Євген Прилипко, керівник проєкту Національної платформи «Форум трансформації системи охорони здоров’я», зауважив, що метою форуму є забезпечення періодичного моніторингу ефективності та якості трансформації системи охорони здоров’я, а також налагодження та підтримка діалогу і порозуміння між усіма ланками надання медичної допомоги, підвищення управлінського потенціалу.
ІМУНІЗАЦІЯ ПРОТИ COVID-19
Олександр Заїка, завідувач відділу імунізації Центру громадського здоров’я МОЗ України, поінформував, що на сьогодні для максимального забезпечення населення України достатньою кількістю вакцин розглядається декілька механізмів. Зокрема, це глобальна ініціатива COVAX, що налічує 92 країни-учасниці, серед яких і Україна.
У рамках COVAX вакцини постачатимуться безкоштовно через UNICEF від Глобального альянсу з вакцин та імунізації (Global Alliance for Vaccines and Immunization — GAVI). Також Україна планує закупити додаткові дози вакцин за кошти державного бюджету на суму 2,6 млрд грн.
За програмою COVAX Україна отримає вакцини для імунізації 20% населення. Вони постачатимуться поступово, і вже зараз очікується підтвердження стосовно першого траншу в розмірі 210 тис. доз (прим. ред.: за словами міністра охорони здоров’я України М. Степанова, перша партія вакцин налічуватиме 117 тис. доз і її поставка очікується до 15 лютого).
Наразі з-понад 250 вакцин, 13 вакцин-кандидатів проходять третій етап клінічних досліджень, із них лише 1 кандидат отримав схвалення для екстреного використання від Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). Тому, на думку доповідача, Україна на першій хвилі поставки отримає вакцину від Pfizer/BioNTech. Однак ця вакцина потребує суворого дотримання холодового режиму зберігання при температурі –70 °С.
Інші вакцини-кандидати мають більш лояльний температурний режим для української логістичної системи. При цьому майже всі вакцини потребують двократного введення з певним інтервалом 2–4 тиж.
У результаті перемовин з програмою COVAX було досягнуто домовленості на отримання 210 тис. доз вакцин від Pfizer/BioNTech вже в І кв. 2021 р. У цей же час у COVAX підтвердили готовність в наступних траншах постачати вже вакцини з іншими температурними умовами зберігання, зокрема вакцини компанії «AstraZeneca», які можуть бути доступними для українців вже в ІІ–ІІІ кв. 2021 р.
Вакцини доставлятимуться в аеропорт, з якого вони транспортуватимуться на склади ДП «Укрвакцина», звідти розподілятимуться в регіональні склади, і вже потім — у пункти проведення вакцинації.
Для безперешкодного та злагодженого проведення процесу вакцинації прийнято наказ МОЗ України від 24.12.2020 р. № 3018, яким затверджено Дорожню карту з впровадження вакцини від гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2, і проведення масової вакцинації у відповідь на пандемію COVID-19 в Україні у 2021–2022 рр. Прийняття цього документа було однією з основних вимог COVAX для участі в цій програмі. Залежно від оновленості інформації про вакцини, їх логістику, механізми використання вакцин ця дорожня карта буде змінюватися.
За словами доповідача, для актуалізації дорожньої карти 15 січня 2021 р. МОЗ затвердило її нову редакцію. Відповідний наказ Міністерства найближчим часом буде оприлюднено на сайті відомства.
Затвердження нової редакції відбулося через те, що Україна потребувала швидкого відпрацювання операційного плану впровадження першої хвилі вакцини у рамках програми COVAX, і саме це лягло в основу змін дорожньої карти.
Координуватиме вакцинальну кампанію оперативний штаб МОЗ з вакцинокерованих інфекцій, до складу якого увійшли національні і міжнародні експерти, який вже працює на щотижневій основі.
О. Заїка звернув увагу, що в дорожній карті до груп ризику, які підлягатимуть першочерговій вакцинації, віднесено:
- медичних працівників (лікарі, середній та молодший медичний персонал, адміністративний та інший персонал системи МОЗ, інших відомств і міністерств), включаючи осіб, які беруть безпосередню участь у заходах з протидії пандемії COVID-19;
- військовослужбовців, які беруть участь в Операції об’єднаних сил;
- працівників соціальної сфери, включаючи соціальних працівників;
- осіб, які проживають у закладах (установах) з надання довгострокового догляду та підтримки, та працівників таких закладів (установ);
- осіб похилого віку (60 років і старше), у тому числі із супутніми захворюваннями, які знаходяться у групі ризику щодо розвитку ускладнень та настання смерті у зв’язку із захворюванням на COVID-19;
- працівників критично важливих структур державної безпеки, включаючи Державну службу України з надзвичайних ситуацій, Національну поліцію України, Національну гвардію України, Службу безпеки України, військовослужбовців Збройних сил України, Міністерство внутрішніх справ України;
- учителів та інших працівників сфери освіти;
- дорослих (віком 18–59 років) із супутніми захворюваннями, які знаходяться у групі ризику щодо розвитку ускладнень та настання смерті у зв’язку із захворюванням на COVID-19;
- осіб, які перебувають у місцях обмеження волі та/або слідчих ізоляторах, та працівників місць обмеження волі та/або слідчих ізоляторів;
- інших осіб, які не увійшли до попередніх категорій.
Дорожня карта виділяє 4 основних етапи розгортання вакцинальної кампанії та 1 додатковий (в разі успішної реалізації перших 4 етапів), який полягає у вакцинації 13 млн осіб, які не увійшли до попередніх категорій з груп ризику.
При цьому залежно від кількості вакцин, які одночасно надходитимуть в Україну, та від потенціалу і спроможності лікувальної мережі можливе об’єднання цих етапів для проведення одночасної вакцинації на кількох із них.
Андрій Віленський, т.в.о. голови Національної служби здоров’я України (НСЗУ), повідомив, що НСЗУ розроблено та надіслано в МОЗ на затвердження новий пакет медичних послуг з вакцинації проти COVID-19 у рамках Програми медичних гарантій. Пакет послуг містить перелік вимог до закладів, які наближено до можливостей України проводити цю вакцинальну кампанію, для забезпечення безпечного проведення імунізації населення.
ПРОГРАМА «ДОСТУПНІ ЛІКИ»
А. Віленський поінформував, що для реалізації урядової програми «Доступні ліки» в 2020 р. НСЗУ укладено договори на реімбурсацію лікарських засобів з-понад 1200 суб’єктами господарювання, які здійснюють діяльність з роздрібної торгівлі лікарськими засобами, що становить майже 9000 аптечних закладів у всій країні.
20% з них розташовані в селах та селищах міського типу. Всього минулого року програмою «Доступні ліки» скористалися понад 2,5 млн пацієнтів.
ПРОГРАМА МЕДИЧНИХ ГАРАНТІЙ
Стосовно Програми медичних гарантій на 2021 р., то згідно із розробленим НСЗУ проєктом вона складатиметься із 35 пакетів медичних послуг, і пріоритетними напрямами лікування залишаються такі самі, як і в 2020 р.
Програму «Доступні ліки» планується розширити за рахунок реімбурсації інсулінів, яку НСЗУ почне адмініструвати з другої половини 2021 р. Наразі проєкт постанови КМУ про затвердження Програми медичних гарантій на 2021 р. проходить стадію обговорення з МОЗ, і доповідач висловив сподівання, що найближчим часом він буде поданий Уряду на затвердження, щоб НСЗУ та заклади охорони здоров’я мали достатньо часу для вчасного контрактування.
У проєкті Програми медичних гарантій на 2021 р. на первинну медичну допомогу закладено збільшення фінансування в розмірі 5% за виконання умов договору щодо вакцинації населення. Тобто ці кошти заклади отримуватимуть у разі досягнення певних показників вакцинації.
Світлана Шаталова, заступник міністра охорони здоров’я, звернула увагу, що до 1 квітня 2021 р. Програма медичних гарантій реалізовуватиметься в тому ж самому обсязі, що й у 2020 р. Після цієї дати має запрацювати Програма медичних гарантій у новій редакції з новими пакетами медичних послуг.
З 1 квітня в тарифи за 6 напрямами лікування в Програмі медичних гарантій входитимуть медикаментозне забезпечення, зокрема, це стосується лікарських засобів, які застосовуються при кровотечах, дихальних розладах новонароджених і т.д. Тому препарати, які включено в тариф надання медичної допомоги, не будуть закуповуватися за централізованою процедурою в 2021 р.
Окрім цього, планується здійснювати розподіл лікарських засобів, які закуповуються за централізованою процедурою, не лише на комунальні некомерційні підприємства, а й на інші заклади охорони здоров’я, в тому числі приватні, з якими НСЗУ укладено договір про надання медичної допомоги населенню. Тим самим вирівнюється вартість державної компенсації за надання медичної допомоги закладами всіх форм власності.
МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ
Ірина Сисоєнко, радник міністра охорони здоров’я України, народний депутат Верховної Ради України VIII скликання, нагадала, що на сьогодні згідно із законодавством в Україні існує добровільне медичне страхування. Однак його розвиток залишається на досить низькому рівні, і необхідно сфокусуватися на цьому, створивши відповідні інструменти, які в подальшому дозволять побудувати ефективну модель обов’язкового медичного страхування.
І. Сисоєнко звернула увагу, що в Законі України від 19.10.2017 р. № 2168 «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» чітко визначено обсяги медичної допомоги, які оплачуються за рахунок держави і складаються з паліативної, первинної, екстреної, вторинної, третинної допомоги, медичної реабілітації, надання медичної допомоги дітям віком до 16 років, оплати пологів і т.ін. Таким чином, закон не обмежує державу в оплаті медичних послуг, на які є в бюджеті кошти. Тому щороку НСЗУ визначає Програму медичних гарантій відповідно до можливостей державного бюджету. Хоча законом № 2168 чітко передбачено, що на реалізацію цієї програми з бюджету має виділятися фінансування на рівні не меншому ніж 5% ВВП.
Через невиконання цього положення закону № 2168 в системі охорони здоров’я постійно існує дефіцит коштів, який слід покривати за рахунок залучення додаткових фінансових механізмів. Зокрема, таким механізмом є добровільне медичне страхування, коли до процесу фінансування надання медичних послуг залучаються роботодавці, які оплачують своїм працівникам медичні послуги, які не компенсуються з боку держави.
Для залучення роботодавців до добровільного медичного страхування держава має напрацювати механізми стимулювання роботодавців купувати відповідні страхові поліси для працівників. Зокрема, шляхом надання податкових пільг, можливості роботодавцям відносити витрати на закупівлю страхових полісів до витрат підприємства, скасування оподаткування податком на доходи фізичних осіб страхових полісів.
Також слід затвердити правила для роботи страхових компаній і медичних закладів, щоб останні були зацікавлені укладати договірні відносини зі страховими компаніями. Для цього необхідно внести зміни в підзаконні акти, наприклад, щоб договірні відносини зі страховими компаніями стали однією з умов при одержанні акредитації закладом охорони здоров’я. Таким чином, вони офіційно отримуватимуть кошти не лише від НСЗУ, але й від страхових компаній, що дозволить підвищувати заробітну плату медичним працівникам і забезпечити ефективне ведення господарської діяльності.
Окрім цього, слід прийняти типові форми договорів, що укладаються між закладами охорони здоров’я та страховими компаніями, для уникнення зловживань з боку сторін договору.
За словами І. Сисоєнко, МОЗ найближчим часом прийме нову редакцію переліку платних послуг, які можуть надаватися закладами охорони здоров’я, що розмежує послуги, які оплачує держава, та ті, які можуть оплачуватися за рахунок страхових компаній.
Тетяна Бутківська, голова комітету «Ліги страхових організацій України» з питань медичного страхування, додала, що впродовж 20 років існування в Україні добровільного медичного страхування, його частка становить лише 1% від загальних витрат на охорону здоров’я.
Станом на 2019 р. близько 2 млн фізичних осіб і близько 181 тис. юридичних осіб уклало договори добровільного медичного страхування з українськими страховими компаніями. Тобто суспільно-економічна потреба громадян і роботодавців у такому виді страхування існує. Проте український ринок добровільного медичного страхування на сьогодні намагається розвиватися більшою мірою в супротив і поза межами загальної системи охорони здоров’я та фінансування як її структурного компоненту.
З урахуванням того, що більше половини населення України становлять особи віком старше 60 років, витрати на охорону здоров’я зростатимуть, але через відсутність належного державного фінансування галузі охорони здоров’я в Україні виникає новий вид бідності — медична бідність. Тому необхідно залучати нові джерела фінансування і запроваджувати медичне страхування. Для того щоб добровільне медичне страхування стало частиною фінансування охорони здоров’я, потрібно:
- затвердити Стратегію розвитку охорони здоров’я;
- розробити механізми введення цієї Стратегії в дію;
- створити виконавчий орган для реалізації всіх процесів Стратегії і т.ін.
Введення в Україні медичного страхування, навіть якщо це добровільне медичне страхування, створить можливості доступу громадян до отримання медичних послуг, збільшить розміри фінансування галузі та базу оподаткування, що призведе до збільшення надходжень у державний бюджет, створить механізми контролю за ефективністю використання коштів та якістю медичних послуг. На думку доповідача, тільки за таких умов догляд за здоров’ям стане для українських громадян розумною та доступною інвестицією, а не значним фінансовим тягарем.
РОЗВИТОК eHEALTH
Олександр Ємець, в.о. генерального директора ДП «Електронне здоров’я», повідомив, що в 2021 р., зокрема, планується створити електронну систему управління запасами лікарських засобів та медичних виробів «eStock», модернізувати Державний реєстр лікарських засобів України, запровадити електронний рецепт на всі препарати рецептурної групи, в тому числі для наркотичних, психотропних препаратів. Окрім цього, планується запровадити в електронному форматі програму реімбурсації препаратів інсуліну та засобів, які застосовуються у психіатрії.
БЮДЖЕТ НА 2021 Р.
С. Шаталова нагадала, що під час розробки проєкту бюджету України на 2021 р. МОЗ у своєму бюджетному запиті просило виділити значно більше коштів на систему охорони здоров’я порівняно з тими, які затвердив Парламент. Так, Міністерство просило виділити 296,6 млрд грн, з яких 225 млрд грн — на реалізацію Програми медичних гарантій, що становить 5% ВВП, як це передбачено законом № 2168. Однак у прийнятому бюджеті на 2021 р. загальні видатки становлять 159,2 млрд грн, з них на Програму медичних гарантій виділено лише 123,4 млрд грн.
Також у 2021 р. МОЗ передбачено субвенцію місцевим бюджетам для окремих закладів охорони здоров’я, які не увійшли в Програму медичних гарантій. Це стосується установ з проведення судово-психіатричної експертизи, центрів громадського здоров’я тощо.
С. Шаталова звернула увагу, що в бюджеті на 2021 р. не закладено кошти на доплату медичним працівникам, як це було в 2020 р. Водночас передбачено створення спеціального фонду, який наповнюватиметься за рахунок доходів компаній групи НАК «Нафтогаз», і якраз коштами цього фонду планується здійснювати доплати медичним працівникам.
Таким чином, у 2021 р. доплата залежить від наповненості та доходів НАК «Нафтогаз». Проте доповідач запевнила, що МОЗ вишукуватиме будь-які варіанти фінансування підвищення заробітних плат.
Альона Горошко, директор Департаменту замовлення медичних послуг та лікарських засобів НСЗУ, повідомила, що в Програмі медичних гарантій на 2021 р. забезпечення препаратами інсуліну включатиметься в тариф відповідного пакету медичних послуг. Тому цього року не проводитимуться централізовані закупівлі цих препаратів. Однак заклади отримуватимуть інсуліни, які були закуплені в попередні роки і доставка яких намічена на поточний рік.
Стосовно лікування інфарктів, то передбачено два тарифи: із проведенням стентування і без стентування. Цей пакет теж включатиме лікарські засоби, окрім самих стентів, закупівля яких продовжуватиме здійснюватися централізовано.
ЕКСТРЕНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА
Ірина Садов’як, перший заступник міністра охорони здоров’я, додала, що в 2020 р. МОЗ закуплено 416 автомобілів екстреної медичної допомоги, поставка в регіони яких завершиться до 1 березня 2021 р. Також у рамках фінансування за договорами з НСЗУ в 2020 р. центри екстреної медичної допомоги самостійно закупили ще 362 таких автомобілі.
У 2021 р. планується продовжити практику дооснащення центрів екстреної медичної допомоги автомобілями швидкої допомоги різного типу залежно від потреб цих центрів. Цього року планується додатково виділити кошти на навчання персоналу станцій екстреної медичної допомоги та створення їх симуляційних центрів, бо в 19 регіонах вони відсутні.
Щодо оплати наданих послуг доповідач зауважила, що у зв’язку із поширенням COVID-19 тариф на надання екстреної медичної допомоги було поділено на дві частини. Один стосувався звичайних викликів, за які НСЗУ в 2020 р. виплатила 5,9 млрд грн, а другий тариф — викликів хворих на COVID-19, за яким НСЗУ сплатила 7,1 млрд грн.
За цим пакетом у 2021 р. планується підвищення тарифу зі 163 до 235 грн. Також цього року для екстреної медичної допомоги планується введення стимулюючих коефіцієнтів щодо правильної маршрутизації для пацієнта з гострим ішемічним інсультом.
У 2020 р. МОЗ для підвищення якості надання екстреної медичної допомоги розроблено нові нормативні акти, які регулюють госпітальні та до-госпітальні етапи надання такої допомоги. Так, затверджено нові примірні табелі матеріально-технічного оснащення відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги та структурних підрозділів системи екстреної медичної допомоги. Затверджено й нові нормативи прибуття бригад екстреної медичної допомоги, якими передбачено розподіл звернень залежно від стану пацієнта стосовно надання екстреної медичної допомоги:
1) критичні, які стосуються звернень щодо хворих/постраждалих при невідкладних станах, що безпосередньо загрожують життю, потребують виконання реанімаційних заходів,
2) екстрені, які стосуються звернень щодо хворих/постраждалих при невідкладних станах, що несуть загрозу життю та здоров’ю людини і можуть призвести до різкого погіршення стану в разі несвоєчасного надання екстреної медичної допомоги;
3) неекстрені, до яких належать звернення стосовно постраждалого/хворого, стан якого не є невідкладним та відстрочення надання медичної допомоги якому не призведе до погіршення стану здоров’я, проте хворий/постраждалий потребує оцінки стану здоров’я медичним працівником;
4) непрофільні, до яких належать звернення стосовно постраждалих/хворих, стан яких не є невідкладним та не потребує надання медичної допомоги в межах, передбачених кваліфікаційними вимогами працівників бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги, і не потребує проведення оцінки стану здоров’я на місці, і в разі потреби йому може бути надано дистанційну медичну консультацію щодо причини звернення.
Такий розподіл дозволив пріоритезувати виклики і реагувати без виїзду бригади на неекстрені та непрофільні звернення, що знизить навантаження на систему екстреної медицини.
НЕФОРМАЛЬНІ ПЛАТЕЖІ НА ВТОРИННІЙ ЛАНЦІ МЕДИЦИНИ
Агентство США з міжнародного розвитку (United States Agency for International Development — USAID) провело дослідження про неофіційні платежі на рівні надання стаціонарної медичної допомоги в розрізі 4 пріоритетних послуг Програми медичних гарантій, серед яких медична допомога при пологах, інфаркті міокарда, інсульті та неонатальна допомога. Про результати цього дослідження розповів Максим Дуда, старший радник з питань фінансування системи охорони здоров’я проєкту USAID, який повідомив, що дослідження проводилося за період з 1 липня 2019 р. по 31 березня 2020 р., тобто до початку старту ІІ етапу реформи фінансування на вторинному та третинному рівні. Метою дослідження було визначення рівня неформальних платежів до запровадження Програми медичних гарантій. Воно складалося з трьох компонентів:
1) визначення обсягу, типу та поширеності неформальних платежів, здійснених пацієнтами. Опитано 2048 пацієнтів;
2) визначення обсягу, типу та поширеності неформальних платежів, отриманих закладами охорони здоров’я. Опитано 250 діючих медичних працівників, які працюють у закладах охорони здоров’я, та 5 фокус-груп медичних працівників, які залишили дану професію або перейшли працювати з комунальних закладів у приватні;
3) аналіз зв’язку між результатами компонентів 1–2 та фінансовими і програмними даними закладів охорони здоров’я (51).
Згідно з результатами дослідження серед опитаних пацієнтів до неформальних платежів негативно ставляться 74% чоловіків та 64% жінок. Також більш негативне ставлення до цього явища у осіб віком старше 55 років (77%), і чим менший дохід, тим більш негативне ставлення до неформальних платежів.
Стосовно ставлення медичного персоналу закладів охорони здоров’я до таких платежів, то 51% повідомили про негативне ставлення до нього у грошовій формі і 50% негативно ставляться до будь-яких інших форм таких неформальних платежів. За словами працівників закладів охорони здоров’я, в 94% випадків пацієнти самостійно пропонують неформальні платежі.
Дослідження показало, що кожен другий опитаний пацієнт здійснив неформальні платежі під час останніх 5 відвідувань закладу спеціалізованої медичної допомоги. У більшості випадків основними джерелами неформальних платежів ставали власні заощадження, але часто пацієнти зверталися до родичів, а іноді і до взяття кредитів.
Зокрема, 79% опитаних пацієнтів здійснювали неформальні платежі під час надання медичної допомоги у зв’язку з пологами. Середня сума цих платежів, за словами пацієнтів, становила 6283 грн. У випадку інсульту неформальні платежі здійснювали 72% опитаних пацієнтів, середня сума цих платежів становила 11 176 грн. При цьому 81% тих, хто сплачував ці платежі, — пацієнти зі щомісячним доходом 3–6 тис. грн на одного члена домогосподарства.
Таким чином, пацієнти з уразливих груп населення (за соціальним статусом та за станом здоров’я) сплачували вищі неформальні платежі і були змушені робити це частіше. При цьому такі платежі були значно вищими в разі перенаправлення пацієнтів з одного до іншого закладу спеціалізованої медичної допомоги порівняно з тими, кому відразу надавалася допомога в одному закладі.
М. Дуда повідомив, що оскільки дослідження проводилося до запровадження Програми медичних гарантій на вторинній та третинній ланці медицини, то USAID планує провести повторне дослідження через 2 роки і проаналізувати, як змінилася ситуація після її впровадження.
Інна Іваненко, виконавчий директор БФ «Пацієнти України», голова Ради громадського контролю при НСЗУ, додала, що, на її думку, із впровадженням Програми медичних гарантій на цих ланках медицини особливо нічого не змінилося. Про це свідчить інформація, яку надають представники БФ «Пацієнти України» в регіонах, які повідомляють, що пацієнти й надалі продовжують сплачувати такі неформальні платежі.
На її переконання, ситуація залишилася без змін через те, що оплату за Програмою медичних гарантій заклади охорони здоров’я отримують за глобальною ставкою, а не за пролікований випадок, що стимулювало б заклади вести між собою конкурентну боротьбу за пацієнта. Адже чим більше пацієнтів зверталися б до закладу, тим більше фінансування воно отримувало б. Для вирішення цієї ситуації НСЗУ планує введення механізму оплати саме за пролікований випадок, починаючи з 1 квітня 2021 р.
Окрім цього, на думку доповідача, потрібно проводити інформаційну кампанію серед пацієнтів, роз’яснювати їм, за які послуги держава сплачує кошти. У майбутньому теж було б варто запровадити рейтингування пацієнтами закладів, щоб останні прагнули бути на високих позиціях у такому рейтингу, аби якомога більше пацієнтів до них зверталося.
І. Іваненко зауважила, що пацієнти теж готові здійснювати неформальні платежі для отримання можливості обрати конкретного лікаря, наприклад під час пологів. Тому, на її думку, можливо, варто було б МОЗ врегулювати це питання, дозволивши закладам охорони здоров’я затверджувати перелік їх платних послуг, які не входять у Програму медичних гарантій, що дозволило б пацієнтам прозоро сплачувати кошти за певні додаткові блага, які вони хочуть отримувати.
Коментарі