаются на английском языке. Языки формы информированного согласия (Informed Consent Form — ICF) — румынский (который является официальным языком в Молдове) и русский.

В Грузии процесс утверждения регулирующими органами занимает 30 рабочих дней. Грузия — страна, ассоциированная с ЕС. Пакет для подачи аналогичен таковому в странах ЕС (форма CTA и досье исследуемого лекарственного препарата (Investigational Medicinal Product Dossier — IMPD) не требуются, нужен образец CRF, переведенный на грузинский язык). Рассмотрение местной этической комиссии занимает 14 дней, после чего следует рассмотрение в Управлении здравоохранения (агентство по лекарствам), которое занимает еще 20 рабочих дней. Протокол исследования и документы пациента подаются на грузинском языке, IB — на английском языке.

В Украине процесс утверждения регулирующими органами занимает 60 календарных дней. Подача документов исследования осуществляется параллельно как в регулирующий орган, ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины» (ГЭЦ), так и в локальный этичес­кий комитет (ЛЭК). Украина является ассоциированной страной с ЕС (для подачи требуется эквивалент формы CTA и IMPD). Экспертиза досье заявки, представленной в ГЭЦ в утвержденном формате, занимает 47 календарных дней. Заключение ГЭЦ утверждается Минздравом (до 10 календарных дней). Оценка досье заявки, представленной в ЛЭК, в утвержденном формате занимает 30 календарных дней. Синопсис протокола исследования и сопутствующие пациенту документы подаются на украинском языке, IB — на анг­лийском языке.

Регулирующие органы в этих странах запрашивают достоверные научные данные и тщательно разработанные протоколы КИ в Восточной Европе.

Однако докладчик также отметил целый ряд законодательных пробелов, свойственных именно Украине, которые тормозят развитие КИ в нашей стране.

Михаил Лобас, заместитель директора по клиническим вопросам ГЭЦ, представил доклад на тему «Создание общедоступного реестра клинических испытаний — информационного ресурса о клинических исследованиях на официальном веб-сайте Государственного экспертного центра МЗ Украины».

В соответствии с п. 3.7 раздела III Порядка проведения клинических исследований лекарственных средств и экспертизы материалов клинических исследований, утвержденного приказом Минздрава от 23.09.2009 г. № 690 каждое клинисследование лекарственного средства вносится в перечень КИ, публикуемый на официальном сайте центральных органов исполнительной власти.

Перечень КИ лекарственных средств в Украине (clinicaltrials.dec.gov.ua) был создан как тестовая версия электронного ресурса для улучшения доступа пациентов, исследователей, заявителей к информации обо всех КИ, решение о проведении которых утверждается МЗ Украины.

Информационное наполнение и ежедневное обновление Перечня КИ в Украине осуществляется согласно данным внутренней информационной системы ГЭЦ по результатам обработки материалов КИ лекарственных средств.

Формат ведения такого перечня и объем информации разработаны с учетом рекомендаций:

• Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы медицинских исследований с участием человека в качестве объекта исследования», 1964–2013 гг. с изменениями и дополнениями, принцип 35;
• Рекомендациями ВОЗ относительно минимального объема информации для реестров клинических исследований (www.who.int/ictrp/network/trds/en/);
• Регламентом проведения клинических исследований (ЕС) № 536/2014 Европейского парламента и Совета от 16 апреля 2014 г. Рекомендации — О Реестре клинических испытаний ЕС (www.clinicaltrialsregister.eu/about.html);
• Международной платформы для регистрации клинических исследований (International Clinical Trials Registry Platform — ICTRP), разработанной ВОЗ.

С целью обеспечения открытости и прозрачности работы в 2019 г. ГЭЦ был расширен доступ к системе «Визуализация» для заявителей КИ лекарственных средств.

Эта система дает возможность заявителям/представителям заявителей в online-режиме отслеживать процесс прохождения этапов экспертизы поданных ими заявлений о проведении КИ лекарственного средства/заявлений о существенной поправке и материалов к ней.

ГЭЦ разработал онлайн-форму заявления о проведении КИ лекарственного средства/согласования комиссии по вопросам этики при лечебно-профилактическом учреждении о проведении КИ лекарственного средства, которая соответствует форме согласно приложению 4 к Порядку проведения клинических исследований лекарственных средств и экспертизы материалов клинических исследований, утвержденному приказом МЗ Украины от 23.09.2019 г. № 690.

На сегодня с целью выявления технических ошибок и апробации возможности заполнения заявлений в удаленном режиме ГЭЦ в тестовом режиме введена подача заявления на проведение КИ в электронном виде, а именно: при обращении заявителя с заявлением на проведение КИ в Центр предоставления административных услуг Минздрава «Единое окно» в соответствии с пп. 7.1. Заявитель имеет возможность заполнить заявление онлайн. В разработке сейчас находится онлайн-заявление о существенной поправке/согласовании комиссией по вопросам этики при лечебно-профилактическом учреждении.

Введение в рабочий режим онлайн-форм заявления на проведение КИ и заявления о внесении существенных поправок с целью надлежащего функционирования состоится после утверждения соответствующих изменений к Порядку. ГЭЦ в 2019 г. разработан и представлен в Мин­здрав проект соответствующих изменений и дополнений в Порядок, которым, в частности, предусмотрена возможность подачи материалов КИ в электронной форме.

Для разработки, внедрения и технической поддержки соответствующих электронных форм в систему «Визуализация» ГЭЦ вносит необходимые изменения с утвержденным финансовым планом.

ГЭЦ тщательно контролирует сроки проведения экспертизы. Согласно нормативным документам как Европы, так и Украины (приказ МЗ от 23.09.2009 г. № 690 «Об утверждении Порядка проведения клинических исследований лекарственных средств и экспертизы материалов клинических исследований и Типового положения о комиссиях по вопросам этики»), срок проведения экспертизы не должен превышать 60 дней.

Участники конференции приняли решение собрать активных участников и экспертов в формате рабочей группы для проведения через неделю совещания с целью утверждения плана законодательных инициатив по интенсификации в Украине КИ путем устранения озвученных преград, прежде всего внесения поправок и изменений в Налоговый и Криминальный кодексы, а также закон «О лекарственных средствах».

P.S. Читайте дополнительно о политике в онкологии: www.umj.com.ua/article/187422/andrij-shipko-z-politiki-v-onkologiyu, а также о борьбе с COVID-19: www.apteka.ua/article/555042, www.apteka.ua/article/548736.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!